医疗保险实施方案

医疗保险实施方案

医疗保险实施方案1

第一章总则

第一条

为保障城镇职工的基本医疗，建立适应社会主义市场经济体制

要求的基本医疗保险制度，根据《国务院关于建立城镇职工基本医

疗保险制度的决定》和《河北省城镇职工基本医疗保险制度改革总

体规划》精神，结合我市实际，制定本实施方案。

第二条

建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：

基本医疗保险的水平要与我市经济发展水平和财政、企业、职

工个人的承受能力相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基

本医疗保险，中、省（市）直驻霸单位实行属地管理纳入本市统筹;

基本医疗保险费由用人单位和职工双方共司负担；基本医疗保险基

金实行社会统筹和个人帐户相结合。

第三条

本方案适用于全市境内城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、

集体企业、股份合作制企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、

事业单位、社会团体、民办非企业单位以及这些单位的在职职工及

其退休人员。

城镇个体经济组织业主及其从业人员、乡镇企业及其职工，暂

不纳入基本医疗保险覆盖范围，待条件成熟时，分期分批逐步纳入。

第四条

我市城镇职工基本医疗保险实行市地汲统筹。但按照《廊坊市

城镇职工基本医疗保险实施方案》的规定，在目前起步阶段，基本

医疗保险暂由我市独立运作，自求平衡。待条件成熟后，适时过渡

到廊坊市统一管理C

第五条

在起步阶段，根据我市实际情况，本着积极稳妥、分步实施、

先易后难、逐步推开的工作思路，第一步从20_年5月1日启动行

政机关、事业单位和驻霸中省直单位；第二步按照上级要求，结合

我市企业改制情况，适时启动企业单位（国有企业、集体企业、股

份合作制企业、外商投资企业、私营企业等）。

第六条

市劳动保障行政部门负责本统筹地区职工基本医疗保险的组织

实施工作，医疗保险经办机构具体承办基本医疗保险业务，负责基

本医疗保险金的征缴、管理和支付。市卫生、财政、物价、工商、

药品监督等部门按照各自职责协同搞好基本医疗保险工作。

第二章基本医疗保险基金的筹集

第七条

基本医疗保险费由用人单位和职工共司缴纳。用人单位以在职

职工和退休人员上年度工资总额作为基数，按7%的比例缴纳；

在职职工以本人上年度工资总额作为基数，按2%的比例缴纳，

由用人单位或代发工资银行从其工资中代扣代缴。退休人员个人不

缴纳基本医疗保险费。缴费工资总额按国家统计局的规定计算。

随着经济发展，用人单位和职工缴费率诃作相应调整。

第八条

职工个人年工资总额超过上年度全市社会平均工资300%以上的,

以300%作为缴费基数；低于60%的，以60%作为缴费基数。

新建单位、私营企业、民办非企业单位职工、外商投资企业的

中方职工的基本医疗保险费，以全市上年度社会平均工资为缴费基

数，按规定比例缴纳。

第九条

国有企业下岗职工在领取基本生活保障费期间，由企业再就业

服务中心以全市上年度社会平均工资60%作为基数，按用人单位与

职工个人的缴费比例之和缴纳基本医疗保险费。

国有、集体企业下岗职工到城镇个体经济组织和城镇乡镇企业

再就业的，可以继续参加基本医疗保险，由个人按全市上年度社会

平均工资作为基数，按用人单位与职工个人的缴费比例之和缴纳基

本医疗保险费。

第十条

从国有、集体企业中脱离出来的流动人员可继续参加基本医疗

保险，由政府行政部门所属的劳动力（人才）交流机构统一组织办理。

缴费由本人以上年度全市社会平均工资作为基数，按用人单位与职

工个人缴费比例之知缴纳基本医疗保险费。

城镇登记失业人员的医疗待遇按国务院《失业保险条例》刃、理。

第十一条

企事业单位因破产、撤销、解散或者其它原因终止的，须为其

终止时在册的在职职工缴足一年和退休人员缴足以后所需（计算至

70周岁）的基本医疗保险费。在职职工以二年度全市社会平均工资

作为基数，按用人单位与职工个人的缴费二匕例之和缴纳基本医疗保

险费，退休人员基本医疗保险费以我市上年度同类人员平均医疗费

为标准计缴。

依照上款规定缴清基本医疗保险费的用人单位，其退休人员纳

入本市基本医疗保险经办机构统一管理，在职职工享受一年的基本

医疗保险待遇。

第十二条

用人单位发生合并、兼并、联营、分立、转让、租赁、承包时,

承担其债权债务的用人单位必须承担原单位及其职工的基本医疗保

险责任，及时足额缴纳职工基本医疗保险费。

用人单位名称、住所、单位类型、法定代表人或负责人、开户

银行帐户等登记事项发生变更或用人单位依法终止的应自变更或者

终止之日起30日内向医疗保险经办机构办理变更或者注销手续。

第十三条

用人单位在本方案实施后30日内，或者取得营业执照及获准设

立之日起30日内，必须向当地医疗保险经办机构办理基本医疗保险

登记；用人单位录用人员自录用之日起30日内，必须为其办理医疗

保险参保手续。

用人单位发生人员辞退、退休、死亡等变动的，应自变动之日

起30日内向医疗保险经办机构办理变更手续，并重新核定基本医疗

保险费的应缴数额C

第十四条

用人单位应当按照医疗保险经办机构的统一安排于每年元月10

日前申报上年度缴费工资、养老金或退休金总额，经医疗保险经办

机构核定后，于每年元月起执行。

第十五条

用人单位和在职职工个人必须按时足额缴纳基本医疗保险费，

不得拒付和拖欠。首次缴费时需一次缴清3个月的基本医疗保险费,

以后可根据实际情况采取按月、按季或每半年以及全年一次性缴纳

的办法缴纳基本医疗保险费。但须于每月或期初首月10日前缴齐。

第十六条

基本医疗保险费不得减免。用人单位未按规定缴纳和代扣医疗

保险费的，劳动保障行政部门应责令限期缴纳；逾期不缴纳，除补

缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2%。滞纳金。并对直接负

责的主管人员和其他直接责任人员按《社会保险征缴暂行条例》有

关规定进行处罚。

用人单位逾期拒不缴纳医疗保险费、滞纳金的，由劳动保障行

政部门申请人民法院强制征缴。

第十七条

用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费，医疗保险经办机构从

次月起暂停该单位参保人员（包括在职职工和退休人员，下同）享受

社会统筹基金支付医疗费的待遇。暂停期间所发生的医疗费用，由

用人单位负担。用人单位和职工按规定补缴基本医疗保险费后，统

筹基金可按规定支付医疗费用。但在一个基本医疗保险费用计算年

度内，再发生的一次性医疗费用在3000元以上的部分不予支付。

第十八条

用人单位缴纳的基本医疗保险费列支渠道：

党政机关和财政供给的事业单位在预算内资金中列支；差额、

自收自支事业单位和企业缴纳的基本医疗保险费，从福利费中列支,

福利费不足部分，可从公益金中列支，也可经同级财政部门核准后

列入成本。

第三章基本医疗保险统筹基金和个人帐户。

第十九条

用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费构成基本医疗保险基金,

基本医疗保险基金划分为社会统筹基金和个人帐户。

第二十条

统筹基金和个人帐户要分别核算，分别管理，不能互相挤占。

个人帐户用于支付门诊医疗费和住院费用个人负担部分。统筹基金

用于支付应由统筹基金支付的住院费用和需长期门诊治疗的一些特

殊疾病所发生的费用。

第二十一条

个人帐户由职工个人缴纳的基本医疗保险费和单位缴纳的医疗

保险费中的一部分构成。

（一）在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人帐户。

