课件5 老年人的健康综合评估

第五章

老年人的健康综合评估北京协和医院

谢海雁学习目标了解老年人健康评估基本框架、原则、实施评估的注意事项熟悉老年人健康评估方法及所使用的代表性工具名称知识技能1.

掌握老年人健康评估的特殊点2.掌握ADL、IADL、认知功能、抑郁、焦虑和谵妄评估方法素质

在临床工作中，对老年病人灵活进行综合性评估并制定护理计划情景导入情景描述：

85岁的王爷爷，近两个月感到乏力、行走困难而就诊。他刚从本市的另一个区搬到女儿家，是首次到你所在医院就诊。家属很担心他的情况，想弄清楚乏力和行走困难究竟疾病所致，还是衰老的表现，并希望得到专业的指导。请思考：

作为护士，你需要对他进行哪些方面的评估呢？01第一节概述主要内容02030405第二节生理健康评估第三节心理健康评估第四节社会健康评估第五节老年环境评估06第六节生活质量评估第一节

概

述概述一二三

老年综合评估概念CGA发展史及目前在我国应用的现状护士在老年评估和管理中的作用一、老年综合评估概念定义多维度跨学科的诊断过程，用以确定老年衰弱群体的医学、社会心理学及其功能状况等方面所具有的能力和存在的问题，以便为老人制定一个协调的、综合的治疗、康复、照护计划和长期随访计划2.目的提高诊断的准确性预测结局实时记录临床情况变化3.目标人群存在或可预期存在有复杂照护需求的群体指导治疗干预措施以保持或者防止健康情况变差老年病人健康综合评估内容清单项目具体评估内容一般信息年龄、性别、婚姻状况、文化程度、烟酒史、职业等疾病信息本次入院的主要疾病诊断、既往存在的慢性疾病、外伤、手术史、合并疾病的数量、合并疾病的严重程度（合并疾病指数）；护理诊断，体格检查结果和实验室检验或检查结果等药物清单药物过敏史、目前药物数量及药物名称、剂量、服用方法、处方变更情况等（包括全部处方药物或非处方药物、中草药保健品、食品补充剂）、是否存在不良药物反应预防保健情况疫苗注射史、肿瘤筛查（乳腺钼靶、胃肠镜检查情况等）营养身高、体重、腹围、食量及体重变化、口腔和牙齿、吞咽能力、食物质地；饮水量、脱水或水肿情况营养风险筛查：MNA或MRS2002等量表躯体功能状态核心功能，例如运动和平衡、步态、跌倒风险、ADL心理精神状况认知功能或痴呆、抑郁、焦虑、谵妄等老年症状回顾病人/家人对口腔情况、味觉、嗅觉、营养、听力、视力、跌倒、骨折、疼痛、乏力、睡眠障碍、控制尿便功能的印象衰弱衰弱表型评分或缺陷累积评分（衰弱指数）皮肤既往压疮史及目前皮肤情况评估社会支持社会支持和社会关系：可获取的非正式照护和社会支持，法定照管，财政问题与贫困、社会活动参与情况、居住状况、家人的照护压力、转运设施，获取地方资源的可行性环境包括物理环境及社会环境，例如住房、舒适度、设施和安全、使用远程医疗技术的可能性医疗意愿预嘱及健康代理人，照护目标，预嘱倾向性，灵性需求二、CGA发展史及目前在我国应用的现状CGA概念的提出及临床实践活动迄今已经开展40余年第一代CGA评估工具：各种单一维度量表拼凑而成第二代CGA评估工具：1987年美国居民评估工具最小数据集（Minimaldataset-ResidentAssessmentInstrument，MDS-RAI）第三代CGA评估工具：interRAI，目前已经在40多个国家和地区推广使用2013年8月29日民政部在官网上发布了老年人能力评估标准2019年8月26日医政医管局也发布了“关于开展老年护理需求评估和规范服务工作的通知”（国卫医发[2019]48号）三、护士在老年评估和管理中的作用老年综合评估技术应用中国专家共识：老年综合评估是现代老年医学的核心技术之一护士为主导的老年综合评估和协作护理模式是经过实践检验的有效老年照护管理模式护士是老年综合评估与管理的多学科团队核心成员第二节

