课件1-4 循证护理在老年护理实践中的应用

第一章

概述第四节循证护理在老年护理实践中的应用中国医科大学护理学院

倪翠萍01循证护理概述主要内容02循证护理在老年护理中的应用学习目标1.解释循证护理的定义及基本要素。2.描述循证护理实践的步骤。3.说出循证护理发展的历史及意义。知识学习目标能够在老年临床护理实践中按照循证护理的方法引入证据提升护理质量。技能学习目标在使用证据提升老年临床护理质量的过程中，

具备评判性思维能力和团队协作能力。素质情景导入情景描述：病人，男，78岁。右肘上贵要静脉置入三向瓣膜式PICC。在护理人员进行常规导管维护后，贴膜处出现红疹、瘙痒感，经确诊为贴膜接触性皮炎。请思考：1.应采取哪些循证护理步骤对病人进行PICC置管的维护？2.在老年护理实践中采用循证护理的方法有哪些作用和意义？

一、循证护理概述一二三定义及基本要素循证护理实践步骤循证护理的发展历史及意义（一）定义及基本要素1.循证护理定义

是护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地

将科研结论与临床经验、病人愿望相结合，

获取证据，作为临床护理决策依据的过程。2.四项基本要素

来自研究的最新最佳证据

护理人员的专业判断

病人的需求和偏好

应用证据的场景（二）循证护理的实践步骤循证护理实践包括8个步骤：1.明确循证问题

将临床实践需求转化成为特定的、具体的、结构化的问题。2.系统的文献检索

针对提出的特定问题进行系统的文献检索。3.严格评价证据

严格评价证据研究设计的科学性和严谨性，结果推广的可行性和适宜性及临床意义等，

即是对其有效性和普遍性进行批判性评估，判断其是否能真正解决问题，

以及是否可以用于改善特定环境下的护理问题。（二）循证护理的实践步骤4.汇总证据-对具有同质性的同类研究进行meta分析-对不能进行meta分析的同类研究进行定性总结和分析5.传播证据

该阶段指将证据以特定的形式如临床实践指南、最佳实践信息手册、证据总结等，

通过专业期刊、专业网站、教育和培训等媒介将证据传递到护理系统、

护理管理者、护理实践者中（二）循证护理的实践步骤6.引入证据

护理人员将证据与临床专门知识和经验、患者的需求相结合，

根据临床情境，做出适当的护理计划7.应用证据

实施计划，改革原有的护理实践活动8.评价效果

评价证据应用后对卫生保健系统、护理过程、患者带来的效果（三）循证护理的发展历史及意义1.国际范围发展的历史及意义倡议系统评价：英国临床流行病学家ArchieCochrane最早于1972年在其著作《疗效与效益：卫生保健服务的随机反应》（Effectivenessandefficiency：randomreflectionsonhealthservices）中倡议要对公开发表的随机对照试验进行系统评价循证医学概念：1992年加拿大Mcmaster大学DavidSackett教授提出循证医学（evidence-basedmedicine，EBM）的概念循证护理概念：英国York大学护理学院1996年成立了全球第一个“循证护理中心”，首次提出了循证护理的概念（三）循证护理的发展历史及意义1.国际范围发展的历史及意义JBI成立：1996年JoannaBriggs循证卫生保健中心（JoannaBriggsInstitute，JBI）成立，该组织位于澳大利亚阿得莱德大学，是目前全球最大的循证护理协作网，拥有全球75个分中心和附属团体。OVID-JBI数据库：JBI在全球各个分中心开展护理及相关领域的循证实践，构建了大量的证据资源。

