医院感染预防与控制指南

医院感染预防与控制指南一、总则（一）适用范围。本指南适用于各级各类医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等医疗机构，涵盖门诊、住院、手术、检验、影像等所有诊疗活动环节。各医疗机构应根据自身特点，制定具体实施细则。（二）基本原则。坚持预防为主、防治结合、分类管理、科学处置的原则，建立健全医院感染预防与控制工作体系，保障患者和医务人员安全。（三）工作要求。医疗机构应当设立感染管理科（室），配备专职人员，负责医院感染预防与控制工作的组织、实施和监督。各科室应当指定兼职感染管理医师和护士，协助开展相关工作。二、组织管理（一）职责分工。医院感染管理委员会负责医院感染预防与控制工作的决策和指挥，制定相关政策、标准和方案。感染管理科（室）负责具体工作的组织实施、技术指导和培训考核。医务科、护理部、药剂科、后勤保障等部门按照职责分工，协同开展工作。（二）制度建设。医疗机构应当建立健全医院感染预防与控制相关制度，包括但不限于：医院感染监测、消毒隔离、手卫生、医疗废物管理、抗菌药物合理使用、重点部门感染控制等制度。各项制度应当符合国家法律法规和技术规范的要求，并定期评估和修订。（三）人员培训。医疗机构应当对全体员工进行医院感染预防与控制知识和技能培训，包括但不限于：手卫生、消毒隔离、医疗废物处理、职业暴露防护等。新员工上岗前必须接受相关培训，考核合格后方可上岗。每年至少进行一次全员复训，并做好培训记录。三、环境清洁与消毒（一）清洁消毒原则。遵循清洁先于消毒、先清洁后消毒的原则，优先采用物理清洁方法，必要时使用化学消毒剂。清洁消毒工作应当由专人负责，并做好记录。（二）清洁消毒范围。医院环境清洁消毒范围包括：地面、墙面、门窗、家具、医疗设备、医疗器械、医疗废物等。重点部位包括：病房、手术室、检验室、影像室、消毒供应中心等。（三）清洁消毒方法。地面清洁消毒：使用湿式清扫方法，先用清水拖地，再用消毒液拖地。墙面清洁消毒：定期清洁，必要时使用消毒液擦拭。门窗清洁消毒：定期清洁，必要时使用消毒液擦拭。医疗设备清洁消毒：根据设备类型和使用频率，制定清洁消毒方案。医疗器械清洁消毒：按照国家相关标准进行清洁消毒。（四）消毒剂使用。消毒剂应当选择合法合规、有效成分明确、性能稳定的消毒剂。使用前应当进行浓度配制，并严格按照说明书要求使用。消毒剂应当定期更换，避免失效。消毒剂使用应当做好记录，包括使用时间、地点、浓度、用量等。四、手卫生（一）手卫生设施。医疗机构应当配备充足的手卫生设施，包括洗手池、洗手液、干手器、手消毒剂等。洗手池应当设置在诊疗区域、病房、卫生间等处。手消毒剂应当配备在诊疗区域、病房、办公室等处。（二）手卫生时机。医务人员在以下情况下应当进行手卫生：接触患者前、接触患者时、接触患者后、接触患者周围环境后、处理患者用品后、摘手套后、进食前、如厕后、进行无菌操作前等。（三）手卫生方法。洗手：使用流动水和洗手液，按照“六步洗手法”进行洗手。手消毒：使用手消毒剂，按照说明书要求进行手消毒。（四）手卫生监测。医疗机构应当定期进行手卫生监测，包括手卫生依从性和手卫生效果监测。手卫生依从性监测应当每年至少进行一次，手卫生效果监测应当每季度至少进行一次。五、消毒隔离（一）标准预防。标准预防是指针对所有患者的感染预防措施，包括手卫生、消毒隔离、医疗废物处理、职业暴露防护等。所有医务人员应当遵守标准预防原则，对患者实施标准预防措施。（二）接触隔离。接触隔离是指针对通过直接或间接接触传播的病原体所采取的隔离措施，包括单间隔离、穿隔离衣、戴口罩、手套等。接触隔离适用于：结核病、多重耐药菌感染等。（三）飞沫隔离。飞沫隔离是指针对通过飞沫传播的病原体所采取的隔离措施，包括单间隔离、戴口罩、保持室内通风等。