生理健康评估生理健康评估一二三老年人生理指标变化与疾病评估评估时的注意事项老年人体格检查注意事项四五功能状况评估实验室和影像学检查的注意事项一、老年人生理指标变化与疾病评估1系统分类增龄相关生理变化特点易患疾病呼吸系统胸廓运动受限呼吸肌甚至辅助呼吸肌力量下降分泌物增多而气道廓清能力下降肺组织萎缩、弹性回缩力下降、肺泡数目减少肺间质功能衰退慢性支气管炎及慢性阻塞性肺病肺部感染肺心病呼吸衰竭肺间质疾病肺部肿瘤循环系统心脏瓣膜退行性改变心腔扩大或心肌肥厚、心脏淀粉样物质蓄积心肌及心肌间质细胞老化心包肥厚僵硬、心脏舒张功能减退传导系统纤维化、脂肪浸润等使传导细胞数量减少冠状动脉及全身动脉粥样硬化，引起心肌供血减少而工作阻力增加冠心病及心绞痛心脏瓣膜病心肌病心衰心律失常动脉粥样硬化高血压消化系统咀嚼、吞咽能力下降胃黏膜萎缩、胃酸分泌减少、消化吸收不良胃食管返流增多胃肠动力下降胰腺外分泌功能不足肝脏细胞萎缩、解毒能力下降肠壁薄弱胆汁淤积肠道菌群紊乱吞咽障碍胃食管返流性疾病、食道裂孔疝萎缩性胃炎、黏膜糜烂、消化性溃疡及出血十二指肠、结肠憩室消化不良、慢性胰腺炎脂肪肝、肝功能异常、药物性肝损伤、肝硬化胆囊息肉、结石、胆囊炎腹泻、便秘、肠梗阻、缺血性肠病消化系统肿瘤骨关节系统骨密度及骨强度下降关节、滑膜、韧带等退行性变骨质增生、全身骨骼解剖形态改变骨量减少或骨质疏松骨折老年性骨关节病椎间盘突出、脊柱侧凸、后凸、桶装胸一、老年人生理指标变化与疾病评估2系统分类增龄相关生理变化特点易患疾病泌尿生殖系统肾脏体积缩小、肾小球数量减少或硬化、肌酐清除率下降肾小管数量减少肾间质纤维化及炎性细胞浸润肾血管硬化前列腺增生绝经、子宫内膜及阴道萎缩急性或慢性肾功能衰竭复杂尿路感染间质性肾炎肾血管疾病肾性高血压尿潴留良性前列腺增生尿路结石膀胱炎老年性阴道炎泌尿系肿瘤妇科肿瘤中枢神经系统脑组织萎缩记忆力、认知功能减退感知觉（视听嗅触味觉）下降或异常脑血管硬化痴呆帕金森病一过性缺血性脑病或卒中（包括脑出血）内分泌系统唾液腺萎缩甲状腺和甲状旁腺纤维化、炎性细胞浸润及结节形成肾上腺腺体增生胰岛增生能力下降性腺萎缩、功能衰弱口干燥症甲状腺结节、甲亢或甲状腺功能减退、甲状腺癌甲状旁腺功能亢进肾上腺皮质结节或腺瘤、慢性肾上腺皮质功能减退、原发性醛固酮增多症胰岛素抵抗、糖耐量异常或糖尿病更年期综合征二、评估时的注意事项相对密闭、安静的环境完整的首诊：病史和体格检查掌握对认知受损或语言障碍不能交流的病人的评估技巧重视系统性回顾中老年相关症状变化重视功能、精神心理方面评估社会因素评估：老人目前的婚姻状态、子女陪护、既往职业，教育水平，爱好，文化偏好，宗教信仰，生前预嘱等均应详细询问记录既往或目前使用社区或长照机构提供的照护服务、家庭雇用护工、保姆的情况、记录使用辅助设备（拐杖、助行器、轮椅等）的现况三、老年人体格检查注意事项观察外表（体型、衣着、面色和表情、精神状态）、语言、肢体活动测量生命体征：体温、脉搏、血压、呼吸频率、血氧饱和度、疼痛评分眼、耳、鼻、喉、口腔等五官方面的初步检查外周动脉搏动的触诊及颈胸腹部大血管听诊、双下肢静脉曲张或血栓表现的识别肢体的对称性，关节触诊，关节活动度评估心、肺、腹常规查体四、实验室和影像学检查的注意事项需要考虑到预期寿命和老年病人衰弱、共病等特殊性及化验和检查实施的难易程度，减少医源性损伤护士是管理老年病人接受检验或检查的主要人员，要熟悉相关护理要点并对病人和家属充分宣教谨慎解读结果五、功能状况评估日常生活活动能力（activityofdailyliving,ADL）基本日常生活活动能力（basicactivityofdailyliving，BADL）工具性日常生活能力