护理领域的临床实践指南：加拿大安大略护理学会（RNAO）刊出了50余份“循证护理实践：缩短证据与实践之间的差距”：2012年5月，国际护士会

（InternationalCouncilofNurses,ICN）发布报告（三）循证护理的发展历史及意义2.国内范围发展的历史及意义中国Cochrane中心：1999年四川大学华西医院正式成立中国Cochrane中心。JBI中国大陆分中心设立：自2004年以来，JBI循证护理全球协作网在中国大陆地区设立10个分中心，分别位于上海复旦大学护理学院、北京大学护理学院、北京中医药大学护理学院等。中国大陆RNAO最佳实践指南研究中心：2015年北京中医药大学护理学院设立了“北京中医药大学RNAO最佳实践指南研究中心”。《循证护理》创刊：于2014年创刊，是我国专门的循证护理期刊。二、循证护理在老年护理中的应用一二循证护理在老年护理中的作用和意义循证护理在老年护理中的应用（一）循证护理在老年护理中的作用和意义我国已进入老龄化社会，老年人口规模全球最大，且呈现继续扩大态势。老年人具有高患病率、高伤残率、高医疗利用率的特点。医疗护理需求在老年群体中多而复杂。当代医疗卫生保健系统在预防、治疗和控制众多慢性病和相关疾病方面也取得了巨大进展。针对老年病人护理的相关科学研究不断增多，产生了大量科研成果。知识的综合和传播的新技术使科学发现更广泛地为临床医护、管理人员、病人和家庭成员所熟知，这也提高了他们对医疗保健的期望。循证护理将为老年护理人员解决复杂的临床和社会问题提供科学的方法和策略。（二）循证护理在老年护理中的应用1.循证护理在国际范围老年护理中的应用当前的医疗系统往往以分散的方式管理老年人的复杂健康问题，多数情况下不具备团队式的跨学科、环境和时间上的协调合作，这导致老年护理费用的昂贵和不可持续性。国际环境下循证实践的推进为多学科团队协作创造了氛围。循证护理实践促进了老年护理人员技术和能力的不断提升。循证护理实践为从事老年护理提供了不断更新的最佳实践标准。如美国老年护理专家们于二十年前就开始编著出版“Evidence-BasedGeriatricNursingProtocolsforBestPractice”，目前该书已经更新至第六版。循证护理实践在全球范围内促进老年人的疾病管理，提高老年人功能和生活质量，最终改善老年人生活方面发挥着重要作用。目前PubMed数据库中可查阅很多关于老年健康问题和老年综合征预防和管理的循证实践文献。（二）循证护理在老年护理中的应用2.循证护理在国内老年护理的应用老年护理循证实践相关领域的研究文献仍相对较少。从发表数量的年度趋势来看，总体保持上升趋势。从主题来看，发表的文献研究方向主要围绕老年糖尿病、冠心病和心肌梗死、髋部骨折、肺部感染、高血压、压疮预防等疾病护理，运用循证护理的方法与常规护理相比，在护理满意度、护理效果、生活质量、并发症发生率、住院时间、依从性等方面的优越性。在老年人预防保健方面的循证护理的研究越来越多，如在“老年人衰弱预防”“下肢深静脉血栓预防”“跌倒预防”“谵妄预防”“压力性损伤预防”等研究主题上均有论文发表。（二）循证护理在老年护理中的应用2.循证护理在国内老年护理的应用从发表的论文类型和质量来看，在老年方向的循证研究正逐渐深入，方法上在不断规范。近年来随着循证实践的方法论不断完善，发表的期刊论文的类型也丰富起来，包括报告完整过程的证据总结、方案构建、系统评价、meta分析和整合、指南解读等。但是从研究范围来看，文献主要集中于临床专科护理的实践上，循证护理针对社区或养老机构老年人的应用研究仅有60余篇。在养老院和长期照护机构，循证护理实践的发展还受到很多限制。护理人员可开展更多的长期照护机构环境下的真实性原始研究。在有丰富证据基础上，开展循证护理专业培训，拓展循证护理实践的应用范围和领域。（二）循证护理在老年护理中的应用3.循证护理的实践过程举例以下通过“老年患者医用胶粘剂相关性皮肤损伤预防的证据总结及应用研究”为例，说明循证护理实践的过程

胶粘产品使用不当会破坏皮肤的完整，引起瘙痒、疼痛等不适，严重者还会造成感染、扩大伤口面积、影响愈合，造成住院时间的延长及住院费用的增加。老年人是医用胶粘剂相关性皮肤损伤（MARSI）的高危人群，发生率高且后果严重，该项目的目的是：检索、评价与整合老年病人医用胶粘剂相关性皮肤损伤预防的相关证据，对最佳证据进行总结，为临床工作提供循证依据；将最佳证据引入临床试点病房进行循证实践，减少老年病人医用胶粘剂性皮肤损伤的发生情况，提高护理人员对循证实践证据的应用依从性。（二）循证护理在老年护理中的应用3.循证护理的实践过程举例以下通过“老年患者医用胶粘剂相关性皮肤损伤预防的证据总结及应用研究”为例，说明循证护理实践的过程。