（二）用人单位缴纳的医疗保险费中，一部分按年龄段划入职工

个人帐户。具体办法是，以本人上年度工资总额为基数：

30周岁（含30周岁）以下的划入0.8%（加上个人缴费的2%共为

2.8%）；

31—45周岁（含45周岁）的’划入1%（加上个人缴费的2%共为

3%）；

46周岁以上的划入1.2%（加上个人缴费的2%共为3.2%）o

退休人员以本人上年度退休费用为计算基数，按3.蜴的比例划

入个人帐户。本人退休费低于职工年平均工资的，以职工年平均工

资为计算基数。

在职职工年龄的确定以上年度12月31日的年龄计算值为准，

年初一次性核定，当年内其个人帐户记入比例不作变动，在下年度

核定时统一调整。

第二十二条

用人单位缴纳的基本医疗保险费按第二十一条规定的比例划入

个人帐户后，其余部分进入社会统筹基金。

按本方案收取的滞纳金以及社会统筹基金利息纳入社会统筹基

金。

第二十三条

参加基本医疗保险的职工个人帐户由医疗保险经办机构统一管

理。医疗保险经办机构为每一参保人员建立个人帐户及设立医疗保

险号码。个人帐户使用医疗保险TC卡，通过计算机网络系统管理，

是参保人员就医购药和结算医疗费用的凭证之一。

第二十四条

个人帐户的本金和利息归参保人员所有，专用于本人的医疗支

出，可以结转下年度使用、跨统筹地区转移和继承，但不得提取现

金或挪作他用。

第二十五条

参保人员调离本统筹地区或异地安置的，应按规定办理个人帐

户转移和医疗保险IC卡注销手续，在职职工个人帐户结余资金随同

转移；异地安置人员或在职职工个人帐户结余资金无法转移的，经

医疗保险经办机构核准，可一次性支付给本人。

从外地调入本统筹地区的人员，应办理医疗保险手续并转入其

个人帐户资金。

第二十六条

参保人员死亡时，其个人帐户和医疗保险IC卡注销，个人帐户

结余资金划入合法继承人的个人帐户。继承人未参加基本医疗保险

的，个人帐户结余资金可一次性支付给继承人；没有合法继承人的,

个人帐户结余资金划入统筹基金。

第二十七条

基本医疗保险基金的计息办法是：

当年筹集的部分按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，

按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的

沉淀资金，比照3年期零存整取存款利率计息，并不低于该档次利

率水平，利息并入医疗保险基金。

第四章职工基本医疗保险待遇

第二十八条

城镇职工依法享有参加基本医疗保险的权利。依据本方案参加

基本医疗保险的人员，享受本方案规定的基本医疗保险待遇。

第二十九条

参保人员在定点医疗机构和定点药店发生的门诊医疗费和药费,

从个人帐户中支付，不足支付的由个人负担。少数需长期门诊治疗

的特殊疾病，个人帐户不足支付的部分，可由统筹基金支付，具体

病种和支付办法另行制定。

第三十条

统筹基金支付住院医疗费用，并设置起付标准和年度最高支付

限额。起付标准为上年度全市社会平均工资的10虬

最高支付限额为上年度全市社会平均工资的4倍。

参保人员在本市定点医疗机构发生的住院医疗费用，先由个人

支付起付标准的医疗费用，超过起付标准的部分，由统筹基金和参

保人员按规定的比例支付。

（一）参保人员每次住院医疗费的起付标准按不同级别医疗机构

分别确定。

在职职工三级医疗机构700元、二级医疗机构600元、一级医

疗机构和未定级医疗机构500元；退休人员分别降低100元。参保

人员一年内二次以上（含第二次）住院的起付标准在上述规定基础上

依次降低100元。

（二）用人单位及其职工从参加基本医疗保险的当日至次年该月

的前一日为职工基本医疗保险费用计算年度。在年度内，统筹基金

最高支付限额为25000元。最高支付限额乂上的医疗费用，基本医

疗保险统筹金不予支付。

（三）参保人员住院医疗费用，超过起付标准以上的部分，统筹

基金和参保人员要按“分段计算、累加支付”办法支付。医疗俣险

实施方案2

各村（居）、镇直单位、中小学：

为确保此项工作的顺利开展，完成县劳动保障局下达的目标任

务，结合我镇实际，制定本实施方案。

一、加强领导，成立组织

镇政府成立以主要领导为组长负总责，分管领导为副组长亲自

抓，相关单位和部门为成员具体承办的领导组和工作机制，各村

（居）、单位、中小学要成立以主要领导为组长的工作组，确定专

人负责。

二、广泛宣传，政策动员

各单位、村（居）、中小学通过镇村广播、悬挂条幅、张贴宣

传标语及走街窜户发放明白纸等多种形式进行广泛宣传，形成积极

参保的强大舆论氛围，确保此项惠民政策家喻户晓，妇孺皆知。

三、参保对象、时间、程序、待遇

（一）参保对象：本县范围内未纳入城镇职工基本医疗保险制

度范围内的在校学生、少年儿童及18周岁以下非从业居民、其他非

从业居民，都可自愿参加城镇居民基本医疗保险（除在校学生外其

他参保人员均为非农业户口）。在校学生包括：①小学、②普通中

学、③特殊教育学校、④工读学校、⑤职业初中、⑥普通中专、⑦

技工学校、⑧职业高中、⑨成人中专（不含在校大学生）；18周岁

以下非从业居民参保的年龄计算截止至当年的8月31日。

（二）参保时间：20_年申报、登记、缴费时间为20_年—月

—日至20_年_月_日，参保享受时间段为20_年—月—日至

20_年—月—日。以后每年申报、登记、缴费时间为一月一日至_月_

日。参保享受时间段为每年的_月_日至次年的_月_日。

（三）参保程序：

1、在校学生需携带《户口本》和一寸彩色照片3张，到所在学

校办理参保登记，个人一年一次性缴纳30元医疗保险费，由所在学

校负责粘贴照片，填写《—县城镇居民基本医疗保险证信息采集

表》，城镇居民参加基本医疗保险花名册，以及城镇居民基本医疗

保险证，统一到县城镇居民基本医疗保险办事公室办理参保手续。

2、少年儿童及18周岁以下非从业居民、符合参保条件的其他

非从业城镇居民需携带《户口本》和一寸彩色照片3张（学龄前儿

童暂不提供照片）到—镇青州社居委办理参保登记，并由社居委粘

贴照片，填写《—县城镇居民基本医疗保险证信息采集表》，城镇

居民参加基本医疗保险花名册，以及城镇居民基本医疗保险证等参

保手续。少年儿童及18周岁以下非从业居民个人一个一次缴纳30

元医疗保险费，符合参保条件的其他非从业城镇居民个人一个一次

缴纳120元医疗保险费。

3、一类低保人员和重症残疾人员除需携带《户口本》和一寸彩

色照片3张外，另需携带县民政局低保中心出具的一类低保人员证

明材料、《—县城市居民最低生活保障金领取证》或《中华人民共

和国残疾人证》及县残联出具的重症残疾证明到镇青州社居委办理

参保登记，个人一年一次缴纳30元医疗保险费，由社居委负责办理

其他手续。

（四）参保待遇：

城镇居民基本医疗保险不建立个人帐户，按时缴纳医疗保险费

后，可于当年9月1日至次年的8月31日住院治疗和门诊特大病，

便可享受医疗保险待遇。补助标准：

一级医院住院，在医保支付范围内200元（起付标准）以下部

分由参保人员自付，200元以上部分由基金承担60%；

二级医院起付标准400元，起付标准以上部分由基金承担50%；

三级医院起付标准为600元，起付标准以上部分由基金承担

40%；异地住院治疗起付标准为600元，起付标准以上部分由基金承

担40%。

门诊特大病：目前指患肾功能衰竭门诊透析治疗。在一个年度

内起付标准为600元，起付标准以上部分由基金承担50%,基金年

度最高支付限额为2.5元。

四、责任和纪律要求

1、参保人员采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗保险基金的，县医

疗保险经办机构应当追回所发生的相应费用，并暂停当年享受城镇

居民基本医疗保险待遇资格，暂停期间发生的医疗费用由本人承担;

