医护人员手卫生制度

医护人员手卫生制度制度层级具体规范内容1基础定义与适用范围本制度所指手卫生是医务人员、其他工作人员对手部进行清洁、消毒的总称，根据使用场景不同分为五类核心类型，分别为：常规洗手，即使用流动水和医用洗手液去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程；卫生手消毒，即使用速干手消毒剂揉搓双手，减少手部暂居菌的过程；外科手消毒，即手术或其他侵入性操作前去除或杀灭手部暂居菌、减少常居菌的消毒过程；快速手卫生，即针对短时间内多次接触不同患者或污染物品，使用速干手消毒剂完成的快速消毒；强化手卫生，即针对接触传染病患者、多重耐药菌定植患者、血液体液污染后的升级手卫生过程。本制度适用于各级各类医疗机构内所有直接或间接接触患者、患者物品、医疗废弃物的所有工作人员，具体包括：执业医师、注册护士、医学影像、检验、病理等医技人员、规范化培训学员、实习医师、进修人员、见习医学生、后勤保洁人员、医疗废物转运人员、医疗设备维护人员、病房陪护管理人员、第三方核酸采样人员、疫苗接种人员、配餐人员、转运人员等，所有进入诊疗区域的工作人员均必须严格遵守本制度所有要求，无例外人群。2手卫生设施配置标准2.1诊疗区域通用配置要求全院所有诊疗区域必须严格遵循“方便可及、足量配置、定期维护”的核心原则配置手卫生设施，满足不同操作场景的手卫生需求：1.速干手消毒剂配置要求：普通住院病房每2张床位必须配备1瓶速干手消毒剂，优先挂放于病床床头侧护栏上，保证医护人员操作时伸手可及；门诊各诊室每张诊桌必须配备1瓶独立速干手消毒剂，放置于诊桌右上角靠近医师操作区的位置；所有治疗车、换药车、抢救车、护理操作车、移动采样台必须随车配备1瓶速干手消毒剂，放置在操作伸手可及的位置，禁止将速干手消毒剂锁入治疗柜、放置在离操作区域3米以外的位置；所有侵入性操作操作台、手术间门口必须同时配备洗手设施和速干手消毒剂；各病区入口、走廊、电梯入口、护士站、卫生间入口等公共区域也必须按需配置速干手消毒剂，方便工作人员和患者使用。2.洗手设施配置要求：所有治疗区、手术区、产房、新生儿配奶区必须配备非手触式水龙头，禁止使用螺旋式、扳键式等需要手接触开关的水龙头；每个洗手池旁必须配备符合国家标准的医用洗手液、一次性擦手纸，洗手液剩余量不足三分之一时必须及时补充，擦手纸用完必须及时更换，禁止使用共用毛巾干手，安装热风干手器的区域必须每周对干手器进风口、出风口进行清洁消毒，每季度进行微生物监测，避免干手器滋生霉菌、致病性微生物造成手部二次污染。3.设施清洁消毒要求：所有速干手消毒剂瓶体外表面、洗手液瓶、水龙头开关、擦手纸盒必须每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒1次，高频接触的手消毒剂瓶表面每半日消毒1次，受到血液、体液、分泌物污染时必须随时消毒；分装的小容量速干手消毒剂开启后有效期不超过30天，原装大容量速干手消毒剂开启后在未发生污染的情况下使用期限不超过60天，超过有效期必须立即更换，禁止继续使用。2.2重点部门特殊配置要求针对ICU、新生儿科/新生儿病房、感染性疾病科、血液透析中心、手术室、急诊抢救室、发热门诊等院感防控重点部门，手卫生设施配置必须满足更高要求：1.ICU、新生儿科：每床必须独立配备1瓶速干手消毒剂，放置于床旁治疗带上，方便接触患者时随时取用；接触多重耐药菌感染或定植患者的区域，必须在患者床旁额外配备备用手消毒剂，方便医护人员接触后立即消毒；新生儿配奶区、沐浴区必须配备独立洗手池，非手触式水龙头，配奶台旁必须同时配备速干手消毒剂，满足配奶前、配奶后手卫生需求。