（2024版）中枢神经系统感染性病变：影像学检查规范专家共识解读

中枢神经系统感染性病变：影像学检查规范专家共识2024版解读中枢神经系统感染性病变（CNSI）是临床常见的神经系统急重症，具有病因复杂、起病凶险、临床表现缺乏特异性的特点，早期精准诊断是改善患者预后、降低病死率的核心关键。既往国内缺乏统一的中枢神经系统感染影像学检查规范，不同医疗机构、不同层级医师对检查序列的选择、检查路径的规划差异较大，导致漏诊误诊率长期处于较高水平，也存在过度检查增加医疗负担的问题。2024版《中枢神经系统感染性病变影像学检查规范专家共识》（以下简称2024版共识）整合了近年国内外循证医学证据，吸纳了分子影像学、精准分层诊断的最新进展，对检查路径、序列推荐、特殊人群规范等内容进行了全面更新，对临床实践具有重要的指导价值。一、共识修订的背景与核心定位中枢神经系统感染的病因涵盖病毒、细菌、结核、真菌、寄生虫等多种病原体，不同人群（免疫功能正常vs免疫抑制）的病原体谱差异极大，影像学表现重叠性高，鉴别诊断难度大。上一版共识发布于2011年，十余年来影像学技术快速发展，DWI、SWI、MRS等功能影像学序列的诊断价值得到大量研究验证，同时临床对分层诊疗、成本控制的要求不断提高，旧版共识已经无法满足当前临床需求。2024版共识由国内多个学会的神经内科、神经影像、神经外科专家共同编写，核心定位是建立分层分级的影像学检查路径，统一不同医疗机构的检查标准，兼顾诊断效能与医疗成本，既满足急诊快速筛查的需求，也满足疑难病变精准诊断的要求，重点解决了“什么情况选什么检查、必须做哪些序列”的临床实际问题。二、核心内容更新：分层检查路径与序列推荐2.1首次提出临床分层的检查路径策略2024版共识改变了既往“所有患者统一检查”的模式，根据临床场景将疑似中枢神经系统感染分为4个层级，对应不同的检查路径：层级1：急性脑炎脑膜炎症候群（急诊疑似病例）：推荐先做头颅CT平扫快速筛查，排除脑出血、脑积水、脑疝等需要紧急处理的危症，排除禁忌后尽快完成MRI检查；层级2：疑似局灶性病变（脑脓肿、结核瘤、炎性肉芽肿等）：直接首选MRI平扫+增强，根据需要加做功能序列；层级3：免疫抑制人群（HIV感染、器官移植、长期使用免疫抑制剂/糖皮质激素）：推荐直接启动MRI全序列检查，必要时联合PET-CT排查全身性隐匿病灶；层级4：慢性中枢神经系统感染（慢性脑膜炎、脑囊虫病等）：推荐MRI平扫+增强，根据需要加做相关功能序列，怀疑寄生虫感染可结合血清学检查针对性评估。分层路径的提出显著提升了诊断效率，避免了不必要的检查，也降低了危重症患者的检查延误风险。2.2核心检查序列的推荐等级明确化2024版共识对不同序列的诊断价值进行了循证分级，核心推荐包括：1.CT平扫：仅作为急诊首选筛查手段，推荐等级为I级，用于快速排除危及生命的并发症，不推荐CT作为病因诊断的核心检查，也不推荐常规做CT增强诊断中枢神经系统感染。2.MRI平扫+增强：是中枢神经系统感染诊断的核心检查，推荐等级I级，其中DWI序列被明确为所有疑似感染都必须加做的核心序列，I级推荐。DWI可以比常规T2WI早3~5天发现病毒性脑炎的早期病灶，对化脓性脓肿、克雅病的诊断具有特征性价值，联合ADC图可以有效鉴别脑脓肿与肿瘤坏死，诊断准确率可达95%以上。3.功能序列的新增推荐：2024版共识新增了对敏感加权成像（SWI）的II级推荐，用于发现结核、真菌性感染累及血管导致的微出血、小坏死灶，提高隐匿性病灶的检出率；3D-T1WI增强被推荐用于观察颅底、脊髓的细微脑膜病变，提高脑膜炎的检出率；磁共振波谱（MRS）推荐用于不典型病变的鉴别诊断，帮助区分感染性病变与肿瘤性病变。4.PET-CT：推荐等级为II级，仅用于免疫抑制人群隐匿性感染排查、全身性感染累及中枢神经系统的原发灶寻找，不推荐作为常规检查。2.3新增特殊人群的检查规范2024版共识专门增加了特殊人群的检查推荐，填补了旧版的空白：儿童中枢神经系统感染：强调优先选择MRI检查，严格控制辐射剂量，不推荐常规使用PET-CT，仅怀疑隐匿性病灶时考虑低剂量PET-CT。孕期合并中枢神经系统感染：推荐首选MRI平扫，尽量避免使用钆类对比剂，只有危及生命的诊断需求时，才可选择经临床证实安全性较好的钆对比剂，不推荐孕期做CT检查。免疫抑制人群：明确推荐MRI平扫+增强+DWI+MRS作为常规组合，因为这类人群容易同时合并感染与淋巴瘤等肿瘤性病变，MRS可以有效提高鉴别诊断准确率。三、常见感染类型的检查规范细化2024版共识对常见中枢神经系统感染类型的检查方案进行了明确细化：病毒性脑炎：DWI为核心序列，发病早期即可发现颞叶、额叶等好发部位的异常高信号，显著提高早期诊断率，推荐路径：CT平扫筛查→MRI平扫+DWI+增强。脑脓肿：MRI增强+DWI为黄金组合，特征性的环形强化联合脓腔DWI高信号、ADC低信号即可明确诊断，诊断准确率超过95%，不典型脓肿加做MRS辅助鉴别。结核性中枢神经系统感染：推荐MRI平扫+增强+SWI，SWI可以发现结核结节内的隐匿微出血，提高检出率，颅底脑膜强化是核心诊断征象，怀疑粟粒性结核或原发结核灶时推荐PET-CT全身排查。真菌性中枢神经系统感染：隐球菌感染推荐MRI平扫+增强，观察血管周围间隙扩张形成的隐球菌假囊，脑膜结节样强化是重要征象；曲霉菌等毛霉菌感染推荐加做SWI，早期发现血管侵犯导致的微出血灶。四、共识的临床意义与应用展望2024版共识的发布统一了国内中枢神经系统感染性病变的影像学检查规范，为不同层级医疗机构提供了可执行的标准，既可以降低基层医疗机构的漏诊误诊率，也可以避免上级医疗机构的过度检查，对优化诊疗流程、控制医