构成犯罪的’，依法追究刑事责任。

2、医疗保险经办机构及其工作人员在工作中滥用职权、徇私舞

弊、索贿受贿，以及工作失职造成基本医疗保险基金损失的，由县

医疗保险经办机构负责追回经济损失，并由县劳动保障部门对直接

负责的主管人员及其直接责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法

追究刑事责任。

3、村（居）、单位负责人负责通知本单位符合医保条件的参保

对象按时参保，并配合社居委和镇社会事务办做好居民的申报、登

记工作，要求各单位参保率达到100%,导致居民不知情、不能及时

参保或引起群体上访事件的将严肃逆向追究相关责任人的责任。医

疗保险实施方案3

根据《陕西省医改办转发国务院医改办关于做好20—年城乡居

民大病保险工作的通知》（陕医改办发[20_]13号）、《安康市深

化医药卫生体制改革领导小组办公室关于印发安康市20__年城乡居

民（新农合）医疗保险市级统筹运行方案的通知》（安医改办发

[20_]2号）文件规定，结合我县基金运行实际，制订本实施方案。

一、基本原则

按照“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针，坚持“政

府主导、有序推进、市级统筹、政策统一、体制不变、收支平衡、

以人为本、方便群众、整户参保、不重参保”的基本原则。

二、参保对象

具有本县户籍的所有城乡居民和进城务工、进城落户的可在居

住地自愿参加城乡居民基本医保，原则上乂家庭为单位参保，谁参

保谁受益，力争应保尽保，严禁重复参保和重复补助（现役军人、

大中专院校在校学生、服刑人员和已享受国家政策性补贴的医疗保

险者，可不计入户内人口数中）。

三、基金筹集

（一）基金来源。以县级统收、市级统筹、个人缴费、集体扶

持、政府资助、社会捐助等方式筹集，年度参保率稳定在98%以上。

（二）筹资时间。实行年度一次缴费制，原则上每年11月1日

至12月31日为下年度缴费的集中办理时没，逾期不参保者视为自

动放弃。

1、当年出生的新生儿可随参保父亲或母亲一方享受城乡居民基

本医保各项补助，享受时间从出生之日起至当年12月31日止。下

年度必须以家庭成员身份参加城乡居民基本医保后方可享受城乡居

民基本医保补助政策。

2、建档立卡贫困人口，城乡最低生活保障对象、特困供养人员、

计生特殊困难家庭、重度残疾的学生儿童、丧失劳动能力和完全丧

失劳动能力的重残人员、“三无”人员、低收入家庭60周岁以上的

老年人及未成年人等参保对象按相关政策规定资助参保°

3、婚迁管理。在参保期间因婚配参保人户籍省内迁转的，凭迂

出地城乡居民基本医保部门开具参保证明及费用补助情况，在迁入

地享受同等医保待遇，次年在迁入地参合缴费。

（三）筹资标准。按照中省政策标准执行（20_年个人筹资标

准190元/人）。中断参保人员重新参保要收取中断期间个人应缴的

参保费用，且不能享受中断年度内的各项补助政策。

四、补助范围加时间

（一）补助范围。城乡居民医疗保险补助分为门诊补助、门诊

特殊慢性病补助、住院补助、大病保险补偿。所发生的检查、治疗、

材料、药品等合规费用按规定分别纳入补偿范围。

（二）补助时限。城乡居民医疗保险基金补助时限为缴款年度

的1月1日至12日31日（以医院的正式发票日期为准）。跨年度

住院患者，若连续参保则可连续享受补助政策，未连续参保者则只

能享受参保期间合规费用的补助。

（三）申报时间。患者在本市定点医疗机构就诊产生的费用由

医疗机构按照“直通车”方式出院时直接结算。在异地就诊治疗的

可进行异地结算，也可回参保地申请结算、申请时间原则上应于出

院后60个工作日内到县新型农村合作医疗管理办公室（以下简称县

合疗办）申报，最迟不超过次年的3月31日，逾期不申报者，视为

自动弃权，不再追溯补助。

（四）补助限额。参保人医疗保险年度内合规费用累计补助限

额55万元，其中基本医疗保险25万元（含门诊慢病2、5万元），

大病保险30万元。

（五）资料要求。参保居民申报各种补助时必须按规定提供真

实有效的身份证件、医疗文书和医疗专用原始票据等资料。对票据

丢失的申请人由其按要求补齐原住院期间的相关资料并加盖医院公

章，同时提供原医院详细地址及联系方式，县合疗办进行调查取证

核实后进入补助结算程序，审核不实且无补办票据者不予补助。

五、补助内容

（一）门诊统筹补助

1、门诊一般补助。本着“按人定标、户内通用、超支不补、节

余转存”的方式执行。

2、补助标准。按照参保人均100元的补助标准设定，凭票限额

直补。

3、补助方式。采用“直通车”方式，在镇、村两级定点医疗机

构执行。

4、资料要求。门诊补助必须持医疗机构专用发票或村卫室专用

处方申请补助，否则不予补助。

（二）门诊特殊慢性病补助。

执行四类限额，采取“按病归类、以类分档、按比补助、总额

封顶、超出不补”的原则审批建档管理，具体标准见附件1。

1、补助办法。门诊特殊慢性病补助不设起付线，实行“年度补

助封顶”，按比例计算“直通车”补助制度执行。

2、补助标准。一类、二类、三类病种在封顶线内按80%比例补

助，四类在年度封顶线内凭票限额直补。

3、补助资料。申请补助必须提供本人身份证、医保卡（本）、

二级及以上医院住院小结、住院补助结算单、医疗机构专用发票和

本人疾病相关的处方，否则不予补助。

4、补助方式。门诊特殊慢性病，推行“直通车”补助制度，暂

时不具备直通车补助条件的，按季度或半年进行补助。

5、申请程序

（1）门诊特殊慢性病须由本人向当地镇卫生院提出申请，镇卫

生院受理初审后按月以村为单位进行公示，对无质疑的资料应在公

