老年急性冠脉综合征

老年急性冠脉综合征1整顿课件什么是老年人？西方国家:把45～64岁称为初老期65～89岁称为老年期90岁以上称为老寿期。发展中国家规定:男子55岁女子50岁我国状况:规定45～59岁为初老期60～79岁为老年期80岁以上为老寿期。老年：≥65岁老年：≥60岁2整顿课件老龄是心血管病的独立危险因子美国：

在AMI住院病人中

＞65岁：＞60%

死亡率：＞80%

＞75：＞37%

死亡率：＞60%我国：

OASIS和CREATE研究显示

STEMI患者的平均年龄为63岁

NSTEMI患者的平均年龄为62岁第一次心脏事件发作平均年龄：男：65.8岁，女：70.4岁3整顿课件老年ACS的特点症状常常不经典心电图常常不能诊断从发病至就诊的间隔较长从发病到治疗的时间较长：目前虽然在较年轻的患者中，也远远不及理想目的，而在老年患者中，治疗时间愈加延迟。

4整顿课件老年ACS的临床特点5整顿课件老年ACS的临床特点心血管生理功能减退血管硬度增长、左室舒张功能受损、B肾上腺素能反应性下降、心脏储备功能减少、代偿能力差并存疾病多，常伴有瓣膜疾病、脑血管疾病、慢性肺部疾病、肾功能不全、糖尿病一旦事件发生，病情重，更轻易失代偿，甚至导致多器官功能衰竭，导致ACS诊治困难6整顿课件老年ACS的临床特点老年ACS中女性比例增大；无症状心肌缺血多，尤其是合并糖尿病者；不稳定心绞痛和严重心绞痛多；陈旧心肌梗死多，左室功能受累多；若合并OMI、心脏传导异常、束支传导阻滞，可导致ECG变化不经典对大面积心梗的耐受力差，严重心律失常发生率高；--诊断困难--合并症多--死亡率高7整顿课件老年ACS的症状特点首发症状不经典：老年人的认知功能减退、疼痛感知和缺血阈值均有变化，出现经典症状者不到40%。AMI时的疼痛性质或部位均不经典：体现为上腹部痛，伴有恶心、呕吐；头颈部、咽喉部、下颌部痛；牙痛、嗓子痛、肩背部痛者较多；无痛性心肌梗死是老年人AMI的重要特性。常在其他急性疾病或合并疾病（肺炎、COPD、骨折）恶化时，继发冠脉事件。最常见的症状是：气短，呼吸困难，恶心、呕吐、乏力、晕厥，急性意识丧失或迷走神经兴奋等非疼痛症状。8整顿课件NRMI研究以胸痛为发病症状：＜65岁77%，＞85岁40%。症状：气短：49%大汗：26%恶心、呕吐：19%老老年人群中仅有二分之一的NSTEMI的病人被诊断出来。9整顿课件Framingham的研究无症状性心梗和心梗误诊在老年人中常见：

整个人群：25%

老老年：60%。胸痛：

＜65岁：

89.9%

＞85岁：

56.8%AMI时心电图ST段抬高：

＜65岁：

96.3%

＞85岁：69.9%老年ACS常常有伴发疾病：肺炎、COPD、晕厥等。10整顿课件老年患者冠脉病变的特点多支血管病变多病变程度严重复杂病变多：弥漫病变、钙化病变、迂曲病变慢性闭塞病变多，部分患者已存在侧枝循环11整顿课件老年ACS并发症多再发心梗率高＞75岁：4%＜75岁：2.8%，心功能不全发生率高＞75岁：15%＜75岁：6.3%。出血的发生率高输血的人数随年龄的增长而增长。尤其在≥85岁PCI术后的输血人数明显增长。

CRUSADE研究12整顿课件非急诊老年患者血管造影率低介入治疗率低----也许是由于对治疗风险的担忧，采用了“无害为重”的原则。----老年患者往往紧张介入治疗给子女带来的承担，而多采用保守治疗。13整顿课件老年ACS患者预后差住院死亡率高：≤65岁的NSTEACS 1%≥85岁 10%一年死亡率高：GRACE75岁-84岁 15% ≥85岁 25%其他死亡原因：常合并COPD、CKD、脑血管疾病等，也是影响死亡率的原因。14整顿课件Copyright©AmericanHeartAssociationAlexander,K.P.etal.Circulation;115:2549-2569不一样年龄院内和30天死亡率院内死亡率30天死亡率15整顿课件老年ACS的治疗16整顿课件在ACS发生的前24小时内抗血栓治疗的应用率伴随年龄增大而下降。阿司匹林的应用＜65岁：93.1%65～74岁：90.6%75～84岁：89.6%，≥85岁：88.5%。肝素的应用＜65岁：84.8%65～74岁：83.7%75～84岁：80.4%≥85岁：72.8%。在初期插管和血运重建治疗中也观测到相似的成果。CRUSADE全国质量改善指导研究美国443家医院56963例ACS患者分派到4个年龄组分析年龄有关的差异。17整顿课件CRUSADE研究已知指南推荐的治疗可使患者获益

