卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度

卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度层级（制度章节条款）具体内容1总则为严格规范各级各类医疗机构卫生技术人员执业行为，筑牢医疗质量安全底线，保障人民群众身体健康和生命安全，根据《中华人民共和国医师法》《护士条例》《医疗机构管理条例》《乡村医生从业管理条例》《卫生专业技术资格考试实施办法》等法律法规及国家卫生健康委员会相关管理规定，结合医疗机构实际运行管理需求，制定本制度。本制度适用于各级各类医疗机构内所有从事医疗卫生技术服务的人员，涵盖执业医师、执业助理医师、护士、药学专业技术人员、医学检验技术人员、医学影像技术人员、康复治疗技术人员、口腔医学技术人员、眼视光技术人员、乡村医生，以及在医疗机构内从事医疗服务的多点执业医师、进修人员、规范化培训人员、实习见习人员、临时会诊人员、对口支援人员等所有涉及医疗卫生技术服务的人员，所有人员均需严格遵守本制度关于执业资格审核与执业准入的各项要求。本制度实行分工负责制，明确各部门管理职责：医疗机构医务管理部门为执业资格审核与执业准入管理的牵头责任部门，负责统筹组织全机构审核、准入、动态核查全流程工作，建立统一的人员执业资格管理档案，对接属地卫生健康行政部门完成相关备案注册工作；人事管理部门负责提供人员聘用档案信息，配合开展资格初审与聘用手续办理；护理管理部门负责全体护士群体的资格初审、日常管理与核查工作；药学、医技等业务部门负责本部门卫生技术人员的资格初审与日常动态管理；纪检监察部门负责对审核准入全过程进行监督，查处审核过程中的违规违纪行为。1.1制度核心原则本制度严格遵循四项核心管理原则：一是凡进必审、先审后用原则，所有拟开展医疗卫生技术服务的人员，必须完成完整的资格审核流程，审核通过取得执业准入许可后方可上岗开展执业活动，严禁先上岗后审核、无证上岗；仅突发公共卫生事件应急救援、急危重症抢救等特殊紧急场景，可先开展应急医疗处置，后续在3个工作日内补全审核备案手续。二是分级审核、谁审谁负责原则，审核流程分为科室初审、业务部门复核、机构终审三个层级，每一级审核人员都要对审核结果的真实性、准确性负责，审核记录签字留痕，实行审核责任终身追溯。三是动态管理、定期核查原则，执业资格审核不是一次审核终身有效，需结合人员执业情况定期开展动态核查，及时清退不符合准入条件的人员，保障执业队伍整体合规性。四是公开透明、接受监督原则，审核标准、审核流程、审核结果全部在医疗机构内部公开，接受内部职工监督，同时面向服务对象公开执业人员资格信息，接受社会公众监督。2考前执业资格报考资格审核管理卫生技术人员执业资格从报考环节即启动审核管理，医疗机构为在岗人员报考医师资格考试、护士执业资格考试、卫生专业技术资格考试等各类执业资格考试提供相关证明材料的，必须严格落实考前资格初审责任，严禁为不符合条件的人员出具虚假报考材料。2.1考前初审核心内容考前资格审核需逐一核实四项核心信息：一是身份与在岗信息核实，确认报考人员为本机构真实在岗工作人员，严格排查非本机构人员挂靠报考行为，严禁为不符合报名条件的外部人员提供报考挂靠证明。二是学历学位信息核实，确认报考人员提供的学历学位证书为国家教育行政部门承认的正规学历，报考专业符合对应考试的专业要求，例如报考临床类别医师资格考试的人员，必须为全日制临床医学类专业毕业，排除非医学专业、未经国家备案的虚假专业、转专业不符合要求的报考申请。三是工作年限核实，严格按照对应考试的工作年限要求计算，工作年限计算截止时间为报考当年的12月31日，全日制学历人员工作年限从毕业后实际参加工作时间开始计算，非全日制学历人员工作年限按照国家规定累计计算取得规定学历前后的工作时间，严禁虚增工作年限出具虚假证明。