广西中医大中医内科学课件33鼓胀

鼓胀第一临床医学院中医内科教研室年月日教学目的与要求1．了解鼓胀的定义、西医相关疾病、别名及研究进展。2．熟悉鼓胀的病因病机、转归及调摄护理。3．掌握鼓胀的证候特征，诊断与鉴别诊断，八个证型的证治方药。一、概述（一）定义鼓胀系因肝脾受伤，疏泄运化失常，气血交阻致水内停，以腹胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主要临床表现的病证。在古医籍中又称单腹胀、臌、蜘蛛蛊等。一、概述（二）源流历代医家对本病的防治十分重视，把它列为“风、痨、鼓、膈”四大顽证之一。本病最早见于《灵枢·水胀》、《素问·腹中论》，对其病名、症状、治疗法则等有了概括的认识。一、概述（二）源流

《灵枢．水胀》“鼓胀何如？歧伯曰：腹胀、身皆大、大与肤胀等也、色苍黄、腹筋起、此其候也。”《素问·腹中论》：“黄帝问曰：有病心腹满、旦食则不能暮食、此为何病、歧伯对曰：名为鼓胀。……治之以鸡矢醴、一剂知、二剂已。帝曰：其时有复发者、何也？歧伯曰：此饮食不节、故时有病也。虽然其病且已、时故当病、气聚于腹也”。

一、概述（二）源流汉代《金匮要略》论述颇详。

《金匾要略·水气病脉证并治八》“石水、其脉自沉、外证腹满不喘”；“肝水者、其腹大、不能自转侧、胁下腹痛、时时津液微生、小便续通”；“脾水者、其腹大、四肢苦重、津液不至但苦少气、小便难”；“肾水者、其腹大、脐肿腰痛、不能溺、阴下湿如牛鼻上汗、其足逆冷、面反瘦”。一、概述（二）源流晋代葛洪首次提出放腹水的治法。隋代巢元方的《诸病源候论》明确提出鼓胀的病因与寄生虫有关。

《诸病源候论．水肿病》：“此由水毒气结聚于内，令腹渐大，动摇有声，常欲饮水，皮肤粗黑，如似肿状，名水蛊也。”一、概述（二）源流金元时期对本病的认识有了很大发挥，进一步阐明“诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热”的观点，治法上有主攻、主补的不同论争，深化了鼓胀的研究。至明清，确立鼓胀的病机为气血水互结的本虚标实的病理观，治法上更加灵活多样，积累了宝贵的经验，至今仍有效地指导着临床实践。

一、概述（二）源流清初三大医家之一喻昌，于胀病独倡水裹气结血凝之说云:“胀病与水病，非两病也，水气积而不行，必至于极胀，胀病亦不外水裹气结血凝，而以治水诸法施之，百中无一愈者------”喻昌水裹气结血凝说的中心思想，主要在发挥胀病是属于阳衰阴盛证。辛温之剂--善用附子一、概述（三）范围本节所讨论的内容，以腹部鼓胀如鼓为主症，就西医学而言，肝硬化、腹腔内肿瘤、结核性腹膜炎等形成的腹水，均可参照本节辨证论治。二、证候特征（一）鼓胀以腹胀大、皮色苍黄、脉络暴露为特征。初起腹部胀大但按之尚柔软，逐渐坚硬，脐心突起，四肢消瘦。（二）若水液潴留亦可见四肢浮肿。（三）若肝脾血瘀者，可见腹部脉络暴露，颈部、胸部出现血痣或血缕以及吐血、衄血。（四）湿热互结者可出现两目发黄及全身发黄。情志所伤酒食不节

