2026年医保知识考试题库及答案(医保定点医疗机构管理)全真模拟试题(附答案)

2026年医保知识考试题库及答案(医保定点医疗机构管理)全真模拟试题(附答案)一、单项选择题（本大题共30小题，每小题1分，共30分。在每小题列出的四个备选项中只有一个是符合题目要求的，请将其代码填在括号内。）1.医疗保障经办机构与定点医疗机构签订的服务协议，一般每年签订一次，有效期通常为（）。A.半年B.一年C.两年D.三年2.根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，申请成为医保定点医疗机构的医疗机构，其执业许可证有效期应当在（）以上。A.3个月B.6个月C.1年D.2年3.定点医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，应当核验参保人员的（），确保人证相符。A.身份证B.社会保障卡（医保电子凭证）C.户口本D.工作证4.医保基金支付药品费用时，应当遵守国家（）的规定。A.基本药物目录B.基本医疗保险药品目录C.处方管理办法D.医院制剂管理办法5.定点医疗机构被暂停医保服务协议的，暂停期内不得新增（）。A.医疗设备B.医护人员C.医保服务范围D.住院床位6.对于定点医疗机构的医保违规行为，经办机构一般不予追回医保基金的情形是（）。A.串换药品B.虚构医疗服务C.过度检查D.因突发抢救危重病人而发生的超标准费用（已按规定备案）7.DRG付费方式中，DRG的中文全称是（）。A.按病种分值付费B.按疾病诊断相关分组C.按服务项目付费D.按人头付费8.定点医疗机构应当建立健全医保管理制度，配备（）负责医保管理工作。A.专职（或兼职）医保管理人员B.任何临床医生C.财务科科长D.护士长9.参保人员在定点医疗机构住院治疗，入院登记时间最迟不得超过入院后（）。A.8小时B.24小时C.48小时D.72小时10.医保智能审核系统发现定点医疗机构上传的某笔费用存在疑点，医疗机构应在规定时间内进行（）。A.申诉B.忽略C.修改数据后再次上传D.退费11.定点医疗机构不得将应当由医保基金支付的费用转由个人承担，也不得诱导、协助他人（）。A.冒名就医B.正常就医C.实名就医D.网上就医12.定点医疗机构应严格执行（）政策，控制医疗费用不合理增长。A.分级诊疗B.药品集中采购C.医保总额预算D.临床路径13.医保经办机构对定点医疗机构进行年度考核时，考核结果通常与（）挂钩。A.医院等级评审B.次年医保预付金及年终清算C.医务人员职称晋升D.医院扩建审批14.定点医疗机构为参保人员提供的医疗服务，必须符合（）的规定。A.卫生健康部门B.市场监管部门C.医保部门D.以上所有部门15.对于异地就医直接结算，定点医疗机构应按照（）原则进行上传和结算。A.就医地目录、参保地政策B.参保地目录、就医地政策C.就医地目录、就医地政策D.参保地目录、参保地政策16.定点医疗机构发生以下哪种行为，最可能被解除医保协议？（）A.偶尔出现病历书写不规范B.未按要求整改造成严重后果C.因系统故障导致短暂无法结算D.单次超标准收费金额较小17.医保基金支付的范围不包括（）。A.符合目录的药品费用B.符合目录的诊疗项目费用C.符合目录的医疗服务设施费用D.应当由工伤保险支付的费用18.定点医疗机构在开展互联网医疗服务时，必须（）。A.只能针对复诊患者B.可以针对初诊患者开具所有药物C.无需进行医保电子凭证核验D.随意调整医保支付比例19.医保经办机构发现定点医疗机构存在违约行为，视情节轻重，可以采取的措施不包括（）。A.约谈医疗机构负责人B.暂停或不予拨付费用C.追回已拨付的医保基金D.吊销医疗机构执业许可证（这是卫健部门职权）20.“挂床住院”是指（）。A.患者在病房睡觉B.患者办理了住院手续但实际上未住在医院接受治疗C.患者床位挂在走廊D.患者晚上回家睡觉21.定点医疗机构应妥善保存参保人员的就医病历、票据等资料，保存期限不少于（）。A.5年B.10年C.15年D.30年22.DIP付费方式中，DIP的中文全称是（）。A.按病种分值付费B.大数据病种分值付费C.按服务单元付费D.按床日付费23.医保定点零售药店与定点医疗机构的主要区别在于，定点零售药店一般（）。A.不能提供门诊医疗服务B.不能销售医保目录内药品C.不能使用医保电子凭证D.不能纳入统筹基金支付24.定点医疗机构在医保结算清单上传时，主要诊断的选择原则是（）。A.对医疗资源消耗最大B.对身体健康危害最大C.治疗时间最长D.费用最高25.医保部门对定点医疗机构进行“飞行检查”的主要特点是（）。A.提前通知，有准备B.突击进入，四不两直C.