示期满后定期报送县合疗办，由县合疗办聘请专家鉴定审批。

（2）申报时间。申报期为当年1月1日至12月31日，县合疗

办原则上按季度定期审批，对享受慢性病补助的时间应为参保人申

请之日，提出申请之前的票据不追溯补助。

6、审核程序。

（1）慢病按规定提供相关资料后不再进行体检，直接报县合疗

办组织审核。

（2）县合疗办定期组织慢性病鉴定小组进行鉴定，对符合条件

的发放门诊特殊慢性病管理卡（本）。

（3）参保居民同时患两种或两种以上门诊特殊慢性病时，只能

享受其中一种病种（标准就高不就低）。

（4）慢性病管理：已鉴定为门诊特殊慢性病的参保人，经治疗

后所患疾病好转、康复、死亡或次年未参保的，应终止其享受门诊

特殊慢性病补助资格。

（5）卡（本）效期。参保人所持门诊特殊慢性病卡（本）有效

期一年，期满后必须经县区医保经办部门进行年度审查并加盖年审

印章，未经年度审查的属失效卡（本），不再享受慢性病补助。

六、住院补助

（一）单病种支付

逐步推行“以病种分组、按组定码、依码定额、依定额收费、

超限自付、节约奖补”的‘制度。

1、补助方式

（1）限额内。实际医疗费用大于等于限额80%且小于等于限额

标准时，新农合补助全额拨付。

（2）超限额。实际医疗费用超出限额标准的3%以内时，由医

疗机构和医保基金各承担超过费用限额的50%；实际医疗费用超出3%

以上时医疗机构承担费用限额的80%,医保基金承担费用限额20沆

（3）低限额。实际医疗费用小于等于费用限额80%以下时，按

非单病种政策补助C

（4）鼓励节约。定点医疗机构在保证医疗质量和医疗效果的基

础上，节约费用作为奖励拨付定点医疗机构。

（5）按病种付费（含单病种）结算的具体标准另文下发。

（二）非单病种补助

1、结算条件。所有参保人都必须遵守分级诊疗技术转诊制度，

未执行分级诊疗技术转诊制度的按照相关规定降低20%比例计算补

助。

2、补助标准。定点医疗机构住院合规费用对应医院等级减除起

付线按规定标准补助（见附件2）。

3、城市医院。城市定点医疗机构起付线参照物价收费标准，执

行相应医疗机构级别的补助政策。

4、专科医院。城市各类三级专科医院（精神、结核病、其他专

科）补助比例不变，起付线执行市级二级定点医院起付线。市二级

专科医院（精神、结核病、其他专科）补助比例不变，起付线执行

县级二级定点医院是付线。

5、异地就诊。参保居民因外出打工、上学、经商、投亲等在外

地医疗机构急诊住院治疗的，可以在救治医院参加异地结报；不具

备异地结报条件的，出院后持医院等级证明和定点证明及相关住院

资料对应补助标准补助；无法确认医院等级和无法确定定点的按非

定点医院执行。

（三）远程会诊及院外检查

1、远程会诊。远程会诊费用补助标准继续按照安合疗办字

[20_]5号文件执行补助（见表3）。

2、院外检查。住院期间因医院不具备条件，经该院审核同意后

在其他医疗机构产生的特殊诊断性检查费用纳入当次住院费用合并

补助（不含与当次住院主要诊断无关和统筹区内的检查项目费用）。

（四）院前急救

I、参保患者因急诊急救72小时内转入住院后，急诊急救时所

发生的所有合规费用凭医疗专用票据纳入当次住院费用进行补助。

2、参保患者因急诊急救72小时内转往上级医院或同级其他医

院救治的，其所有合规费用按转入医院、转出医院的等级和标准补

助分别计算补助。

3、参保患者在急诊急救过程中死亡的，其所有合规费用直接按

接诊医院住院补助标准不计起付线计算补助。

4、参保患者急诊急救72小时内出院的，其费用不纳入补助。

患者在同一定点医院急诊留观超过72小时仍未转入住院而继续留观

所产生的费用不予补助。

（五）落实分级诊疗制度

严格执行分级诊疗及双向转诊制度，逐步建立“基层首诊、分

级诊疗、双向转诊、急慢分治、上下联动”的诊疗新格局。

1、因病情需要转院。符合上转条件的参保人（由一级、二级医

疗机构转至市二级或三级医疗机构），上级医疗机构执行两级医疗

机构起付线差额部分；符合下转条件的参保患者下转至基层医疗机

构（由三级医疗机构转至二级或一级医疗机构）住院，且继续按照

医疗技术操作规范实施与本次在上级医疗机构诊疗疾病相关医学康

复治疗的，出院结算时不再扣除起付线。

2、严格控制无序的就诊。确因病情需要转往上级定点医疗机构

的患者（不含特殊规定），都必须出示转诊证明（含城区一级）。

对未办理转诊手续，从乡镇直接到城市定点医疗机构治疗的，不分

医院等级其补助比例在规定标准的基础上一律降低20%计算补助，

大病保险同步执行C

3、特殊情况放宽转诊要求。一是孕产妇、5周岁以下儿童、65

岁以上老年人等特殊患者。二是长期在外地居住、打工、上学、经

商、投亲的（可附相关证明材料）。三是急危、重症、术后复诊、

精神疾病、急性重大传染病、恶性肿瘤等在基层不具备诊治条件的。

四是白血病、恶性肿瘤、术后复诊（限1月内）到上级协议医疗机

构就诊，患者只需开具首次住院转诊单，后续就诊免开转诊单。

（六）意外伤害补助

实行意外伤害患者补助前实行村级公示和核实制度，具体规定

按照陕卫办体改（20__）5号文件精神和县合疗办相关意外伤害核

查政策执行，不能提供医疗专用原始票据收据联（或发票联）的不

予补助。

（七）补助方式

非单病医保补助分市内“直通车”、省直异她、省内异地、跨

省异地和异地返乡等五种方式进行结算。结算时先进行基本补助，

然后进入大病补偿，当基本医疗补助封顶后，大病保险直接根据规

定进行补助。

1、参保人在市内各定点医院就诊住院时一律执行“直通车”结

算方式。

2、参保人在省直各级定点医院就诊住院时按省直异地“直通车”