四是从业范围核实，确认报考人员实际从事的工作岗位与报考专业一致，例如报考中级护师资格考试的人员，必须实际从事临床护理工作，严禁为从事行政后勤管理工作的人员出具虚假岗位证明违规报考。2.2考前审核流程要求考前审核严格执行三级流程：第一步，个人申报，报考人员填写报考申请表，提交本人身份证、学历学位证书、原有资格证书、岗位工作证明等材料给所在科室，由科室负责人对材料真实性进行初步核实，签字确认后提交业务主管部门。第二步，业务主管部门复核，对应业务主管部门（医务科、护理部、药械科等）核对报考人员的聘用档案、日常考勤记录、岗位变动记录，确认所有信息符合报考要求，签字后提交人事管理部门。第三步，机构终审盖章，人事管理部门再次核对信息无误后，加盖机构公章，同时由医务管理部门留存所有审核材料复印件存入个人执业档案，完成考前审核流程。2.3违规报考处理要求审核过程中发现报考人员提供虚假材料的，立即取消报考资格，给予报考人员通报批评、绩效考核扣分处理，情节严重的暂停执业活动；审核人员明知信息不实仍然出具虚假证明的，追究科室负责人和经办人员的责任，给予通报批评、绩效考核扣分，情节严重的给予党纪政纪处分。3考后执业资格复核管理目前国家统一推行卫生技术执业资格考试考后复核制度，医疗机构需配合属地卫生健康行政部门完成本单位参考人员的考后复核工作，落实考后复核主体责任。3.1考后复核核心内容考后复核在考前审核的基础上，重点增加三项核心核查内容：一是核实报考全过程的合规性，排查报考人员是否存在替考、作弊、学历造假、资格造假等违规违纪行为，确认考试成绩的有效性。二是核实身体健康状况，要求报考人员提供近半年内由医疗机构指定体检机构出具的健康体检报告，确认报考人员无传染性疾病、精神性疾病、重大躯体疾病等不适合从事医疗卫生工作的疾病，符合执业岗位的身体要求。三是核实违法违规背景，通过中国执行信息公开网、国家卫生健康委行业黑名单系统、公安部门违法犯罪记录系统，核实报考人员是否存在刑事犯罪记录、是否被吊销过执业证书、是否被列入失信被执行人名单、是否被纳入医疗卫生行业黑名单，确认符合执业准入的基本条件。3.2考后复核结果处理考后复核合格的，由医疗机构统一汇总材料上报属地卫生健康行政部门，申请核发执业资格证书；复核不合格的，立即上报属地卫生健康行政部门取消考试成绩，已经取得资格证书的，配合卫生健康行政部门撤销资格证书，本机构不予办理聘用手续，已经聘用的立即解除聘用关系。4首次执业准入注册审核管理取得执业资格证书的人员，需完成医疗机构的执业准入审核，审核通过后方可注册上岗，这是执业准入管理的核心环节。4.1首次执业准入基本条件申请首次执业准入的人员，必须同时满足以下所有条件：一是取得国家统一颁发的对应专业卫生技术执业资格证书，符合国家规定的执业注册条件；二是完成医疗机构组织的岗前培训，考核合格，培训内容涵盖医疗卫生法律法规、医疗质量核心制度、医德医风、医疗机构规章制度、院感防控知识等，考核不合格的不得准入；三是身体健康，符合执业岗位要求，取得近半年内的健康体检合格证明；四是无刑事犯罪记录，无重大医疗事故责任记录，未被列入失信被执行人名单，未被吊销执业证书，符合国家规定的其他注册要求。4.2资格证书真实性核查要求所有申请准入的人员，必须通过官方渠道核查资格证书真实性，不得仅以纸质证书作为审核依据，具体核查要求为：一是医师资格证书、医师执业证书，通过国家卫生健康委员会医师电子化注册信息系统查询，确认资格信息、注册信息与纸质证书一致，证书状态为正常有效；二是护士执业证书，通过国家卫生健康委员会护士电子化注册信息系统查询，确认信息一致、状态有效；三是初级、中级卫生专业技术资格证书，通过中国卫生人才网官方证书查询系统核实，确认证书编号、签发单位信息一致；四是康复治疗师、检验技师、放射技师等其他卫生技术资格证书，通过对应官方主管部门查询渠道核实，确认真实有效。所有核查完成后，审核人员需留存官方查询结果截图，存入个人执业档案，留存期限不短于人员离职后5年。