2.感染性疾病科、发热门诊、肠道门诊：所有分诊台、采样台、诊室门口、隔离病房门口都必须配备速干手消毒剂，每接诊1名患者就能随时完成手消毒；隔离病区内每一个隔离房间门口都必须放置手消毒剂，进入前、出房间后都能随时使用。3.手术部外科手消毒区域：每个手术刷手位必须配备独立洗手池，刷手位之间间距不小于1米，避免交叉污染；必须配备一次性外科手刷，禁止重复使用非一次性刷手工具；刷手区必须配备足够的擦手巾或一次性擦手纸，满足外科手消毒后干手需求。4.血液透析中心：每台透析机旁必须配备1瓶速干手消毒剂，医护人员给每一位患者进行上机、下机操作前后都能随时取用。3手卫生执行指征与操作规范3.1五大核心执行指征细化要求本制度明确手卫生必须严格遵守五大核心指征，所有工作人员必须牢记并严格执行，针对每一个指征的具体适用场景细化要求如下：1.接触患者前：所有准备接触患者的操作前都必须执行手卫生，具体包括为患者测量生命体征、进行体格检查、协助患者翻身、进食、转运、伤口护理等操作前，无论是否准备佩戴手套，都必须先完成手卫生，禁止未做手卫生直接接触患者。2.进行无菌操作前：所有需要破坏皮肤黏膜完整性、接触无菌物品、无菌区域的操作前都必须执行手卫生，具体包括配置静脉用药、皮下/肌肉/静脉注射、穿刺置管、手术、换药、配奶、配置肠内营养液、拆封无菌敷料包等操作前，哪怕需要佩戴无菌手套，也必须先完成手卫生，禁止未做手卫生直接佩戴无菌手套。3.接触患者后：完成所有接触患者的操作、结束接触患者后都必须执行手卫生，具体包括完成体格检查、操作结束、离开患者床旁后，摘除手套后，哪怕手套外观无破损，也必须完成手卫生，禁止摘手套后直接进行其他操作。4.接触患者周围环境及物品后：接触患者使用过的物品、患者所在区域的环境物品后都必须执行手卫生，具体包括整理患者床单位、触摸患者床头铃、床头柜、暖瓶、衣物、监护仪操作面板、输液泵按键等物品后，哪怕未直接接触患者，也必须执行手卫生，该指征是当前临床依从性最低的指征，所有工作人员必须重点关注，严格执行。5.接触血液、体液、分泌物、排泄物后：接触或处理血液、体液、分泌物、排泄物、引流物、伤口敷料、污染的衣物、医疗废物后，无论是否佩戴手套，摘除手套后都必须执行手卫生；如果手部已经直接被血液体液污染，必须先用流动水洗手，再进行手消毒，禁止仅用速干手消毒剂消毒，不得未做手卫生直接接触清洁物品或其他患者。本制度特别明确：手套不能替代手卫生，任何类型的手套都无法完全避免病原菌通过微破损、摘手套过程污染手部，仅佩戴手套未按要求执行手卫生，视为违规操作，纳入考核。3.2不同岗位手卫生操作细则针对不同岗位的工作特点，对各岗位手卫生的具体要求细化如下：1.临床医师岗位：门诊医师每接诊1名新患者前必须完成1次手卫生，接诊结束后也必须完成手卫生，禁止连续接诊多名患者不做手卫生；病房医师查房过程中，每查完1名患者，接触下1名患者前必须完成手卫生，禁止连续查多名患者不做手卫生；手术医师连台手术之间，哪怕前一台手术手套未发生破损，也必须重新完成外科手消毒，禁止仅更换手套直接进行下一台手术；手术医师术后进入病房换药、查看患者伤口前，必须完成手卫生，禁止术后未做手卫生直接接触患者伤口。2.护理岗位：配药前、换输液瓶前、为患者穿刺前必须完成手卫生，每完成1名患者的输液、注射操作，为下1名患者操作前必须完成手卫生；整理治疗用物、接触压脉带、止血带后必须完成手卫生；为患者吸痰、更换引流袋、清理呕吐物、更换尿不湿后必须完成手卫生；整理脏被服、更换污染床单位后必须完成手卫生。