仅由本地医保局组织D.仅检查财务账目26.定点医疗机构为参保人员使用自费项目时，除急救、抢救等情况外，应当（）。A.直接使用B.先使用后告知C.征得参保人员或其家属同意并签字D.请示医保局27.医保基金结算清单中的“手术及操作编码”通常采用（）标准。A.ICD-10B.ICD-9-CM-3C.CPTD.LOINC28.定点医疗机构应严格执行（）制度，确保医保基金安全。A.进销存B.财务独立核算C.医保费用三级审核D.医疗废物处理29.对于康复类住院患者，医保支付政策通常倾向于采用（）。A.按项目付费B.按床日付费C.DRG付费D.按人头付费30.定点医疗机构若对医保经办机构的拨付金额有异议，应在收到拨付单后（）内提出。A.3个工作日B.5个工作日C.10个工作日D.15个工作日二、多项选择题（本大题共20小题，每小题2分，共40分。在每小题列出的五个备选项中至少有两个是符合题目要求的，请将其代码填在括号内。多选、少选、错选均不得分。）1.申请成为医保定点医疗机构的条件通常包括（）。A.持有有效的《医疗机构执业许可证》B.具备合格的医疗技术人员和医疗设备C.具有符合医保要求的内部管理制度和财务制度D.具备与医保经办机构对接的信息系统E.注册资金达到一定数额2.定点医疗机构在医保服务中应遵守的“三目”管理是指（）。A.《基本医疗保险药品目录》B.《基本医疗保险诊疗项目目录》C.《基本医疗保险医疗服务设施标准》D.《基本医疗保险医用耗材目录》E.《医疗机构制剂目录》3.定点医疗机构不得发生的违规行为包括（）。A.虚构医药服务项目B.伪造医疗文书或票据C.变更药品品种、规格、数量等D.将非医保基金支付范围串换为医保支付范围E.为非定点医疗机构提供医保结算服务4.医保智能监控系统审核的重点通常包括（）。A.频次限制（如超量开药）B.适应症限制（如限制用药范围）C.性别限制D.年龄限制E.禁忌症审核5.定点医疗机构医保管理部门的主要职责有（）。A.制定医院医保管理制度B.协调临床科室与医保经办机构C.审核医保费用清单D.组织医务人员医保政策培训E.直接审批医保基金使用6.导致医保基金不予支付的情形有（）。A.参保人员斗殴受伤产生的医疗费用B.参保人员醉酒产生的医疗费用C.工伤保险应支付的费用E.在境外就医的医疗费用7.定点医疗机构在实施DRG付费改革后，面临的挑战包括（）。A.病案首页数据质量要求提高B.成本管控压力增大C.可能出现推诿重症患者或低码高编风险D.临床路径管理需更加规范E.医务人员工作负担减轻8.医保经办机构对定点医疗机构进行监督检查的方式有（）。A.现场检查B.智能监控C.大数据筛查D.第三方审计E.根据投诉举报进行调查9.定点医疗机构在为异地就医参保人员服务时，应注意（）。A.执行就医地医保目录B.执行参保地支付政策（起付线、封顶线、支付比例）C.及时上传医疗费用明细D.要求患者全额垫付后回参保地报销E.拒绝接诊异地参保人员10.病案首页质量直接影响医保支付，以下哪些字段是关键？（）A.主要诊断B.主要手术及操作C.其他诊断D.入院途径E.离院方式11.定点医疗机构应公示的医保信息包括（）。A.医保支付标准B.医保报销比例C.重点监控药品及耗材价格D.参保人员费用结算明细E.医院内部财务报表12.医保基金使用监督管理条例规定，定点医疗机构有义务（）。A.配合医保监督检查B.提供真实、完整的资料C.拒绝不合理的检查要求D.整改医保违规问题E.举报其他医疗机构的违规行为13.下列属于“过度医疗”行为的有（）。A.无指征开展大型检查B.超说明书用药且无记录理由C.分解住院（将一次住院分解为两次）D.违反临床路径开展诊疗E.为了提高收入多开药14.定点医疗机构在医保结算时，对于“限制使用范围”的药品，必须（）。A.严格掌握适应症B.在病历中记录使用依据C.由具有相应资质的医师开具D.无需任何限制E.经科主任签字同意15.医保经办机构在与定点医疗机构签订协议时，应明确的内容包括（）。A.服务范围B.服务人群C.医保基金结算方式D.违约责任E.医院的人员编制16.定点医疗机构在开展“互联网+医保”服务时，需满足的条件包括（）。A.具备互联网诊疗资质B.信息系统与医保平台对接C.实现电子处方流转D.能够进行医保电子凭证扫码结算E.允许开具麻醉药品17.针对定点医疗机构的医保信用评价，评价指标通常包括（）。A.协议履行情况B.基金使用效率C.违规次数及金额D.参保人员满意度E.医院床位数18.医保基金支付给定点医疗机构的款项，其支付范围包括（）。A.起付标准以下、最高支付限额以上由个人负担的费用B.起付标准以上、最高支付限额以下由统筹基金支付的费用C.