脾虚食积感染血吸虫 黄疸积聚失治三、病因病机肝脾肾功能失调气血水停于腹中鼓胀三、病因病机1．本病病机重点——肝、脾、肾功能失调气滞、瘀血、水饮互结于腹中；2．其病性特点——本虚标实；3．初期、中期——肝郁脾虚、累及于肾、气血水互结；4．晚期——水湿郁久化热、内扰心神、引动肝风、卒生神昏、痉厥、出血等危证。四、诊断要点（一）初起脘腹作胀，腹膨大，食后尤甚，叩之呈鼓音或移动性浊音。继则腹部胀满高于胸部，重者腹壁青筋暴露，脐孔突出。（二）腹部膨隆，脐突皮光，嗳气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，为“气鼓”；腹部胀大，状如蛙腹，按之如囊裹水，为“水鼓”；胀病日久，腹部胀满，青筋暴露，内有瘸积，按之胀满疼痛，而颈部可见赤丝血缕，为“血鼓”。四、诊断要点（三）常伴乏力、纳呆、尿少、出血倾向等。可见面色萎黄、黄疸、肝掌、蜘蛛痣。（四）详审病史：本病证形成，常与酒食不节、情志内伤、虫毒感染有关，或从黄疸、胁痛转化而来。其腹部膨胀的形成，常在致病因素不断作用下，日积月累逐渐而成。（五）腹部B超、X线食道钡餐造影、CT检查和腹水检查：血浆白蛋白降低，球蛋白增高白球蛋白比值降低或倒置，丙种球蛋白升高，白细胞及血小板降低，凝血酶原时间可延长，均有助于诊断。五、鉴别诊断

（一）水肿:水肿病证是指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起局部或全身浮肿。严重的水肿病人也可以出现胸水、腹水，因此需与鼓胀作出鉴别诊断。水肿病证病位多在肌肤，病因为外感邪气、饮食不节或劳倦太过，病变脏腑在肺脾肾。其病机为肺失宣降，脾失健运，气化不行。其临床表现，初起从眼睑部开始，继则延及头面四肢以至全身，亦有从下肢开始水肿，后及全身，皮色一般不变。后期病势严重，可见腹胀满，不能平卧等症。

五、鉴别诊断

（一）水肿:鼓胀病位在腹部，病因为情志郁结、酒食不节、感染虫毒以及它病转化而来。病变脏腑在肝脾肾。其病机为肝脾肾功能失调，气血水互结于腹部。其临床表现:腹部胀大，甚则腹大如鼓。初起腹部胀大但按之柔软，逐渐坚硬，以至脐心突，四肢消瘦，皮色苍黄；晚期可出现四肢浮肿，甚则吐血、昏迷等危象。五、鉴别诊断（二）积证:积证是指腹内结块。妇女的下腹部结块又名肠蕈。鼓胀以腹胀大为主症，而积证以腹中结块或胀或痛为主症，二者有别。但腹中积块又多为诱发鼓胀的原因之一。（三）痞满:痞满是指腹中自觉有胀满之感，或虽有胀满而无胀急之象。鼓胀可兼有腹满，且有胀急之状，病程长而腹内有瘸积等有形之物。六、辨证论治（一）辨证要点1．辨新久缓急鼓胀虽然病程较长，但在缓慢发病当中又有缓急之分。若鼓胀在半月至一月之间不断进展为缓中之急，多为阳证、实证；若鼓胀迁延数月，则为缓中之缓，多属阴证、虚证。六、辨证论治（一）辨证要点2．辨虚实鼓胀虽属虚中夹实，虚实错杂，但虚实在不同阶段各有侧重。初起为肝脾失调，肝郁脾虚；继则肝脾损伤，正虚邪实，终则肝脾肾三脏俱损。实证多见气滞湿阻，湿邪困脾，热郁血瘀，以及虫积；虚证多见脾肾阳虚和肝肾阴虚。六、辨证论治（一）辨证要点3．辨邪实邪实中要辨气滞、瘀血、水饮的侧重。鼓胀以气滞、瘀血、水饮互结最为突出。腹部膨隆，脐突皮光，叩之如鼓以气滞为主；腹大状如蛙腹，按之如囊裹水，以水饮为主；腹胀大，内有瘸积疼痛，外有赤丝血缕，则以瘀血为主。六、辨证论治（二）治疗原则本病证为虚实错杂，所以治疗原则的确立应在辨别虚实的基础上，确立攻补兼施之法。六、辨证论治（三）分证论治1．气滞湿阻证2．寒湿困脾证3．湿热蕴结证4．肝脾血瘀证5．脾肾阳虚证6．肝肾阴虚证7．鼓胀出血证8．鼓胀神昏证六、辨证论治（三）分证论治1．气滞湿阻证症状:⑴腹部胀大，按之不坚，胁下胀满或疼痛;⑵纳呆食少，食后作胀，嗳气后稍减，或下肢微肿；⑶舌苔白腻，脉弦细。六、辨证论治(续气滞湿阻证)治法：疏肝理气，除湿散满。方药：柴胡疏肝散合胃苓汤。柴胡、枳壳、芍药、川芎、香附—疏肝 解郁；白术、茯苓、猪苓、泽泻—健脾利湿；桂枝—辛温通阳，助膀胱之气化而增强 利水；苍术、陈皮、厚朴—行湿散满。六、辨证论治(续气滞湿阻证)临床应用：苔腻微黄，口干而苦，脉弦数者：加丹皮、栀子；胁下刺痛不移，面青舌紫，脉弦涩者：加延胡索、丹参、莪术；头晕、失眠、舌质红、脉弦细数者：加制首乌、枸杞子、女贞子等。六、辨证论治2．寒湿困脾证症状：⑴腹大胀满，按之如囊裹水，胸腹胀满，得热稍舒；⑵周身困重，怯寒肢肿，小便短少，大便溏薄；⑶舌苔白腻水滑，脉弦迟。六、辨证论治(续寒湿困脾证)治法：温阳散寒，化湿醒脾。方药：实脾饮。附子、干姜、白术—振奋脾阳；木瓜、槟榔、茯苓—行气利水；厚朴、木香、草果—理气健脾燥湿；甘草、生姜、大枣—调和胃气。