首先确定循证问题。临床问题为在医院病房中可采用哪些措施有效预防老年病人MARSI的发生？将临床问题结构化为循证问题。研究对象为老年病人；干预措施包括MARSI高危人群评估、皮肤保护、操作手法、监管及培训等；证据应用的专业人员为临床医护人员；结局指标包括MARSI发生率、医护人员对MARSI预防的重视程度及对预防措施的执行情况等；证据应用场所为医院老年病科室；依据类型为指南、专家共识、系统评价、证据总结、最佳实践等。（二）循证护理在老年护理中的应用3.循证护理的实践过程举例以下通过“老年患者医用胶粘剂相关性皮肤损伤预防的证据总结及应用研究”为例，说明循证护理实践的过程。

确定循证问题后进行证据检索。以“老人／老年”“敷料／胶带／医用胶粘剂”“预防”“医用胶粘剂相关性皮肤损伤／胶带损伤／表皮剥脱／皮肤撕裂／接触性皮炎/张力性水疱”为中文关键词，“gerontal/elderly/older”“medicaldressing/adhesivetape/medicaladhesive”“prevent”“MARSI/medicaladhesive-relatedskininjures/tapeinjuries/epidermalstripping/skintear/contactdermatitis/tensionblister”为英文关键词，按照“６S”证据模型自上而下检索。当检索到的指南及二次研究中的相关证据不充足，不能够满足证据总结需要时，需继续向下检索至原始研究。系统检索指南网站、中外文数据库、专业学会网站等。检索时间为近10年发表的文献。共获得3篇指南、3篇专家共识等。采用指南、专家共识的质量评价标准，对初步纳入的文献进行严格评价，筛选出高质量的文献。（二）循证护理在老年护理中的应用3.循证护理的实践过程举例以下通过“老年患者医用胶粘剂相关性皮肤损伤预防的证据总结及应用研究”为例，说明循证护理实践的过程。

将文献中提供的证据进行汇总和传播。将指南和专家共识中的内容进行最佳证据总结，并在试点科室某三级甲等医院老年科室中传播。从指南、专家共识的内容提取总结获得证据，包括皮肤评估、皮肤保护、操作准备、操作手法、观察及维护、监管及培训等6个方面20条证据，并进行证据质量等级评定及推荐强度。项目组邀请科室护理管理者、医生、护理人员等组成循证护理小组，对证据的真实性和相关性，结合科室的条件、专家的临床经验及患者的需求等，确定证据总结中哪些证据可以在试点科室应用。印制《MARSI预防手册》、拍摄视频在科室传播证据。（二）循证护理在老年护理中的应用3.循证护理的实践过程举例以下通过“老年患者医用胶粘剂相关性皮肤损伤预防的证据总结及应用研究”为例，说明循证护理实践的过程。

分析证据应用的障碍因素并引入证据，开展变革。项目组分析试点科室证据应用的障碍因素，包括护理人员对MARSI重视不足、预防及管理知识缺乏、评估工具缺乏、评估意识不足、人力物力不足等。根据分析结果，制定并完善正确的辅料粘贴及揭除流程标准，开发风险评估电子表单；科室配备证据推广所需相关物料，包括皮肤保护剂、不同类型敷料的备货量；制作了耳部、指缝、骶尾、足跟等特殊部位的敷料剪裁及粘贴方法示意图，提高敷料使用的正确率；科室护理人员利用碎片化时间强化相关学习。经前期准备工作后，在科室老年病人中进行证据实践应用。（二）循证护理在老年护理中的应用3.循证护理的实践过程举例以下通过“老年患者医用胶粘剂相关性皮肤损伤预防的证据总结及应用研究”为例，说明循证护理实践的过程。

证据应用一段时间后评价证据应用效果。项目组通过使用审查表等质量管理程序，动态随访实施后护理人员的工作程序，是否符合要求，评价证