3.医技岗位：超声、心电图、内镜等需要直接接触患者的医技操作人员，每完成1名患者的检查，为下1名患者检查前必须完成手卫生；CT、核磁技术员摆放体位接触患者后，接下1名患者前必须完成手卫生；检验科人员处理标本、接触标本容器后，离开检验区域前必须完成手卫生；病理科人员取材后、接触标本后必须完成手卫生。4.工勤与第三方岗位：保洁人员打扫完1个病房、整理完1个患者的床头柜后，进入下1个病房前必须完成手卫生；处理完医疗废物、污染垃圾后必须完成手卫生；转运人员转运完1名手术/住院患者，接下1名患者前必须完成手卫生；配餐人员发放餐食时，每发放完1名患者的餐食，接触过污染餐具后必须完成手卫生；核酸采样、疫苗接种人员每接种/采样1名人员后，必须完成1次手卫生，禁止连续采样不做手消毒。5.实习进修与规培岗位：所有实习、进修、规培人员入科第一个培训内容必须是手卫生规范，带教老师必须以身作则，随时纠正学员的不规范手卫生行为，学员违规未执行手卫生，带教老师承担连带责任，一并纳入考核。3.3各类手卫生操作规范要求针对不同类型手卫生的操作流程，明确标准化要求如下：1.常规七步洗手法操作规范：第一步（内）：掌心对掌心，相互揉搓；第二步（外）：手指交叉，掌心对手背揉搓，交换双手进行；第三步（夹）：手指交叉，掌心对掌心揉搓指缝；第四步（弓）：弯曲手指使指背在对侧掌心揉搓，交换进行；第五步（大）：一手握住对侧拇指旋转揉搓，交换进行；第六步（立）：将五指尖并拢放在对侧掌心旋转揉搓，交换进行；第七步（腕）：揉搓双侧手腕及上臂下三分之一，交换进行。整个揉搓过程时间不少于15秒，所有部位都必须揉搓到位，不得遗漏指缝、指尖、拇指、手腕等部位；揉搓完成后用流动水彻底冲净双手，取一次性擦手纸擦干双手，关闭水龙头时必须用擦手纸包裹开关，避免清洁后的手部再次污染开关，禁止用擦过手的擦手纸再次触摸开关。2.卫生手消毒操作规范：取足量速干手消毒剂，完全覆盖双手所有皮肤，按照七步洗手法的顺序揉搓双手，直到双手完全干燥，禁止揉搓未干就佩戴手套或接触物品，不得遗漏任何部位，速干手消毒剂的用量必须足够，成人双手用量不得少于2ml，保证整个手部都能湿润到完全干燥。3.外科手消毒操作规范：先按照七步洗手法用流动水和洗手液清洗双手、前臂和上臂下三分之一，擦干后取外科手消毒剂，按照要求均匀涂抹揉搓双手到上臂下三分之一，待完全干燥后再穿手术衣、戴无菌手套；冲洗型外科手消毒必须按照要求从手部向肘部流动冲洗，不得让水倒流回手部，避免污染已经清洁的手部；连台手术必须重新进行外科手消毒，不得简化流程。4.特殊场景操作要求：手部有开放性伤口时，必须用防水敷料完全覆盖伤口后，才能开展诊疗操作，操作完成后必须进行强化手卫生；接触甲类传染病、按甲类管理的传染病患者后，必须洗手+手消毒双重处理，不得仅做一步；接触多重耐药菌感染或定植患者后，必须完成手卫生才能接触其他患者或环境，禁止交叉污染。4手卫生监测与质量控制管理4.1手卫生依从性监测建立分级监测制度，明确监测要求：感控科负责全院手卫生依从性的抽样监测，每季度覆盖所有临床科室，每个科室每月至少抽样观察20人次，重点部门每月抽样观察不少于30人次；监测必须覆盖所有岗位，包括医生、护士、医技、工勤、实习进修人员，不得只监测护士忽略其他岗位；监测方法采用隐蔽式盲法观察，监测人员不提前告知科室观察时间和对象，保证监测结果反映临床真实执行情况，不得提前通知让临床准备，导致结果失真；每次监测完成后，必须分层统计不同岗位、不同指征的依从率，找出依从率最低的岗位和指征，反馈给科室针对性整改；全院手卫生依从性合格标准为总体依从率不低于95%，重点部门依从率不低于98%，手卫生操作正确率不低于90%，未达标的科室必须制定整改计划，1个月内复查。