结算。

3、参保人在省定地市三级以下医院就诊按省内异地标准（见附

件2）结算。

4、参保人异地就医有条件的按跨省异地结算标准执行，无条件

的在县合疗办按跨省异地结算标准执行。

（A）补助资料

1、市内住院资料。参保人员在市内各定点医院住院时必须向医

院提供本人身份证（未办身份证可持户口簿或出生证明），医保卡

（本）。

2、参保人（或医院）申报补助资料。个人或单位（含异地）申

报补助时必须提供身份证复印件、医保卡（本）、住院原始发票、

住院清单、出院小结、银行帐号，个人或医院定期报送县合疗办审

核后拨款兑付。

（九）跨省结算资料

按照《陕西省城乡居民医疗保险跨省异地就医即时结算方案

（试行）和城乡居民医疗保险省内异地就医即时结算方案（试行）》

（陕卫办体改发[20_]233号）规定，跨省就医协议医疗机构出院

结算发票提供收据联，省内异地就医出院结算发票提供收据联或发

票联，市内各定点医疗机构提供收据联（或发票联），医院在查验

患者个人留存收据联（或发票联）的同时，在其他票面上注明“城

乡居民医保（新农合）已结报”字样。

（十）大病补助

在依据基本医疗补助的基础上其合规费用进行分段补助（见附

件4）,转诊、耗材等具体规定按基本补助政策同步执行，具体规

定另文下发。

七、特殊普惠政策

（一）普惠政策

（1）符合转诊条件的参保居民中80岁、90岁以上的老人，在

省内二级以上定点医疗机构的住院合规费用分别按80%、90%补助。

（2）14周岁以下的儿童参保患者在市内二级、三级定点医院

就诊时的起付线降低50%计算补助。

（3）恶性肿瘤住院时放疗、化疗费用、肾透析患者，按同一年

度同一医院连续放（化）疗累计计算医疗费用，累计的医疗费用只

减一次起付线，按协议医疗机构住院报销比例执行。

（4）65岁以上的老年人全口义齿纳入单病种全额补助（600

元）。

（5）结核病纳入单病种另文下发。

（二）健康扶贫优惠政策

1、享受对象。扶贫部门确认的建档立卡贫困户（扶贫系统在

册）；民政部门认定的持本（卡）五保户和民政部门确认的持本

（卡）农村低保户（民政系统在册）。

2、享受时限。享受健康扶贫优惠政策的新增加贫困人口以县扶

贫部门最终确认之m为确认依据，在未确认之前的票据不予追溯补

助。

3、优惠政策。

（1）门诊特殊慢性病封顶线提高20%；

（2）大病保险起付线降低至3000元（补助标准见附件2）；

（3）参保贫困人口11种大病补助政策继续按照《安康市农村贫困

人口大病专项救治工作实施方案》（安卫计发[20_]14号）执行。

八、特殊医用耗材及药品

（一）耗材补助

1、国产材料。使用耗材时首选国产材料，国产品牌耗材全额纳

入补助范围。

2、进口材料（含合资）。经患者签字同意的进口耗材按照50%

纳入城乡居民医保补助范围，同时要附带术前患者知情同意书。未

经患者签字认可医生擅自决定使用进口耗材的不予补助。

3、资料要求。各定点医疗机构在收费系统维护时要严格对照耗

材的“一码两证”（即耗材的条形码、合格证、生产许可证或经营

许可证）进行维护，在费用清单中注明国产或进口。

4、耗材确认。市外定点医疗机构费用清单中特殊耗材未注明国

产或进口，可根据病历复印件中植入性医疗器械使用登记表或根据

材料单价进行比对c无法确认的，统一按照进口特殊耗材政策纳入

补助范围。

（二）药品补助

1、基层医疗卫生机构使用《国家基本药物目录》《陕西省基本

药物补充目录》《陕西省新型农村合作医疗基本药物目录》。县二

级及以上医疗机构执行《国家基本药物目录（20_版）》、《陕西

省基本药物目录增补目录》、《陕西省基本医疗保险、工伤保险和

生育保险药品目录（20_年版）》药物目录。

2、参保患者出院带药仅限口服药，带药量一般不得超过7日，

其中慢性病、重性精神病、癫痫、术后排异用药等特殊病种除外，

最长不超过一个月C

九、深化改革

（一）深化支付制度改革

按照“以收定支、总量控制”的原则，全面推行按病种付费、

按人头付费、床日付费和DRGS等综合支付制度改革。以各定点医院

上年度城乡居民医保资金拨付总量为依据，确定当年的支付总量，

继续落实“次均费用总额封顶、住院人次总量封顶、合规补助比例

保底、限制非目录高端药品、限制使用进口高端耗材”的控费措施

（二）强化医疗费用控制

1、严格控制药耗比。市级定点医疗机构药占比W30抵目录外

用药W8%,耗材占比《12%；县二级定点医疗机构（县级综合医院、

中医院、妇幼院）药占比分别W30%、<40%.<28%,目录外药品不

超过5%,耗材占比分别W1O%；一级医疗机构药占比W60%,限制使

用基本目录外高端药品（进口或合资）。

2、严格控制增长比。市级医院执行市卫生计生局签订的《年度

目标责任书》规定的次均费用和人次增长指标，增长幅度W5%。县

内定点医疗机构次均费用和住院人次水平按县卫生和计划生育局相

关规定指标控制。

3、严格控制实际补助比°市直三级及二级定点医院实际补助分

别为245乐255%；县区二级265%；乡镇一级280%。

4、床位费补助限额。一级医院—元/乐日、人；二级医院25元

/床日、人；三级医院32元/床日、人，超出标准不予补助。对于医

疗机构确有新上的设备或引进新技术而产生实际次均费用

上涨，可凭卫生行政主管部门批准的新技术准入文件或者购进

设备批准文件和发票，申报县合疗办对次均费用产生的直接增费和

突发事件及自然灾害等原因造成人次增长等原因可作据实调整。

（三）全面落实定点医院的协议制度

1、定点管理。按照“分级定点、分级协议、分级管理”的原则

通过协商，签订定点医疗服务协议，做到“依法行政，依规管理，

依章监督，依约办事”，明确双方的权利义务和违约责任，建立健

全”违规负责、违约必减”的制度。

2、监督履约。通过年度考核情况兑现奖惩，实现互谅互惠共同

发展，创造良好的合作氛围。定点医院年度内出现“次均费用超标、

住院人次超标”而产生的费用由医疗机构和城乡居民基本医保部门

共同负担，其中：医疗机构承担80%,城乡居民基本医保基金承担

20%。非目录用药超标部分由医院全部承担。

十、定点医院监督

（一）定点医院确定

由医疗机构申请、县合疗办现场审查、辖区公示、分级审批的