飞沫隔离适用于：流感、麻疹、百日咳等。（四）空气隔离。空气隔离是指针对通过空气传播的病原体所采取的隔离措施，包括负压隔离病房、戴防护面罩、保持室内通风等。空气隔离适用于：结核病、禽流感等。（五）隔离病房管理。隔离病房应当设置在远离其他病房的位置，并设置明显的隔离标识。隔离病房应当配备负压通风系统，并定期进行通风消毒。隔离病房的医疗器械和物品应当专用，不得与其他病房混用。六、医疗废物管理（一）医疗废物分类。医疗废物分为一般医疗废物和感染性医疗废物。一般医疗废物包括：生活垃圾、过期药品、废弃的医疗器械等。感染性医疗废物包括：被患者血液、体液、排泄物污染的物品、病原体培养基、标本等。（二）医疗废物收集。医疗废物应当使用专用包装物收集，包装物应当符合国家相关标准。医疗废物应当及时收集，不得积压。医疗废物收集应当做好记录，包括收集时间、地点、种类、数量等。（三）医疗废物转运。医疗废物应当使用专用车辆转运，并做好转运记录。医疗废物转运车辆应当定期进行清洁消毒。医疗废物转运应当遵守相关法律法规，不得泄露、遗撒。（四）医疗废物处置。医疗废物应当委托有资质的单位进行处置，并做好处置记录。医疗废物处置应当符合国家相关标准，不得污染环境。七、抗菌药物合理使用（一）抗菌药物分级管理。抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级。非限制使用级抗菌药物是指临床应用广泛、安全有效、价格合理的抗菌药物。限制使用级抗菌药物是指临床应用严格限制，需要特殊处方权的抗菌药物。特殊使用级抗菌药物是指临床应用特殊，需要特殊处方权并由专家会诊的抗菌药物。（二）抗菌药物临床应用指导原则。医疗机构应当制定抗菌药物临床应用指导原则，明确抗菌药物的选择、使用剂量、疗程等。医务人员应当根据患者的病情和病原学检查结果，选择合适的抗菌药物。（三）抗菌药物监测。医疗机构应当建立抗菌药物监测体系，定期监测抗菌药物的使用情况，包括使用频率、使用剂量、使用疗程等。抗菌药物监测结果应当定期分析，并用于改进抗菌药物临床应用管理。（四）抗菌药物耐药性监测。医疗机构应当建立抗菌药物耐药性监测体系，定期监测病原体的耐药性，包括耐药率、耐药谱等。抗菌药物耐药性监测结果应当定期分析，并用于改进抗菌药物临床应用管理。八、职业暴露防护（一）职业暴露风险。医务人员在诊疗过程中可能接触到患者的血液、体液、排泄物等，存在职业暴露风险。职业暴露可能导致感染性疾病的传播。（二）职业暴露预防。医务人员应当遵守标准预防原则，采取必要的防护措施，预防职业暴露。防护措施包括：穿戴防护用品、使用安全注射设备、处理医疗废物等。（三）职业暴露处理。医务人员发生职业暴露后，应当立即采取以下措施：清洗暴露部位、使用消毒剂消毒、注射免疫球蛋白等。职业暴露后应当及时报告，并进行医学观察。（四）职业暴露监测。医疗机构应当建立职业暴露监测体系，定期监测医务人员的职业暴露情况，包括暴露原因、暴露部位、暴露后果等。职业暴露监测结果应当定期分析，并用于改进职业暴露防护工作。九、监测与评价（一）医院感染监测。医疗机构应当建立医院感染监测体系，对医院感染进行监测、分析和控制。医院感染监测内容包括：医院感染发病率、医院感染部位分布、医院感染病原体分布等。（二）监测方法。医院感染监测方法包括：主动监测、被动监测、目标监测等。主动监测是指根据监测目的，主动收集医院感染病例。被动监测是指医务人员主动报告医院感染病例。目标监测是指对特定科室、特定人群进行医院感染监测。（三）监测频率。医院感染监测频率应当根据监测目的和医院感染风险确定。一般情况下，医院感染监测应当每月进行一次。（四）监测结果分析。医疗机构应当定期分析医院感染监测结果，并采取相应的控制措施。医院感染监测结果分析应当包括：医院感染发病率变化趋势、医院感染部位分布变化趋势、医院感染病原体分