乙类药品个人先行自付后的费用D.大病保险支付的费用E.公务员补助支付的费用19.定点医疗机构在处理医保拒付申诉时，应提交的材料包括（）。A.申诉说明B.相关的病历资料（病程记录、检查报告等）C.费用清单D.相关的法律法规依据E.医生个人检讨书20.以下关于“特病双通道”管理的说法，正确的有（）。A.是为了满足临床急需药品的供应保障B.允许定点零售药店与定点医疗机构共同发挥作用C.纳入双通道管理的药品可以享受门诊特病待遇D.患者必须在医院取药E.处方流转必须符合规定三、判断题（本大题共20小题，每小题1分，共20分。请判断下列说法的正误，正确的打“√”，错误的打“×”。）1.定点医疗机构可以自主决定是否为参保人员提供医保结算服务，无需理由。（）2.医保基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。（）3.定点医疗机构将应当由个人支付的费用记入医保基金支付，属于欺诈骗保行为。（）4.参保人员住院期间，无论病情如何，定点医疗机构都必须将其收治在ICU病房。（）5.医保经办机构可以根据基金运行情况，临时调整定点医疗机构的结算办法，但需告知。（）6.定点医疗机构因违规被解除协议的，3年内不得重新申请定点。（）7.医保智能审核系统发现的所有违规费用，经办机构都会直接扣除，无需人工复核。（）8.定点医疗机构可以为了完成医保指标，要求参保人员办理住院手续进行“体检式住院”。（）9.异地就医备案后，参保人员在就医地定点医疗机构就医，报销比例与参保地一致。（）10.定点医疗机构应严格执行药品和医用耗材集中带量采购政策，不得二次议价。（）11.医保定点医疗机构必须设置独立的医保科，不能由其他部门兼管。（）12.医保支付方式改革的目标是引导定点医疗机构合理诊疗、控制成本。（）13.定点医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，应坚持“以患者为中心”和“因病施治”的原则。（）14.医保基金结算清单中的数据必须与病历、财务票据数据保持一致（HIS、EMR数据同源）。（）15.定点医疗机构可以拒绝医保经办机构的日常监督检查。（）16.“诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药”是定点医疗机构被禁止的行为。（）17.医保部门对定点医疗机构的考核指标中，住院率越低越好，最好为零。（）18.定点医疗机构开展的新技术、新项目，在物价部门未定价前，医保基金可以参照同类项目支付。（）19.医保经办机构应按协议约定，及时足额向定点医疗机构拨付符合规定的医保费用。（）20.定点医疗机构应建立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施基础数据库，并动态维护。（）四、填空题（本大题共10小题，每小题1分，共10分。请将正确答案填在横线上。）1.医疗保障定点医疗机构管理遵循______、公开透明、强化监管、优化服务的原则。2.定点医疗机构被中止协议的，在中止期间，医保服务功能______。3.医保基金支付实行“______”原则，即只支付符合规定的费用。4.医保智能审核是利用信息技术手段，对医保费用进行______审核。5.DRG付费的核心思想是将临床过程相似、资源消耗相近的病例归为同一个______。6.定点医疗机构应严格执行______政策，控制参保人员自费费用比例。7.医保经办机构对定点医疗机构的考核周期通常为______。8.“______”是指定点医疗机构通过提供虚假证明材料，获取医保基金的行为。9.定点医疗机构应妥善保管医保结算财务账册和会计凭证，保存期限按照国家规定执行，不得少于______年。10.医保支付方式改革中，______付费主要适用于门诊慢性病和住院康复治疗。五、简答题（本大题共4小题，每小题5分，共20分。）1.简述定点医疗机构在“三目录”管理中的主要职责。2.什么是医保“五合理”？定点医疗机构应如何落实？3.简述医保智能审核系统发现违规费用后的处理流程。4.定点医疗机构发生哪些违约行为时，医保经办机构可以解除服务协议？六、案例分析题（本大题共2小题，每小题10分，共20分。）1.案例背景：某市医保局在对A医院进行飞行检查时发现，该医院骨科在2025年1月至6月期间，存在以下情况：（1）将“进口钢板”的收费项目串换为“国产钢板”进行医保结算，涉及金额50万元；（2）为10名无住院指征的体检人员办理了住院手续，并进行了常规体检，产生医保费用15万元；（3）医生王某在为参保人员开具“人血白蛋白”时，未在病历中记录使用理由，且该药属于限制性用药，涉及违规费用2万元。