六、辨证论治(续寒湿困脾证)临床应用：水肿重者：加桂心、猪苓、泽泻；脘胁胀痛者：加青皮、香附、延胡索；脘腹胀闷者：加郁金、枳壳、砂仁；气虚少气者：加黄芪、党参。六、辨证论治3．湿热蕴结证症状：⑴腹大坚满，脘腹绷急，外坚内胀，拒按；⑵烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩，大便秘结或溏垢，或有面目肌肤发黄；⑶舌尖边红，苔黄腻或灰黑而润，脉弦数。六、辨证论治(续湿热蕴结证)茵陈蒿汤其方义： 茵陈蒿——清热利湿， 栀子——清利三焦湿热； 大黄——泄降肠中瘀热。舟车丸其方义： 甘遂、大戟、芫花—攻逐脘腹之水； 大黄、黑丑—荡涤泻下，使水从二便分消； 青皮、陈皮、槟榔、木香—理气利湿； 轻粉—走而不守，逐水通便。 舟车丸每服3～6g，应视病情与服药反应掌握服用剂量。六、辨证论治(续湿热蕴结证)临床应用：面目肌肤黄疸明显者：去人参、干姜加龙胆草、栀子；腹胀甚重、大便秘结者：加商陆、大黄。六、辨证论治(续湿热蕴结证)治法：清热利湿，攻下逐水。方药：中满分消丸合茵陈蒿汤、舟车丸。厚朴、枳实，合以姜黄—苦温开泄，行气平胃；黄芩、黄连、干姜、半夏—同用取泻心之意，辛开苦降,分理湿热；知母—治阳明独胜之火，润胃滋阴；泽泻、猪苓、茯苓，白术—理脾渗湿；橘皮、砂仁、人参、白术、茯苓、甘草—扶正，寓补脾胃之法于分消解散之中。

六、辨证论治4．肝脾血瘀证症状：⑴腹大坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹刺痛拒按;⑵面色晦暗，头颈胸臂等处可见红点赤缕，唇色紫褐，大便色黑，肌肤甲错，口干饮水不欲下咽;⑶舌质紫暗或边有瘀斑，脉细涩。六、辨证论治（续肝脾血瘀证）治法：活血化瘀，行气利水。方药：调营饮。川芎、赤芍、大黄莪术，延胡索、当归