4.3分级审核准入流程首次执业准入严格执行三级审核流程：一级，科室初审，科室负责人对拟准入人员的资格证书、身份信息、专业技术能力进行初审，确认拟聘岗位的执业范围与资格证书的执业范围一致，确认人员具备岗位要求的专业能力，出具初审意见签字后提交业务主管部门。二级，业务主管部门复核，对应业务主管部门完成资格证书真实性核查，确认资格证书在有效期内，无吊销、注销等异常状态，确认执业范围与拟聘岗位匹配，符合准入要求，出具复核意见签字后提交医务管理部门。三级，医疗机构终审，医务管理部门汇总所有审核材料，提交医疗机构人事管理委员会或院长办公会进行终审，终审通过后，统一向属地卫生健康行政部门申请执业注册，领取电子执业证书，办理聘用手续，准予上岗执业；终审不通过的，不予注册，不予聘用。4.4特殊人群执业准入审核要求针对不同类型的卫生技术人员，分类落实准入要求：一是规范化培训学员，已经取得执业资格证书的规培生，完成审核备案后可在带教老师指导下开展执业活动，未取得执业资格证书的规培生，一律不得独立开展执业活动，所有操作必须在带教老师全程监督指导下进行，带教老师对规培生的所有执业行为负全部责任。二是实习、见习人员，未取得执业资格的实习、见习人员，一律不得独立开展任何诊疗操作，仅可在带教老师指导下开展观摩学习，医疗机构需审核院校出具的介绍信、身份信息，完成备案后安排带教，严禁安排实习人员独立执业。三是进修人员，进修人员必须提供原执业机构出具的执业资格证明，未取得资格的进修人员参照实习人员管理，取得资格的进修人员完成本机构备案后，可在带教老师指导下开展执业活动，不得独立开展三级手术、介入治疗等高风险操作。四是临时会诊、对口支援人员，外机构来本机构开展临时执业活动的人员，必须审核其执业资格证书、执业范围，确认在有效期内，符合执业要求，完成临时执业备案后方可开展执业活动。五是乡村医生，必须取得乡村医生执业证书，符合国家乡村医生执业管理要求，完成审核登记后方可准入执业。5执业延续、变更、多点执业准入审核管理针对执业注册有效期满、变更执业范围、开展多点执业的人员，需重新开展准入审核，保障执业活动持续合规。5.1执业延续注册准入审核执业证书有效期满前30天，由个人提出延续注册申请，所在科室首先对人员执业有效期内的医德医风、医疗质量、年度考核情况进行审核，确认人员年度考核全部合格，无重大医疗差错、无违规违纪行为，符合延续执业要求；审核通过后提交业务主管部门，业务主管部门核查人员执业证书状态，确认无行政处罚、无注销吊销等异常情况，审核合格后上报属地卫生健康行政部门办理延续注册，准予继续执业；审核不合格的，不予延续注册，上报卫生健康行政部门注销执业注册，解除聘用关系。延续审核必须严格结合年度考核结果，连续两年年度考核不合格的人员，一律不予延续注册。5.2执业范围变更准入审核个人因岗位调整申请变更执业范围的，需首先满足国家规定的变更条件，即已经完成对应专业的规范化培训或岗位培训，取得培训考核合格证明；所在科室首先审核，确认变更后的执业范围符合科室岗位需求，个人具备对应专业的技术能力，符合岗位要求；业务主管部门审核人员的培训考核合格证明，确认符合国家变更执业范围的要求，审核通过后提交终审，终审通过后上报卫生健康行政部门办理变更注册，准予在新的执业范围开展执业活动；不符合变更条件的，不予变更，严禁未经审核变更擅自超范围执业，例如内科专业医师未经审核变更，不得开展外科手术操作，中医类别医师未经批准不得开展西医类别手术操作。5.3多点执业准入审核外单位医师申请到本机构开展多点执业的，首先需要提供原执业机构同意多点执业的证明材料，审核人员需核实其执业资格证书、执业范围，确认近5年无重大医疗事故责任，所有年度考核合格，身体健康符合执业要求；然后由对应科室审核其专业技术能力，确认符合本机构岗位需求；最后由医务部门终审，办理多点执业备案，准予在本机构开展对应范围的执业活动；本机构医师申请到外单位开展多点执业的，同样需要审核其资格，确认不影响本机构本职工作，无重大违规违纪行为，符合要求后准予备案。