问题：(1)请分别指出A医院上述三种行为属于哪种类型的医保违规行为？(2)根据相关法规，医保经办机构应如何处理这些违规行为？（至少从追回资金、处违约金、协议处理等方面回答）(3)医院应如何进行整改以避免此类问题再次发生？2.案例背景：B医院是某市首批实行DRG付费改革的试点医院。改革实施一年后，医院医保办分析数据发现：（1）部分科室出现了“低码高编”现象，即病情较轻的病例被套用权重较高的DRG组别；（2）部分科室为了控制成本，出现了推诿高龄、合并症多的重症患者的情况；（3）CMI值（病例组合指数）略有下降，平均住院日未缩短反而延长。问题：(1)分析“低码高编”和“推诿重症”对医保基金和患者分别有哪些危害？(2)针对CMI值下降和平均住院日延长的问题，从医院管理和临床路径角度提出改进建议。(3)医院医保办应如何利用DRG数据加强对临床科室的指导？参考答案一、单项选择题1.B2.D3.B4.B5.C6.D7.B8.A9.D10.A11.A12.C13.B14.D15.A16.B17.D18.A19.D20.B21.B22.B23.A24.A25.B26.C27.B28.C29.B30.C二、多项选择题1.ABCD2.ABC3.ABCDE4.ABCDE5.ABCD6.ABCDE7.ABCD8.ABCDE9.ABC10.ABCE11.ABC12.ABD13.ABCDE14.ABC15.ABCD16.ABCD17.ABCD18.BC19.ABCD20.ABC三、判断题1.×2.√3.√4.×5.√6.√7.×8.×9.×10.√11.×12.√13.√14.√15.×16.√17.×18.×19.√20.√四、填空题1.统筹规划2.暂停（或中止）3.保障基本4.事前、事中、事后（或全过程）5.DRG组（或诊断相关组）6.自费控制（或知情同意）7.一年（或自然年度）8.欺诈骗保9.3010.按床日（或按人头）五、简答题1.简述定点医疗机构在“三目录”管理中的主要职责。答：（1）严格执行《基本医疗保险药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施标准》。（2）在HIS系统中准确维护医保目录编码和属性，确保上传数据的准确性。（3）对超出“三目录”范围的费用，应事先告知参保人员并征得同意，由个人自费。（4）对于目录内有限制支付范围（如适应症、支付标准）的药品和项目，必须严格掌握使用指征，并在病历中详细记录使用依据。（5）不得将目录外项目串换为目录内项目进行结算。2.什么是医保“五合理”？定点医疗机构应如何落实？答：医保“五合理”是指：合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费、合理住院。落实措施：（1）建立临床路径管理，规范诊疗行为。（2）加强处方点评和病历质控，定期公示不合理医疗行为。（3）严格执行物价收费标准，杜绝分解收费、重复收费。（4）加强入院标准审核，严禁挂床住院、分解住院。（5）利用信息化手段，对医疗行为进行实时监控和预警。3.简述医保智能审核系统发现违规费用后的处理流程。答：（1）系统初筛：智能系统根据规则库自动筛查出疑点费用。（2）医院申诉：定点医疗机构在规定时限内对疑点费用进行复核，对有异议的费用提交申诉材料。（3）人工复核：医保经办机构审核人员对申诉材料进行人工审核。（4）确认扣款：对确认违规的费用，予以扣除或追回；对申诉成功的费用，予以支付。（5）反馈整改：将审核结果反馈给医院，医院针对问题进行整改。4.定点医疗机构发生哪些违约行为时，医保经办机构可以解除服务协议？答：（1）通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的。（2）为非定点医疗机构提供医保费用结算的。（3）将应当由医保基金支付的费用转由个人支付，造成严重社会影响的。（4）被吊销、注销医疗机构执业许可证的。（5）拒不配合医保经办机构开展监督检查，情节恶劣的。（6）反复发生严重违规行为，且整改不到位的。六、案例分析题1.案例分析(1)行为定性：①将“进口钢板”串换为“国产钢板”：属于串换诊疗项目（或药品、医用耗材）的违规行为。②为无指征人员办理住院体检：属于虚构医疗服务（或挂床住院、诱导住院）的违规行为。③开具限制性用药无记录理由：属于超限制范围用药（或过度医疗、违规用药）。(2)处理措施：①追回：追回A医院违规获取的医保基金（50万+15万+2万=67万元）。②处罚：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对骗取基