瞿麦、槟榔、葶苈子、赤茯苓桑白皮、大腹皮、陈皮官桂、细辛——温经通阳；甘草调和诸药。活血化瘀利气；行气利尿；六、辨证论治（续肝脾血瘀证）临床应用：大便色黑者：加参三七、侧柏叶；瘀块甚者：加穿山甲、蔗虫、水蛭；瘀痰互结者：加白芥子、半夏等；水胀满过甚：用十枣汤以攻逐水饮。六、辨证论治5．脾肾阳虚证症状：⑴腹大胀满，形如蛙腹，撑胀不甚，朝宽暮急;⑵面色苍黄，胸闷纳呆，便溏，畏寒肢冷，浮肿，小便不利;⑶舌质色淡，舌体胖边有齿痕，苔厚腻水滑，脉沉弱。六、辨证论治（续脾肾阳虚证）治法：温补脾肾，行气利水。方药：附子理中丸合五苓散、济生肾气丸。偏于脾阳虚可用附子理中丸合五苓散；偏于肾阳虚用济生肾气丸，或与附子理中丸交替使用。六、辨证论治（续脾肾阳虚证）附子理中丸其方义：附子、干姜——温运中焦，祛散寒邪；党参、白术、甘草——补气健脾，祛除湿邪。五苓散其方义：猪苓、茯苓、泽泻——淡渗利湿；白术——苦温健脾燥湿；桂枝——辛温通阳。六、辨证论治（续脾肾阳虚证）济生肾气丸其方义：附子、桂枝—温补肾阳；熟地、山萸、山药、丹皮—滋肾填精；茯苓、泽泻、牛膝、车前子——利水退肿。六、辨证论治（续脾肾阳虚证）临床应用：纳呆腹满，食后尤甚者：加黄芪、山药、薏苡仁、白扁豆；畏寒神疲，面色青灰，脉弱无力者：加仙灵脾、巴戟天、仙茅；腹筋暴露者：加桃仁、赤芍、三棱、莪术等。六、辨证论治6．肝肾阴虚证症状：⑴腹大坚满，甚则腹部青筋暴露，形体反见消瘦;⑵面色晦滞，小便短少，口燥咽干，心烦少寐，齿鼻时或衄血;⑶舌红绛少津，脉弦细数。六、辨证论治（续肝肾阴虚证）治法：滋养肝肾，凉血化瘀。方药：六味地黄丸或一贯煎合膈下逐瘀汤。六味地黄丸：熟地黄、山萸、山药—滋养肝肾；茯苓、泽泻、丹皮—淡渗利湿。一贯煎：生地、沙参、麦冬、枸杞—滋养肝肾；当归、川楝子—和血疏肝。六、辨证论治（续肝肾阴虚证）

膈下逐瘀汤：五灵脂、赤芍、桃仁，红花、丹皮——活血化瘀；川芎、乌药、延胡索、香附、枳壳——行气活血；甘草——调和诸药。六、辨证论治（续肝肾阴虚证）临床应用：津伤口干者：用石斛加花粉、芦根、知母；午后有热者：加银柴胡、鳖甲、地骨皮、白薇、青蒿；鼻齿出血者：加栀子、芦根、藕节炭；肌肤发黄者：加茵陈、黄柏；面赤颧红者：加龟版、鳖甲、壮蛎等。

