2026年度专项整治医保基金安全排查整治实施方案

2026年度专项整治医保基金安全排查整治实施方案一、总则1.1编制背景当前我国医疗保障体系不断完善，医保基金覆盖范围持续扩大，保障水平稳步提升，已经成为支撑全民医疗保障的核心制度基础。但随着医保支付范围的拓展和服务模式的创新，医保基金欺诈骗保行为呈现隐蔽化、多样化、新技术化的趋势，新型骗保手段不断出现，串换项目、虚假诊疗、套刷个人账户、虚构长护险服务等问题仍时有发生，严重威胁医保基金安全，损害参保群众的合法权益。为深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，按照国家医疗保障局关于持续开展医保基金专项整治的工作部署，落实常态化打击欺诈骗保的工作要求，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，结合本统筹区医保基金运行实际，制定本实施方案。1.2工作目标本次专项排查整治以“全覆盖排查、零容忍处置、长效化监管”为核心原则，实现以下工作目标：统筹区内所有纳入管理范围的医保服务主体排查覆盖率达到100%，群众举报、大数据筛查的问题线索核查率达到100%；查实的违规医保基金应退尽退，欺诈骗保违法行为得到依法惩处，形成有力震慑；定点医药机构守法合规意识明显提升，医保基金使用不规范问题得到有效整治，基金使用秩序持续向好；梳理医保基金监管存在的制度漏洞和短板，完善多部门联合监管、智能精准监管的长效机制，推动医保监管从专项整治向常态化治理转变，基金使用效率显著提升。1.3整治范围与依据1.3.1整治范围本次排查整治覆盖以下主体：本统筹区内所有签订医保服务协议的定点医疗机构，包括综合医院、专科医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、诊所、门诊部、养老机构内设医疗机构、妇幼保健机构等；本统筹区内所有签订医保服务协议的定点零售药店；各级医保经办机构；参与医保基金结算、提供医保相关服务的第三方机构，包括长期护理保险服务机构、互联网医保服务平台、体检机构、慢病管理服务机构等；享受医保待遇的参保人员。1.3.2整治依据本次排查整治严格依据以下法律法规和政策文件开展：《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第3号）《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（医保发〔2021〕27号）国家医保局《关于持续深入开展打击欺诈骗保专项整治工作的通知》本统筹区医保基金监管相关配套制度二、整治重点内容2.1定点医疗机构重点排查问题2.1.1虚假诊疗类违规问题重点排查：虚构医药服务、伪造变造医疗文书、票据、病历；虚构住院信息、挂床住院、冒名住院、诱导无指征住院；过度检查、过度治疗、过度用药，超出病情需要开展诊疗服务；串换诊疗项目、药品、医用耗材，将非医保支付范围的项目转换为医保支付范围项目。2.1.2基金结算类违规问题重点排查：重复收费、分解收费、超标准收费、虚记费用；将应当由个人自费的项目转换为医保基金支付；超医保限定范围用药、超适应症使用药品；与“医托”“黑中介”勾结，诱导参保人员住院骗保；伪造外伤病史骗取意外伤害医保报销。2.1.3内部管理类违规问题重点排查：未按规定核验参保人员医保凭证，允许冒名刷卡结算；将医疗机构科室、诊疗项目、场地外包出租给非定点机构或个人开展医保结算；违规使用医保基金支付保健品、生活用品等非医疗商品；不按规定存储医保结算数据，泄露参保人员个人信息；未按要求落实医保管理制度，日常管理混乱。2.2定点零售药店重点排查问题2.2.1套取基金类违规问题重点排查：为非定点机构或非医保商品提供医保刷卡结算；串换药品类别，将保健品、医疗器械、生活用品、化妆品等非药品串换成医保目录内药品结算；协助参保人员套取个人账户现金，违规刷医保卡兑现；诱导参保人员超量购药、囤积药品，套取个人账户资金。2.2.2经营管理类违规问题重点排查：未按规定核验购药人身份信息，允许冒名购药结算；医保药品进销存台账与医保结算记录不符，库存与结算数据差异过大；私自变更经营地址、经营范围，未按规定向医保部门备案；不按规定存放特殊管理药品，违规调剂药品。2.3医保经办机构重点排查问题2.3.1内部管控问题重点排查：违规放宽定点机构准入条件，违规审批定点资格；医保费用审核把关不严，对明显违规的结算费用予以拨付；内外勾结，为欺诈骗保行为提供便利；违规泄露参保人员信息和监管工作信息；利用职权谋取私利，干预违规问题处理。