医院感染预防控制护理手册

医院感染预防控制护理手册一、总则（一）适用范围。本手册适用于本院所有科室、部门及工作人员，涵盖医院感染预防、控制、监测、处置等全过程管理要求。（二）基本原则。坚持预防为主、科学防治、依法管理、全员参与的原则，确保医院感染防控工作规范化、标准化。二、组织架构与职责（一）权责划定。各单位主要负责人是第一责任人，分管领导具体负责，科室护士长为直接责任人，全体员工需履行岗位感染防控职责。（二）部门分工。感染管理科负责全院感染防控的技术指导、培训考核、监测评估；医务科负责临床科室感染防控督导；护理部负责护理环节感染防控管理；后勤保障部负责环境清洁消毒与物资供应。（三）工作机制。建立院领导-科室-班组三级管理体系，实行感染防控例会制度，每月分析研判，每季度评估改进。三、感染预防基本要求（一）手卫生规范。1.医务人员接触患者前后、无菌操作前后、接触体液后必须洗手或手消毒。2.使用流动水洗手时，按“湿-搓-冲-干”步骤，揉搓时间不少于15秒。3.手消毒剂应保持有效浓度，一次性包装使用后即弃。4.手卫生依从性监测率应达95%以上。（二）个人防护用品使用。1.进入污染区域必须穿戴防护用品，顺序为：工作服-隔离衣-手套-口罩-护目镜/面屏。2.一次性防护用品不得重复使用，脱卸时遵循“先外后内”原则，避免污染。3.重复使用防护用品需经专业清洗消毒，并记录使用时间。（三）消毒隔离措施。1.疫区划分：清洁区、潜在污染区、污染区边界明确，标识规范。2.患者安置：同类感染患者集中安置，床间距不小于1米。3.空气消毒：病房每日通风3次，每次不少于30分钟，重症监护室强制空气循环。4.医疗废物分类收集，锐器盒装量达3/4时封口。四、重点环节感染防控（一）诊疗操作规范。1.无菌操作前30分钟停止清扫，减少人流。2.手术室空气细菌菌落总数≤4CFU/皿，物体表面≤10CFU/皿。3.侵入性操作前必须核对患者信息，严格执行无菌技术。4.呼吸机管路每周更换，螺纹管每日消毒。（二）环境清洁消毒。1.地面每日清洁消毒2次，病房地面使用500mg/L含氯消毒液。2.诊疗器械分类消毒，不耐热器械采用压力蒸汽灭菌。3.医务人员接触频的物体表面（床栏、门把手、血压计）每日消毒。4.消毒液配制必须使用计量工具，现配现用，有效浓度监测每日1次。（三）患者转运管理。1.感染患者转运需使用专用车辆，路线固定。2.车辆内表面使用1000mg/L含氯消毒液擦拭，转运后全面消毒。3.转运人员必须佩戴N95口罩和防护面屏，与患者保持1米距离。五、监测与评估（一）监测指标。1.医院感染发病率≤8%，呼吸机相关肺炎发生率≤5%，导管相关血流感染发生率≤2%。2.手卫生依从性、消毒液浓度合格率均应达98%以上。3.环境微生物监测每月1次，重点区域细菌菌落总数≤10CFU/皿。（二）监测方法。1.感染病例监测：每日填报《医院感染病例报告表》，感染管理科每周汇总分析。2.微生物监测：使用标准琼脂培养基，37℃培养24小时计数。3.依从性监测：采用暗访法，每日随机抽查3名医务人员。（三）评估改进。1.每季度开展感染防控质量评估，形成《问题清单》并限期整改。2.对监测数据异常科室，启动专项调查，查找管理漏洞。3.每年组织感染防控知识考核，考核不合格者禁止上岗。六、疫情应急处置（一）报告流程。1.发现疑似医院感染暴发，立即向科室负责人报告，30分钟内上报感染管理科。2.感染管理科2小时内初步核实，4小时内上报医务科、院领导。3.确认暴发后12小时内向疾控部门报告。（二）处置措施。1.疫区封锁：划定警戒范围，暂停非必要诊疗活动。2.患者管理：对密切接触者实施隔离观察，症状者立即转定点医院。3.流调溯源：感染管理科联合医务科开展流行病学调查，绘制传播链。（三）资源调配。1.启动应急预案后，后勤保障部24小时保障防护物资供应。2.医务科统筹抽调人员支援，护理部负责病区人力调配。3.感染管理科每日通报物资库存，确保应急需求。七、培训与考核（一）培训内容。1.新员工岗前培训：感染防控基本知识，学时不少于8小时。2.年度培训：组织全员技能考核，重点环节操作演练。3.专项培训：针对新发传染病开展应急培训，确保全员知晓率100%。（二）考核方式。1.理论考核：采用闭卷形式，合格分数线80分。2.实操考核：设置手卫生、防护用品穿脱等考核点，视频记录评分。3.考核结果与绩效挂钩，不合格者强制补考。八、附则（一）本手册由感染管理科负责解释，自发布之日起施行。原《医院感染预防控制工作指引》同时废止。（二