（instrumentalorintermediateactivityofdailyliving，IADL）高级日常活动能力（advancedactivitiesofdailyliving，AADL）量表名称主要评估内容判定标准KatzADL评分（KatzADLscale）沐浴、穿着、如厕、床椅转移、控制大小便、进食

每个项目独立完成1分，依赖为0分。总分范围0-6分。6分表示完全独立，3-5分表示部分功能缺损，2分以下表示严重功能缺损巴氏指数（BarthelIndex）进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯完全独立10分，部分依赖5分，依赖0分。总分范围0-100分，得分越高独立性越好，依赖性越小IADL量表（IADLscale）使用电话能力、购物、备餐、整理家务、洗衣、使用交通工具、服药、理财能力每个评估条目中功能独立为0分，其他根据程度给予1或0分。总分范围0-8分LawtonIADL（LawtonIADLscale）做饭、做家务、服药、外出、购物、理财、打电话总分值范围0-14分，分值越高，提示日常生活能力越高第三节

心理健康评估心理健康评估一二三注意事项及沟通技巧抑郁评估焦虑评估四五谵妄评估认知功能评估一、注意事项及沟通技巧综合运用观察法及交谈法，多方面收集评估信息重点收集精神心理方面的关键病史使用恰当的评估礼仪，遵循双方平等的基本人际规范评估过程中应集中注意力，尽力感知“对方的世界”避免使用与老人知识水平不符的专有名词语速要稍缓，对健忘、记忆力下降的老人可用举例的方法来说明解释问题确认所收集信息的正确性，并求得被评估者的认同掌握倾听的技巧擅用非语言信息二、抑郁评估抑郁的特征是情绪低落抑郁漏诊率高，治疗不充分在老年病人中表现不典型，可能会被认知功能损害掩盖1.

简版老年抑郁量表(shortformgeriatricdepressionscale，GDS-15)

共15个问题，总分超过5分提示存在抑郁可能，需要进一步评估0-4分为无抑郁5-8分为轻度抑郁9-11分为中度抑郁12-15分为重度抑郁2.

Zung氏抑郁自评量表(self-ratingdepressionscale，SDS)共20项评估内容，每项1-4分,各条目累计分/80=抑郁严重度指数，范围0.25-1.0抑郁严重度指数﹤0.50为无抑郁抑郁严重度指数0.50-0.59为轻度抑郁抑郁严重度指数0.60-0.69为中度抑郁抑郁严重度指数≥0.70为重度抑郁三、焦虑评估焦虑是个体感受到威胁时的一种紧张的、不愉快的情绪状态常伴有明显的自主神经症状，被误诊为冠心病、胃肠功能紊乱等Zung氏焦虑自评量表（SAS）含有20个项目，每项0-3分，0=没有或很少时间，1=小部分时间；2=相当多时间，3=绝大部分或全部时间。将20个项目的各项得分相加结果乘以1.25后取整数部分，得到标准分，界值为50分50-59分为轻度焦虑60-69分为中度焦虑69分以上为重度焦虑2.

汉密尔顿焦虑量表（HAMA）包括14个项目，每项0-4分0=无症状，1=轻度，2=中度，3=重度，4=极重总分大于14分可认为有肯定的焦虑大于7分可能有焦虑小于6分则没有焦虑四、认知功能评估认知功能评估是早期发现和诊断痴呆的重要手段Mini-Cog（包括三词回忆及画钟测试）满分5分，小于3分需进一步评估。不受语言、受教育程度和文化的影响，可作为初筛工具使用2.

简易智力状态检查量表（minimentalstateexamination,MMSE）包括定向力、执行功能、注意力和计算、回忆和语言共5个领域内容，满分30分，认知功能缺陷的分界值：文盲（未受教育）为17分，小学（受教育年限小于等于6年）为20分，中学或以上（受教育年限大于6年）为24分3.