2.3.2流程规范问题重点排查：未按规定开展定点医药机构年度考核和日常稽核，考核工作流于形式；医保待遇核算错误，违规发放医保待遇；对定点机构上报的变更事项未及时审核处理，监管缺位；未按规定落实欺诈骗保举报处理流程，压件不办。2.4新型欺诈骗保重点问题结合医保制度改革后的新情况，重点排查以下新型违规问题：门诊共济领域：定点零售药店套刷统筹基金、套取个人账户资金，串换非药品商品；异地就医领域：虚构异地就医需求、违规代办异地就医备案、伪造异地医疗票据重复报销；长期护理保险领域：虚构护理服务、虚报护理时长、伪造服务记录、虚记护理费用套取长护险基金；互联网医保领域：线上虚假挂号、虚假问诊、虚构医药服务、违规结算医保基金，直播带货刷医保卡销售非药品商品。2.5参保人员及第三方机构重点问题重点排查：参保人员伪造医疗票据、冒用他人医保凭证、重复报销医疗费用、骗取医保待遇；第三方机构协助参保人员伪造材料、虚构服务、套取医保基金，参与骗保团伙作案。三、实施步骤本次专项整治分为四个阶段推进，时间跨度为2025年12月至2026年12月。3.1部署动员阶段（2025年12月—2026年1月）各地级统筹区下辖县（市、区）结合本地实际，制定本级专项排查整治实施方案，明确责任分工和工作要求；召开专项整治动员部署会议，对参与排查的工作人员开展政策法规和业务技能培训；通过官方网站、微信公众号、新闻媒体发布专项整治公告，公布举报渠道，宣传整治工作要求；引导定点医药机构做好自查准备工作。各县（市、区）需在2026年1月31日前将本级实施方案报上级医保部门备案。3.2自查自纠阶段（2026年2月—2026年4月）所有纳入排查范围的主体对照本方案明确的整治重点，逐项开展自查，建立问题台账，制定整改措施，明确整改时限；所有定点医药机构需签订《医保基金合规使用承诺书》，并在2026年4月30日前将自查报告、问题台账、整改方案报送属地医保部门。对自查自纠阶段主动上报问题、主动退回违规资金的主体，依法从轻、减轻或者免予行政处罚；对隐瞒问题、弄虚作假、拒不整改的，一经查实从重处理。3.3集中排查整治阶段（2026年5月—2026年10月）由医保部门牵头，组织多部门联合执法队伍开展现场排查，按照“抽查全覆盖、重点全检查”的要求，对所有定点医药机构按不低于30%的比例进行抽查，对群众举报投诉多、上年度检查发现问题多、信用等级低的机构实现100%检查。综合运用日常巡查、交叉检查、飞行检查、大数据筛查、第三方专业审计等方式，深挖问题线索；对核查确认的违规问题，严格依法依规分类处置；每季度公开曝光一批典型欺诈骗保案件，形成持续震慑。3.4总结提升阶段（2026年11月—2026年12月）各地汇总梳理专项整治工作开展情况，统计排查机构数量、发现问题数量、追回基金金额、行政处罚数量、移送司法案件数量等核心数据，分析本地区医保基金使用存在的突出问题和共性问题，梳理监管短板，提出完善制度机制的具体措施。各地需在2026年12月15日前将专项整治总结报告报上级医保部门。四、排查方式与工作机制4.1多部门联合工作机制建立由医保部门牵头，卫生健康、市场监管、公安、财政、审计、纪检监察等部门参与的专项整治工作专班，明确各部门职责分工，定期召开联席会议，共享问题线索，开展联合执法：医疗保障部门：牵头负责专项整治的统筹协调、线索受理、现场核查、行政处罚、整改督办等日常工作；卫生健康部门：负责整顿医疗机构执业行为，查处违法违规执业、过度诊疗、虚假诊疗等问题，督促医疗机构规范内部管理；市场监督管理部门：负责查处定点零售药店违法违规经营、串换非药品商品、价格违法等问题，核对药品进销存数据；公安机关：负责查处涉嫌欺诈骗保的犯罪案件，打击诈骗医保基金的犯罪团伙，依法查处暴力抗法行为；财政部门：负责专项整治工作经费保障，对医保基金使用管理情况进行监督；审计部门：负责按照职责对医保基金管理使用情况开展审计监督；纪检监察部门：负责查处医保领域监管人员违纪违法行为，追究相关人员责任。4.2大数据智能排查机制依托医保智能监控系统，建立欺诈骗保特征标签库，针对异常参保行为、异常机构行为、异常医师行为开展数据比对筛查，精准定位可疑线索：参保人异常筛查：重点筛查同一参保人在多家机构频繁购药、单次购药超量、购药品种与病情不符、异地就医短期频繁刷卡、重复报销医疗费用等场景；机构异常筛查：重点筛查住院人次异常增长、次均费用异常波动、非医保项目占比异常偏高、住院病人连续在院时间超长、药品进销存差异过大等场景；医师异常筛查：重点筛查同一医师开具大处方、开单量异常高于同级别同科室医师、频繁开具非适应症药品等场景。