方式确定定点医疗机构。按照“就诊方便，布局合理，资质合法、

公平竞争”的原则，确定定点医疗机构，报上级管理部门备案。

（二）定点医院的监督

1、严格执行“四合理”检查制度。县合疗办要经常开展对定点

医疗机构的“四合理”检查，制定具有操作性的考核办法，与定点

医疗机构服务协议有机结合，年度汇总兑现。定点医疗机构要以

“四合理”内容为抓手，对科室逐月考核、按季兑现，确保“四合

理”制度落实到位C

2、严格执行检查结果互认制度。县域内，同一患者的大型检查

结果在同一级别各定点医疗机构之间互认，下级医疗机构必须承认

上级医疗机构的检查结果，不得重复检查。

3、严格执行首诊负责制。首诊医院必须落实首诊负责制度，禁

止择轻推重、只查不治、推诿病人和小病挂床、无病检查、虚假病

历的现象发生。

4、严格落实“直通车”的补助制度。医疗机构按照参保患者病

情在起付线外预收一定数额的入院费用，实行参保患者住院期间预

收款最高限额，出院“直通车”一次结算。

5、严格执行“日清单”制度。定点医疗机构要坚持每天给病人

提供清单，让病人明白消费项目和消费金额。

6、严格执行“高端消费告知”制度。对患者使用高质耗材和高

端药物时必须要事先告知（进口或合资耗材和高端药品），并办理

签字手续，否则其费用由医院承担。

7、全面推行县内三级公示制度。把参合患者补助作为县、镇、

村务公开的重要内容。县合疗办要监督各镇社保站设置公示栏、各

行政村设置固定公示栏，落实村级公示责任人，定期公布基金补助

情况。8、全面落实“逃费追缴”制度。参保居民恶意逃避应交的

医疗费用（不含医疗纠纷），县合疗办、镇人民政府应协助配合医

院向逃费者追缴欠费，要根据相关规定暂停其医保补助，并追究逃

费者承担相应的经济责任。

9、全面推行“举报有奖”制度。县合疗办和定点医疗机构应设

立举报箱、监督电话，（县合疗办举报电话0915—720812）。对举

报人信息实施保密制度，对实名举报单位或个人违纪、违规、违法

行为已经查证属实的人可给予500—1000元的奖励。（三）定点医

院的管理

根据中省市要求落实“协议”管理制度，明确双方权益和责任，

本着“违约必减、违规必罚、违法必究，守规有奖”的履约原则。

1、落实违规扣减制度。依据协议和相关规定对定点医院违反规

定和违反协议而产生的费用要扣减医院的补助资金。

2、落实规范收费标准。市级公立定点医院严格执行物价局

（20_版）规定的诊疗项目收费代码和收费标准，其他公立医院严

格执行（20_版）项目价格标准，做到“收费必有码、无码禁止收”

（另有规定除外）c3、落实规范使用耗材。各定点医院必须按规

定严格遵守阳光招采和高质进口耗材报备制度，严格执行陕西省城

市公立医院医用耗材目录。

4、落实规范使用药品。严格执行《陕西省基本医疗保险、工伤

保险和生育保险药品目录（20_版）》，严格遵守《国家抗菌药物

临床应用管理办法》。落实抗生素分级管理、先低后高逐级使用的

原则，控制非目录用药，医供目录内的药品全部纳入补助。目录外

用药按规定执行。

十一、考核与兑现

（一）县新农合领导小组把新农合工作列入年度综合目标考核

内容，对有突出贡献、管理规范的单位和个人予以表彰。

（二）定点医疗机构考核平时日常阶段工作10%.协议内容90%。

（三）定点医疗机构考核按照“实名病例，随机抽样”的办法

进行，年终12月份的应拨款作为与考核挂钩的资金，考核达95%以

上，全年应补款拨付，考核低于95%时，每低1分扣减该院全年总

额百分之一的补助资金，以此类推。

十二、违规处理

（一）新农合基金代收机构及其工作人员有下列行为之一的，

由主管部门责令限期改正，对直接责任人员和相关主管人员给予党

纪政纪处分；构成犯罪的，移交司法机关依法处理：

1、未按照规定及时上交代收参保居民个人筹资基金的；

2、未按照规定为参保居民出具缴费票据的；

3、未按照规定将参保居民缴纳的资金转入新农合基金专户的；

4、截留、挪用、侵占、贪污参保居民缴纳的费用的；

5、违反新农合基金缴纳规定的其他行为；

6、弄虚作假或提供方便套取骗新农合基金的。

（二）新农合定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，

视情节轻重对其进行通报批评、责令限期整改，拒不整改的，对医

疗机构暂停或取消其定点资格；除追回新农合补助款外，县合疗办

按违规资金金额3—5倍扣减定点医疗机构补偿款；由相关部门（单

位）对责任人依规处理；情节严重构成犯罪的，移交司法部门依法

处理：

1、对新农合工作领导失职、管理不严、制度不全、责任不清、

措施不到位，致使新农合工作造成极大负面影响或资金流失的；

2、不按规定核实参合患者身份，审查不细、票据不符、造成冒

名顶替的；帮助患者冒名住院或违规挂床住院套取新农合资金的；

3、帮助他人弄虚作假、更改资料、将自费药品及生活用具串换

成可以补助的药品套取新农合资金；

4、不严格执行诊疗规范，随意放宽入院指征；给病人强用高值

耗材、虚加耗材、虚开药品、虚列费用、支解项目加重病人负担的;

5、编造、虚报、瞒报新农合统计数据及相关信息或出具假证明、

假处方、假单据套取新农合基金的；销毁、隐匿、伪造医疗文书的;

6、无故拒绝或者拖延为参合居民办理有关登记或者补助手续；

7、违反城乡新农合基金使用管理等制度，造成基金损失的；

8、对参保人各种申请资料超过规定时限未上报或不作答复的

（含收后丢失）；

9、其他违反新农合管理规定的。

（三）参合居民有下列行为之一，除追回已补助的医疗费用外,

视情节轻重，给予批评，暂停当年新农合补助待遇。构成犯罪的，

移交司法机关依法追究相应责任。

1、将本户医保证（卡）转借给他人就诊骗取新农合补助的；

2、私自涂改医保证（卡）、医药费用发票（收据）、病历、处

方、检查报告或自行开方取药，采取其他弄虚作假手段骗取新农合

基金的；

3、假借新农合之便在定点医疗机构开出药品进行倒卖的；

4、恶意逃避医疗费用的；

5、其他违反新农合管理规定的行为。

（四）新农合管理部门及其工作人员有下列行为之一的，由其

所在单位或者上级主管部门依法依规给予处分；构成犯罪的，移交

司法机关依法追究刑事责任；

1、经办工作人员玩忽职守、不履职责、审查不细造成资金损失;