6日常动态执业资格核查与不合格人员清退管理建立动态核查机制，定期排查不合规人员，及时清退，保障执业队伍合规性。6.1定期核查频次要求医疗机构每年开展一次全员卫生技术人员执业资格全面核查，实现所有在岗人员全覆盖；每季度开展一次重点岗位抽查，重点抽查手术科室、急诊医学科、重症医学科、药学部门、医学影像科等高风险岗位，抽查比例不低于重点岗位总人数的50%；对新入职人员、多点执业人员、进修人员，每月开展一次资格复核，及时排查风险隐患。6.2动态核查核心内容动态核查重点围绕五项核心内容开展：一是核查执业资格证书、执业证书是否在有效期内，是否存在过期未延续的情况；二是核查实际执业范围是否与注册的执业范围一致，是否存在擅自超范围执业的情况；三是核查执业证书状态是否正常，是否存在被卫生健康行政部门吊销、注销、暂扣的情况，是否被纳入医疗卫生行业黑名单；四是核查人员身体健康状况，是否出现严重疾病不适合继续执业的情况，例如新发传染性疾病、精神疾病等；五是核查人员是否存在新发生的违法犯罪行为、重大违规违纪行为，是否符合执业要求。6.3动态核查工作流程动态核查严格按照流程开展：第一步，科室自查，每年12月份，各科室对本科室所有人员（包括正式聘用、多点执业、进修、规培等所有人员）的执业资格情况进行全面自查，填写《卫生技术人员执业资格动态核查表》，由科室负责人签字后提交医务管理部门。第二步，联合抽查，由医务管理部门牵头，联合人事、护理、纪检监察部门开展现场抽查，抽查比例不低于总人数的30%，对自查发现的问题逐一核实确认，形成核查问题清单。第三步，结果公示，核查结果在医疗机构内部公示，公示期不少于5个工作日，接受内部职工举报，对举报线索逐一核实调整。6.4不合格人员分类清退机制针对核查发现的不合格人员，按照分类处置原则落实清退或调整：一是未取得执业资格擅自独立执业、资格证书过期未延续的，立即停止执业活动，解除聘用关系，上报属地卫生健康行政部门处理；二是实际执业范围与注册范围不符，无法完成变更注册的，立即调整到符合执业范围的岗位工作，无法调整岗位的，解除聘用关系；三是执业证书被吊销、注销，被纳入医疗卫生行业黑名单的，立即停止执业，解除聘用关系，配合卫生健康行政部门做好后续调查处理；四是身体健康状况不符合执业要求，患有传染性疾病、精神疾病等不适合接触患者的，立即调整到非临床岗位，无法调整的，办理病退或解除聘用关系；五是提供虚假资格证书、伪造信息骗取执业准入的，立即解除聘用关系，追究相应法律责任，上报卫生健康行政部门撤销其执业资格；六是连续两年年度考核不合格，经培训后仍不合格的，解除聘用关系，清退出岗。所有清退过程必须形成书面记录，告知当事人清退理由，保障当事人的申诉权利，申诉不成立的再执行清退。7档案管理与信息化建设完善基础管理保障，提升审核准入管理的规范化水平。7.1执业资格档案管理医疗机构为每一位卫生技术人员建立单独的执业资格审核准入档案，一人一档，纸质档案与电子档案同步留存；档案内容包括个人身份信息、学历学位证书复印件、资格证书复印件、执业证书复印件、每一次审核记录、动态核查记录、年度考核记录、延续变更注册记录等所有相关材料；纸质档案由医务管理部门统一保管，电子档案做好云端备份，纸质档案保管期限为人员离职后满10年，到期销毁需履行审批手续，做好销毁记录。7.2信息化动态管理医疗机构建立统一的卫生技术人员执业资格信息管理系统，实现信息化动态管理；系统与国家医师电子化注册系统、护士电子化注册系统对接，实时更新人员执业资格状态；系统设置执业证书到期自动提醒功能，在执业证书到期前60天自动提醒个人和管理部门办理延续注册；对资格过期、状态异常的人员，自动锁定其处方权、操作权限，停止其执业相关系统权限，实现动态管控；面向患者公开