筛查发现的可疑线索统一流转至属地医保部门开展现场核查，提升排查效率和精准度。打通与卫生健康、市场监管部门的数据共享通道，对接电子病历、药品进销存数据，进一步提升线索准确率。4.3社会监督举报机制畅通监督举报渠道，通过官方网站、微信公众号、举报电话、邮箱等方式接受群众举报；严格落实《医疗保障基金使用监督举报奖励办法》，对举报属实的，按照规定给予奖励，并为举报人严格保密；鼓励定点医药机构内部人员举报机构违规骗保行为，对属实的按规定给予奖励，调动社会力量参与医保基金监督。4.4分类处置工作机制对排查发现的违规问题，按照性质和情节分类处置：轻微违规且主动整改的：给予约谈提醒、责令限期整改，免予行政处罚；一般违规的：责令退回违规骗取的医保基金，依照规定处以罚款，约谈机构主要负责人，纳入定点年度考核扣分；欺诈骗保情节严重的：解除医保服务协议，处以罚款，纳入失信联合惩戒名单，涉嫌犯罪的移送公安机关追究刑事责任；涉及医保经办机构内部人员违纪违法的：移送纪检监察机关处理。五、工作要求5.1加强组织领导各地要成立专项整治工作领导小组，由医保部门主要负责同志担任组长，作为第一责任人，层层压实责任，明确各岗位人员的职责分工，确保排查整治工作落到实处，不走过场，不流于形式；统筹安排工作进度，保障各项工作按计划推进。5.2严格依法依规开展工作所有排查执法人员必须严格按照《行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规开展工作，严格落实行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度，规范执法程序，保障当事人的合法权益；严禁滥用职权、徇私舞弊、泄露工作秘密，对违规违纪的工作人员依法依规追究责任。5.3强化宣传引导结合“安全规范用基金守好人民看病钱”主题宣传活动，充分利用电视、报纸、官方新媒体等渠道，持续宣传专项整治工作进展，解读医保基金监管政策，曝光典型欺诈骗保案例；组织开展进医院、进药店、进社区宣传活动，提高定点医药机构的守法合规意识，引导公众正确认识医保基金的公共属性，自觉抵制欺诈骗保行为，主动参与监督，营造全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。5.4完善长效监管机制对专项整治中发现的普遍性、系统性问题，要深入分析原因，从制度层面堵塞监管漏洞；完善定点医药机构准入退出机制、年度考核机制、信用分级分类监管机制，推动监管关口前移；升级智能监控系统，动态更新骗保特征标签，提升主动发现问题的能力；固化多部门联合执法、线索共享工作机制，实现打击欺诈骗保常态化，巩固专项整治成果。5.5强化督导考核上级医保部门每半年组织一次专项督导，对各地专项整治工作推进情况进行检查；对工作推进不力、排查覆盖率不达标、问题查处不到位、隐瞒问题不报的地区，进行通报批评，约谈相关负责人，责令限期整改；对工作成效突出的单位和个人，按照规定给予表彰。六、保障措施6.1人员保障各地要抽调熟悉医保政策、法律法规、现场检查业务的骨干人员组成专项排查工作组，开展专项业务培训，提升排查人员的政策水平和执法能力；对人员不足的地区，可以通过政府购买服务的方式，引入第三方专业机构协助开展数据筛查、现场检查、审计核查等工作，提升排查的专业性。6.2经费保障各地要将专项整治工作经费纳入同级财政预算，保障举报奖励、检查设备购置、宣传培训、第三方服务、案件办理等费用支出，确保专项整治工作顺利开展。6.3技术保障升级完善医保智能监控系统，打通跨部门数据共享通道，提升数据筛查和线索分析能力；配备移动执法检查设备，实现现场检查全程留痕、数据实时上传，提升检查工作的规范性和透明度；建立问题线索管理系统，实现线索受理、流转、核查、处置全流程闭环管理，提升工作效率。七、附件附件1定点医疗机构医保基金安全问题自查表序号自查项目问题描述（有问题填具体情况，无问题填“无”）整改措施整改完成时限1是否存在虚构医药服务、伪造医疗文书票据问题2是否存在挂床住院、虚假住院、诱导无指征住院问题3是否存在过度检查、过度治疗、过度用药问题4是否存在串换诊疗项目、药品、医用耗材问题5是否存在重复收费、分解收费、超标准收费、虚记费用问题6是否存在将非医保支付范围项目纳入医保基金结算问题7是否存在与“医托”等第三方勾结骗保问题8是否存在将科室或房屋外包