蒙特利尔认知评估工具（Montrealcognitiveassessment,MoCA）包括视结构空间和执行功能、命名、记忆、注意、语言、抽象、延迟记忆、定向力等方面，主要用于轻度认知功能障碍的筛查对轻度痴呆比MMSE更敏感，但对中重度痴呆的区分能力不如MMSE五、谵妄评估谵妄是急性发作的精神和认知功能紊乱诊断标准：意识障碍（如注意力下降、环境识别能力下降）；

认知功能障碍（如记忆力减退、定向力障碍、言语障碍）；

快速起病（数小时至数日）并且1天中症状具有波动性临床上可分为高活动型、低活动型、混合型谵妄的危险因素和诱发因素常用的谵妄评估工具为意识模糊评估法（confusionassessmentmethod,CAM）五、谵妄评估急性发作且病程波动1a与平常比较，是否有任何证据显示患者精神状态产生疾病变化

否是1b这种不正常行为在一天中是否有波动？否是注意力不集中2患者集中注意力是否有困难？例如：容易分心或无法接续刚刚说过的话？否是思维紊乱3患者思考缺乏组织或者不连贯？或答非所问，或不合逻辑的想法，或突然转移话题？否是意识状态改变4整体而言，您认为患者的意识状态有无过度警觉、嗜睡、木僵或昏迷？否是结论1a+1b+2“是”，加上3或4任何一项“是”为存在谵妄否是意识模糊评估法（confusionassessmentmethod，CAM）第四节

社会健康评估社会健康评估一二三老年社会支持范畴及评估老年角色和角色适应性评估照护者评估一、老年社会支持范畴及评估社会支持：客观支持、主观支持、个体对这些支持的利用情况社会史评估的关键因素既往的职业和退休状况家族史目前和既往的婚姻状况包括两性关系的质量家庭成员和参与照护程度居住处所和居住安排家人和照护者的期待值经济状况、健康保险的充分性社会活动和爱好交通出行的方式参与社区活动的情况以及支持参与宗教或灵性活动的情况二、老年角色和角色适应性评估由家庭的主要角色转变为次要角色由工作角色变为休闲角色因为丧偶等变为单身独居序号问题回答1你从事什么职业及担任什么职位或退休？

2目前在家庭、单位、社会所承担的角色与任务有哪些？

3你觉得这些角色是否现实、合理？你是否感到角色任务过重、过多或不足，你感到太闲还是休闲娱乐的时间不够？

4你对自己的角色期望有哪些，他人对你角色期望又有哪些？

5你认为你的角色发生了哪些变化，对你有影响吗？是否感受到期望的角色受挫？

评价：根据被询问老人的回答作出判断角色功能评估量表三、照护者评估照护者分为正式和非正式两种照护者需求评估量表：2个维度，共28条，涵盖照顾老年人所需的专业知识和技能以及社会支持需求照护者负担问卷（caregiverburdeninventory，CBI）：5个维度24条，包含时间依赖性负担、发展受限性负担、身体性负担、社交性负担和情感性负担家庭照护者角色测量表：自评量表，5个维度25条，包含适应新角色、应变需求及提供协助、处理个人情绪的需要、评估家人及社区的支持资源及调整个人生活和工作上的需求第五节

老年环境评估老年环境评估一二三适老化环境物理环境评估社会环境评估

一、适老化环境环境适老化定义为环境与老年人能力相匹配，能满足老年人个性化的生理、心理及社会需求，具有安全性、舒适性、便利性以老人为导向的环境评估模式（elderly-orientedenvironmentalassessment）老年居家环境综合评估与改造方案（ComprehensiveAssessmentandSolutionProcessforAgingResidents，CASPAR）

住房设施评估工具（HousingEnablerInstrument）二、物理环境评估处所评估内容楼梯光线是否充足楼梯宽窄、高度、台阶稳固情况扶手是否稳固、有无扶手或升降滑轨，有无安装电动升降装置的可能性、使用轮椅或助步器是否受限？老年人有无力量及平衡能力上下楼梯浴室和厕所门锁、台阶等是否影响老年人安全出入地上有无防滑措施、浴缸中有无足够大的防滑垫是否需要升高坐便有无扶手帮助老人起坐是否需要洗澡椅热水水温是否能够保障低于49摄氏度以防止烫伤厨房炊具是否充足、有无烤炉或微波炉等便捷的加热工具是否使用燃气灶、有无燃气泄漏或忘记关火的情况有无烟雾报警装置或灭火装置准备食物的环境清洁吗？冰箱内有无过期食物、家中有无充足的食物？食物种类是否单一、谁来购买食物及各种杂货垃圾怎样处理？居室居室温度是否合适？冬暖夏凉？光线充足吗，有无夜灯到达卧室有没有台阶家具防止是否稳固、座椅和床等舒适与否、是否阻碍通行地面是否平整、干燥？地板上有无地垫、地毯等障碍物？有无宠物是否会突然窜出来？电线、插座等是否安全电话上是否设置了紧急