六、辨证论治7．鼓胀出血证症状：⑴轻者齿鼻出血，重者病势突变，大量吐血或便血;⑵症见腹部胀满，胃脘不适，吐血鲜红或大便油黑;⑶舌红苔黄，脉弦数。六、辨证论治（续鼓胀出血证）治法：清胃泻火，化瘀止血。方药：泻心汤合十灰散。 泻心汤：大黄、黄连——大苦大寒，清泻胃火；十灰散——凉血止血。 酌加参三七—化瘀止血。六、辨证论治（续鼓胀出血证）临床应用：气随血脱，汗出肢冷者：急用独参汤以扶正救脱，还应中西医结合抢救治疗。六、辨证论治8．鼓胀神昏证症状：⑴神志昏迷为鼓胀晚期恶候;⑵症见高热烦躁，怒目狂叫，口臭便秘，溲赤尿少;⑶舌红苔黄，脉弦数。六、辨证论治（续鼓胀神昏证）治法：清心开窍。方药：安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹。 或用醒脑静注射液静脉滴注。六、辨证论治（续鼓胀神昏证）临床应用：热陷心包，神昏谵语者：选安宫牛黄丸；热闭昏厥者：选至宝丹； 热陷神昏而为痉厥者：用紫雪丹；可同时用醒脑静注射液40～60m1兑入5％～10％葡糖溶液中静脉滴注，每日1～2次，连续1—2周。六、辨证论治（续鼓胀神昏证）临床应用：1．神情淡漠呆滞，朦胧嗜睡，口中秽气，舌淡苔浊，脉弦细者：当治以化浊开窍，选用苏合香丸、玉枢丹等。2．昏睡不醒、汗出肢冷、双手撮空，不时抖动、脉欲绝者：此乃气阴耗竭、元气将绝的脱证，可急用生脉注射液静滴及参附牡蛎汤急煎，敛阴固脱；还应中西结合积极抢救。六、辨证论治[其他疗法]1．鲤鱼赤小豆汤：鲤鱼500g(去鳞及内脏)，赤小豆30g

多用于鼓胀虚证。2．阿魏、硼砂各30g，共为细末，用白酒适量调匀敷于患者脐上，外用布带束住，数日一换,有软坚散结之效。3．用麝香0.1g，白胡椒粉0.1g，拌匀，水调呈稠糊敷脐上，用纱布覆盖，胶布固定，2日更换1次。有温中散寒、理气消胀之功。适用于寒湿困脾证。七、转归预后（一）好转：轻者、治疗得当、及时，预后良好。（二）转化：如攻伐大过、实胀可转为虚胀；如复感外邪、或过用滋补窒塞之剂、虚胀亦可出现实胀症状。如寒湿困脾证湿郁日久、或过用温热之品、亦可化热、转变成湿热蕴结之证。总之、气、水、血鼓与鼓胀各证候间可以互相转化。（三）恶化：若病至晚期、腹大如瓮、青筋暴露、脐心突起、鸭溏、四肢消瘦、或见脾肾阳虚证、或见肝肾阴虚证、则预后不良；若见出血、神昏、痉厥则为危象。九．研究进展（一）敦煌医学卷子疗鼓胀病方探析李永新（《甘肃中医》1997年第10卷第2期7-8）敦煌医学残卷S·3596号卷子现藏于法国巴黎国立图书馆,法国编号为P·3596,该卷子首尾均缺,古医籍及薄录均未见记载,亦不详书名及著者,且与传世古医方书无类同。原卷子共载方212首,其中载“疗蛊水病方”十首。

九．研究进展（一）敦煌医学卷子疗鼓胀病方探析1．“第二十六,疗蛊水遍身洪肿方。椒目,牡蛎(炙),

葶苈子(熬),甘遂。四味等分各一两,捣筛,密和为丸,如梧子,一服十丸即泻,准食白粥。”２．“又方,葶苈子五两,牵牛子三两,海藻三两,泽漆三两,昆布三两,猪苓二两,六味并捣筛,以蜜为丸如梧子,饮服十五丸,渐加,以知为度。”●注意对病毒性肝炎的早期防治、及时治疗黄疸和癥积患者。●注意营养。避免饮酒过度、●避免与血吸虫、疫水接触、避免精神刺激、避免接触对肝有毒物质●本病患者应多卧床休息、腹水较多者可取半卧位。●腹水明显而小便少者、宜忌盐。●寒湿证应忌生冷、阳虚证可予腹部热敷、适当配合外治法。八、预防调摄九．研究进展（一）敦煌医学卷子疗鼓胀病方探析３．“又方,葶苈子一大两,大枣十枚,以水三升,煮取一升半,分再服,即泻,泻讫。”４．又方,柘枝并叶,并两个三握,大豆一斤,水一石,煮取汁一斗,去滓,别煎,取三斤,分三服,平旦、午时、夜半时,空腹暖服,验。”九．研究进展（一）敦煌医学卷子疗鼓胀病方探析５．“又方,鼠草粘子两抄,分再服,勿使嚼破。”６．“又方,苦瓠穰一枚,取水一石,煮一饭顷,去滓煎,可丸,丸