科室感控护士负责科室日常手卫生自查，每周至少抽查10人次，每月统计科室依从率，在科室早会通报结果，督促整改。4.2手卫生产品与设施监测建立手卫生产品全流程质量管控：设备科采购手卫生产品必须从正规渠道采购，每批次产品必须索要合格证、微生物检测报告、卫生许可批件，禁止采购不合格产品；感控科每半年对全院在用的洗手液、速干手消毒剂进行抽样，送检验科进行微生物检测，要求洗手液、速干手消毒剂不得检出致病性微生物，菌落总数符合国家标准要求，速干手消毒剂的有效成分含量必须符合标识要求，不合格产品立即下架停用，追究采购责任；每季度对手卫生设施表面（手消瓶、水龙头、干手器）进行微生物监测，不得检出金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、多重耐药菌等致病性微生物，不合格的立即加强清洁消毒，复查合格后方可继续使用。4.3医务人员手卫生效果监测建立定期手卫生效果监测制度：外科手消毒效果每季度监测一次，每次抽样不少于10名手术相关工作人员，合格标准为手部细菌菌落总数≤5cfu/cm²；卫生手消毒效果每月对重点部门监测一次，每季度对普通科室监测一次，合格标准为手部细菌菌落总数≤10cfu/cm²；监测不合格的工作人员必须暂停操作，重新接受手卫生培训，查找不合格原因，是操作不规范还是产品不合格，整改后复查合格才能恢复上岗。5手卫生培训与考核管理5.1分层分类培训要求建立分层培训体系，保证所有人员都能掌握手卫生规范：1.新员工入职培训：手卫生是新员工入职的必修考核内容，培训时间不少于4学时，培训内容包括手卫生指征、操作规范、院感防控意义，考核合格才能上岗，不合格的补考，补考不合格不予入职。2.在职员工定期培训：全体在职员工每年接受不少于2学时的手卫生培训，重点部门工作人员每年接受不少于4学时的培训，培训内容结合当年监测发现的问题更新，针对共性问题开展专项培训。3.工勤人员专项培训：工勤人员由科室感控护士负责专项培训，采用图文、视频、现场演示的方式，用通俗易懂的语言讲解，避免专业术语，保证工勤人员能听懂、会操作，每季度培训一次。4.实习进修人员培训：实习进修人员入科第一节课就是手卫生培训，带教老师必须随时示范，随时纠正不规范操作，保证学员养成良好的手卫生习惯。5.2考核与奖惩机制建立完善的考核奖惩机制，将手卫生执行情况与个人、科室绩效挂钩：1.考核要求：全体工作人员每年进行一次手卫生考核，分为理论考核和操作考核，理论考核核心内容为手卫生指征、适用范围、违规要求，操作考核考核七步洗手法、手消毒操作，80分以上为合格，不合格的补考，补考不合格的扣除当年10%绩效，取消当年评优评先资格。2.科室考核：科室手卫生依从性每月统计，达标率符合要求的，给予科室绩效奖励，未达标的扣除科室相应比例绩效，连续三个月未达标的，约谈科室主任和护士长，要求限期整改。3.个人奖惩：个人一年内被监测发现3次及以上未按要求执行手卫生，取消当年评优评先资格，扣除个人当月5%绩效；因未执行手卫生导致院感暴发、交叉感染的，按照院感责任追究制度追究相应责任，情节严重的依法依规处理；每年评选“手卫生示范科室”和“手卫生标兵”，给予表彰和物质奖励，树立先进榜样，带动全院手卫生质量提升。6手卫生质量持续改进机制6.1问题根因分析制度要求每个科室每月针对手卫生监测发现的问题，开展根因分析，从人员、设施、产品、管理四个维度查找问题原因：比如手卫生依从性低，要区分是工作人员手卫生意识不足，还是手