2、经办机构监督不严、控费不力、徇私舞弊、按规定处理不到

位；

3、经办机构滥用职权、制度不全、责任不实、工作混乱、群众

投诉造成一定负面影响；

4、无正当理由不按时拨付医疗费用达60工作日以上并被投诉

查实的（自收齐资料之日起）。

十三、附则

本实施方案自20__年4月8日起施行，不追溯补助。中省市政

策有新规定的，按新规定执行。医疗保险实施方案4

根据—县政府《关于转发—地区城镇居民基本医疗保险实施办

法（试行）的通知》精神，为在—县及时启动和推行城镇下岗职工

基本医疗保险制度，保障城镇下岗职工的基本医疗，根据相关政策,

结合—县城镇下岗职工实际，制定此方案。

一、指导思想

着眼于构建和谐社会，坚持以人为本，紧紧围绕县域经济发展

大局，发挥政府部门和城镇下岗职工等各方面的积极性，积极稳妥

地推进城镇下岗职工基本医疗保险工作，进一步完善—县社会医疗

保障体系。

二、目标任务

20—年6月1日起正式实施城镇下岗职工基本医疗保险工作，

及城镇下岗职工基本医疗保险缴费工作。

三、筹资标准及缴费核算

根据城镇居民基本医疗保险筹资标准：

（一）筹资水平。按照低水平起步的原则，年筹资水平按：少

年儿童、中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）年

筹资60元，其他城镇下岗职工年筹资160元确定。

（二）缴费标准

1、少年儿童、中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校

学生）参保每人每年缴费20元，财政补贴40元（中央财政补助20

元，—区财政补助20元）。—县现有符合此项标准的少年儿童、中

小学阶段的学生共有一名。即：每人每年个人缴费合计y元，财政补

贴合计f元（其中，中央财政补助合计h元，自治区财政补助合计

g兀），共计z兀O

2、城镇居民参保每人每年个人缴费120元，财政补贴40元

（中央财政补助20元，—区财政补助20元）。—县现有符合此项

标准的城镇下岗职工一名。即：每人每年个人缴费合计y元，财政补

贴合计h元（其中，中央财政补助合计k元，自治区财政补助合计

z元），共计f元。

3、对非学生儿童的‘低保对象、丧失劳动能力的二级以上残疾

人、家庭人均收入低于当地最低工资标准、年满60周岁的老年人等

困难城镇居民参保，每人每年个人缴费60元，财政补贴100元（中

央财政补助50元，—区财政补助20元，地、县（市）财政补助30

元）。—县现有符合此项标准的城镇退休职工—名。即：每人每年个

人缴费合计y元，财政补贴合计f（其中，中央财政补助合计h元,

—区财政补助合计g元，县财政补助合计j元），共计z元。

4、属于低保对象或残疾的学生和儿童参保，每人每年个人缴费

10元，财政补助50元（中央财政补助25元，—区财政补助20元,

地、县（市）财政补助5元）。—县现有符合此项标准的城镇下岗

职工一名。即：每人每年个人缴费合计y元，财政补贴合计f元（其

中，中央财政补助合计g元，—区财政补助合计h元，县财政补助

合计j元），共计Z元。

凡属参加—县城镇下岗职工基本医疗保险人员均应在每年规定

的日期内一次性缴纳城镇下岗职工基本医疗保险费。逾期未缴纳者,

下一年度不享受城镇下岗职工基本医疗保险待遇，中途不予办理补

缴或退出手续。参保人员中断参保后再次参保缴费的，其医疗保险

待遇从缴费次年的七月份起开始享受。

—医疗保险实施方案5

根据本—县政府《关于转发—地区城镇居民基本医疗保险实施

办法（试行）的通知》精神，为在—县及时启动和推行城镇下岗职

工基本医疗保险制度，保障城镇下岗职工的基本医疗，根据相关政

策，结合—县城镇下岗职工实际，制定此方案。

一、下岗职工基本医疗指导思想

着眼于构建和谐社会，坚持以人为本，紧紧围绕县域经济发展

大局，发挥政府部门和城镇下岗职工等各方面的积极性，积极稳妥

地推进城镇下岗职工基本医疗保险工作，进一步完善—县社会医疗

保障体系。

二、下岗职工基本医疗目标任务

20_年6月1日起正式实施城镇下岗职工基本医疗保险工作，

及城镇下岗职工基本医疗保险缴费工作。

三、筹资标准及缴费核算

根据城镇居民基本医疗保险筹资标准：

（一）筹资水平。按照低水平起步的原则，年筹资水平按：少

年儿童、中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）年

筹资60元，其他城镇下岗职工年筹资160元确定。

（二）缴费标准2、城镇居民参保每人每年个人缴费120元，

财政补贴40元（中央财政补助20元，—区财政补助20元）。—县

现有符合此项标准的城镇下岗职工一名。即：每人每年个人缴费合计

Y元，财政补贴合计H元（其中，中央财政补助合计K元，自治区

财政补助合计Z元），共计F元。4、属于低保对象或残疾的'学生

和儿童参保，每人每年个人缴费10元，财政补助50元（中央财政

补助25元，—区财政补助20元，地、县（市）财政补助5元）。

—县现有符合此项标准的城镇下岗职工一名。即：每人每年个人缴费

合计Y元，财政补贴合计F元（其中，中央财政补助合计G元，—

区财政补助合计H元，县财政补助合计J元），共计Z元。

凡属参加—县城镇下岗职工基本医疗保险人员均应在每年规定

的日期内一次性缴纳城镇下岗职工基本医疗保险费。逾期未缴纳者，

下一年度不享受城镇下岗职工基本医疗保险待遇，中途不予办理补

缴或退出手续。参保人员中断参保后再次参保缴费的，其医疗保险

待遇从缴费次年的七月份起开始享受。医疗保险实施方案6

为切实做好我县城镇基本医疗保险慢性病、特殊病鉴定工作，

根据《邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》

（[20_]91号）、《涉县城镇居民基本医疗保险实施方案（试行）》

（涉政[20_]60号）和《涉县城镇居民基本医疗保险门诊医疗统筹

暂行办法》（涉人劳社[20_]30号）等文件规定，结合本县实际，

制定方案如下:

一、鉴定范围

涉县城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的参保人

员。

二、慢性病、特殊病病种范围

（一）城镇职工基本医疗保险慢性病病种（11种）：高血压病、

再生障碍性贫血、冠心病、精神病、肺源性心脏病、肝硬化、系统

性红斑狼疮、糖尿病、类风湿性关节炎、脑血管病、肾病综合症。

（二）城镇职工基本医疗保险特殊病病种（4种）：恶性肿瘤、

尿毒症、器官移植术后、血友病。

（三）城镇居民基本医疗保险慢性病病种（10种）：高血压病、

再生障碍性贫血、冠心病、精神病、肺源性心脏病、肝硬化、系统

性红斑狼疮、糖尿病、类风湿性关节炎、脑血管病。

（四）城镇居民基本医疗保险特殊病病种（4种）：恶性肿瘤、

尿毒症、肾、肝移植术后、血友病。

三、鉴定办法及标准

慢性病、特殊病鉴定聘请鉴定专家委员会进行检查鉴定，实行

基本资料审核与医学检查相结合的方式集中鉴定，医保经办机构不

参与医学鉴定工作C

（一）鉴定工作人员审核申请人身份及病历材料。确认申请人

身份和病历无误后，签署核实意见，交由鉴定专家委员会进行鉴定。

（二）鉴定专家委员对申报者资料结合病情进行鉴定。需进行

医学检查的，在征得申请人或其亲属同意后，方可进行相应医疗设

备检查。

（三）鉴定结束后，医疗专家根据鉴定标准对患者作出是否合

格的鉴定结论，签名或盖章，并对患者的鉴定结果保密。除疑难问

题外，鉴定当天应作出鉴定结论。申请人或者其家属对鉴定结果有

异议的，应当场提出，由鉴定专家委员会进行会诊，会诊结论为最

终结论。自鉴定工作完成日，对鉴定结论公示七天，接受社会监督,

公示结束无异议行文下发。

（四）鉴定标准参照《邯郸市城镇参保职工长期慢性病鉴定标

准》、《市本级城镇职工医疗保险特殊病鉴定标准》、《邯郸市城

镇居民基本医疗保险慢性病鉴定标准》和《邯郸市城镇居民基本医

疗保险特殊病鉴定标准》执行。

四、鉴定申请及收费

各主管单位负责通知本单位慢性病、特殊病患者，申请人应根

据本人病情对照《涉县城镇基本医疗保险慢性病、特殊病申请表》，

认为符合条件的，再行申报。并提供以下资料：

1、申请人二代身份证及复印件；

2、近期免冠小2寸彩色照片2张；

3、近期在医疗机构的住院病历（加盖病案室章）、检查报告单、

出院小结等相关资料。

4、申请人同时患有两种或两种以上慢性病的，可自行选择1种

或2种疾病申报鉴定，需分别提交相应的病历材料。

鉴定过程中不收取任何费用，但对申请人需要进行医学检查的

项目收费按物价部门规定由检查单位直接收取。

五、鉴定时间、地点和报表时限

鉴定时间：每年的3月份申请，4月份鉴定。

鉴定地点：涉县医院、涉县中医院、天津铁厂职工医院、涉县

肿瘤医院、涉县精神病医院。

各参保单位于每年3月份将贴有申请人照片的'《涉县城镇基本

医疗保险慢性病、特殊病申请表》和申请人身份证复印件、住院病

历材料报县人社局医保中心。

六、鉴定工作的组织管理

（一）组织领导

成立由人大、政协、监察局、公安、人社、卫生、物价等部门

组成的慢性病、特殊病鉴定工作领导小组，领导小组办公室设在人

社局。领导小组对鉴定工作进行全程巡视监督，设立监督举报弓话:

3893078、3891112,就鉴定工作的组织、服务、遵规守纪等情况广

泛接受社会监督。

（二）鉴定过程管理

鉴定工作领导小组委托鉴定单位具体承担鉴定任务，鉴定单位

提供必备的设备设施，与鉴定工作领导小组在鉴定前两日完成科室

设置、鉴定设备和用品准备等相关工作。鉴定工作领导小组做好对

鉴定医生的遴选，确定医疗专家。鉴定现场实行封闭式管理，申请

人按指定时间进入现场，由鉴定工作人员核验身份，分组待鉴，引导

员按分组名单引领患者进行鉴定和医学检查。血（尿）等化验结果

样本，指派专人送给医疗专家。整个鉴定过程保持安静和良好秩序,

非鉴定患者和保障工作人员不得进入鉴定现场。

（三）鉴定违规处理

因参保单位或申报人没有按规定填写《涉县城镇基本医疗保险

慢性病、特殊病申请表》，或未提供申报材料导致无法进行鉴定和

逾期不报而影响鉴定结果的，责任由参保单位和本人承担。申请人

不按规定时间、地点参加鉴定的，视为自愿放弃鉴定，不再重新鉴

定。申请人在鉴定过程中拒绝专项检查，弄虚作假、隐瞒真实情况

或与鉴定工作人员串通致使鉴定结果失真的，均按鉴定不合格处理,

且两年内不得申报慢性病、特殊病鉴定。鉴定工作人员因工作疏忽、

徇私舞弊或与申请人合伙骗取慢性病、特殊病资格，或借机收受贿

赂、索要好处的，一经查实，依法追究责任。

七、有关要求

1、思想高度重视。各参保单位和委托鉴定单位务必高度重视慢

性病、特殊病鉴定工作，切实加强领导，周密组织，规范运作，确

保鉴定工作顺利进行。各参保单位要及时通知本单位的患者，按照

规定做好鉴定人的申报和相关准备工作。

2、严格规范程序。鉴定人要严格遵守鉴定工作各项规定并按照

鉴定方案参加鉴定°医疗专家要以高度负责的态度进行鉴定，遇有

疑难问题应组织会诊，做到合格有理，淘汰有据。

3、实行回避制度。凡与鉴定对象之间有夫妻关系、直系血亲关

系、三代以内旁系血亲及近姻亲关系的组织鉴定的工作人员、医务

人员或其他人员，必须回避。医疗保险实施方案7

第一章总则

第一条为进一步健全我县的多层次医疗保障体系，保障我县城

镇居民的基本医疗需求，提高城镇居民身体健康水平，根据《国务

院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发

[20_]20号）和《秦皇岛市城镇居民基本医疗保险实施方案》（秦

政207号），结合我县实际，制定本实施方案。

第二条建立城镇居民基本医疗保险制度的主要原则：

（一）城镇居民基本医疗保险保障水平要与我县现阶段财政状

况及城镇居民承受能力相适应。

（二）坚持政府政策引导，城镇居民自愿参保。

（三）实行个人缴费与财政补助相结合的筹资机制。

（四）城镇居民基本医疗保险实行县级统筹，属地管理。

第二章参保范围

第三条我县城镇户口的中小学阶段学生（包括职业高中、中专、

技校学生）、少年儿童和未参加城镇职工基本医疗保险的其他非从

业城镇居民，均可参加我县的城镇居民基本医疗保险。

第四条参保人员不能同时参加城镇职工基本医疗保险和城镇居

民基本医疗保险。

第三章缴费标准和补助办法

第五条城镇居民基本医疗保险基金由城镇居民个人和财政共同

筹集。

第六条城镇居民基本医疗保险费实行按年度预缴，每年10月1

日至12月20日一次性缴纳下一年度的医疗保险费。

凡属参加城镇居民基本医疗保险人员均应在每年规定的日期内

一次性缴纳居民基本医疗保险费。逾期未缴纳者，下一年度不享受

居民基本医疗保险待遇，中途不予办理补缴或退出手续。参保人员

中断参保后再次参保缴费的，其医疗保险待遇从缴费次年的七月份

起开始享受。

第七条18周岁以下城镇居民及中小学阶段学生医疗保险缴费标

准为每人每年100元，其中个人缴纳50元，政府补助50元。

低保对象的儿童和学生缴费，由政府全额负担。

第八条18—60周岁的非从业成年人城镇居民基本医疗保险缴费

标准为每人每年300元，其中个人缴纳220元，政府补助80元。

第九条60周岁以上参保居民基本医疗保险缴费标准为每人每年

300元，其中个人缴纳180元，政府补助120元。

第十条丧失劳动能力的重度残疾人城镇居民基本医疗保险缴费

标准为每人每年300元，个人不缴费，由政府全额负担（企业改制

时已享受伤残抚恤金待遇人员除外）。

企业改制时已享受伤残抚恤金待遇人员参加城镇居民基本医疗

保险的缴费标准和政府补助办法与正常城镇居民相同。

第十一条其他享受低保待遇的城镇居无基本医疗保险缴费标准

为每人每年300元，其中个人缴纳80元，政府补助220元。

第十二条县医保中心将城镇居民参保人数和财政补助金额，于

每年12月底前核准后报县财政局，列入下一年度财政预算。财政局

于下年3月底前将财政补助资金拨付到城镇居民基本医疗保险基金

财政专户。