但CRUSADE提醒，老年ACS患者比年轻患者更少接受指南推荐的治疗。18整顿课件老年ACS的药物治疗

由于老年人的特殊药效反应、肝肾功能的减退及也许合并多种疾病，使其药物的代谢有所变化。经肾脏排泄的药物要进行剂量调整多种药物同步使用，要考虑药物的互相作用体重也是常需考虑的重要原因用药原则：19整顿课件20老年ACS的抗血小板治疗治疗决策需个体化有关65岁以上老年人的亚组分析显示：老年人同样从阿司匹林和氯吡格雷中获益，并且其绝对和相对获益比65岁如下人群更明显对于阿司匹林和氯吡格雷长期治疗，剂量无需变化：阿司匹林的剂量提议不要超过100mg，急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情减少或不用20整顿课件阿司匹林ACS患者除外有禁忌证，均应使用75-150毫克的阿司匹林，可减少22%的心梗发生率。>65岁者收益愈加明显，高危人群也更明显。但增长阿司匹林至每日300毫克以上，并不能增长有效性，却提高了胃肠道的出血并发症。

21整顿课件氯比格雷氯比格雷可作为另一种抗血小板药物，或作为不能耐受阿司匹林的替代治疗。对老年患者，DES植入后仍强调阿司匹林与氯比格雷联合应用至少12个月。但应亲密注意引起出血的副作用。NSTE-ACS患者立即予以氯吡格雷负荷剂量300mg，后来75mg/d，持续应用12个月。年龄＞75岁和出血高危的患者，可不用负荷剂量。22整顿课件肝素和低分子肝素ACC/AHA和ESC指南均提议：在使用阿司匹林的同步，加用抗凝治疗，且不必根据年龄而调整剂量。FRAXIS研究：一般肝素和低分子肝素钙在不一样年龄的有效性没有区别。AtoZ研究：一般肝素和依诺肝素，<65岁和>65岁的有相似的心血管事件。ESSENCE研究：>65岁患者使用依诺肝素较年轻人有更大益处。23整顿课件肝素和低分子肝素一般肝素剂量应根据体重进行调整：老年身体组织成分和蛋白质水平的变化往往导致肝素用量的过度，有较多的肝素有关的出血。LMWH剂量应根据肾功能调整：老年人肾功能减退，经肾脏清除的抗凝因子减少，其活性（抗Ⅹa水平）增长，可使LMWH的作用增强，应根据肾功能调整老年人的药物剂量。24整顿课件IIb/IIIa受体拮抗剂在老年亚组病人中使用IIb/IIIa受体拮抗剂是有优势的，应当首先考虑。已经有证听阐明，在除外肾功能不全，介入病人获益明显。出血的发生在老年人群趋向增长，这和联用抗栓药物种类的数量有关。老年人使用GPIIb/IIIa拮抗剂需尤其注意剂量，应根据肾功能和体重加以调整。

25整顿课件磺达肝癸钠OASIS-5研究：65岁以上患者出血发生率明显高于65岁如下患者，与依诺肝素比较，磺达肝癸钠出血危险仍较低，无肾功能受损的老年患者（>75岁）无需调整剂量OASIS-5,NEnglJMed;354:1-131.00.21.4第9天主要出血事件 患者数 患者事件比例 风险比 P值

依诺肝素 磺达肝癸钠 年龄≥65yr 2,261 5.5 2.7<65yr 7,814 2.1 1.4 0.11磺达肝癸钠有利 依诺肝素有利26整顿课件老年患者的再灌注治疗再灌注治疗的方略重要由就诊时间、能得到何种治疗措施、与否有卒中、合并疾病状况决定，而不是根据年龄。资料显示，虽然85岁的老年亚组，也可以从再灌注治疗中获益。老年STEMI患者常常有再灌注治疗的相对或绝对禁忌症，再灌注治疗比例随年龄下降。老年患者虽然满足适应证规定，也较少接受再灌注治疗。27整顿课件老年患者的再灌注治疗PAMI研究显示：≥65岁老年人PCI比溶栓治疗者再发MI和死亡率低GUSTOⅡB研究显示：＞70岁老年人中，直接PCI可减少30天的死亡率10个直接PCI治疗随机临床试验显示：N=2635例，＞70岁老年人中，直接PCI组比溶栓治疗可更有效减少30天的死亡率对没有条件采用介入治疗的老年AMI患者，仍应强调溶栓治疗的重要性28整顿课件溶栓治疗不是禁区冠状动脉闭塞的病理机制并不与年龄有关，老年人不应是溶栓治疗的禁忌证

导致静脉溶栓治疗使用减少的原因：就诊较晚、症状不经典、ECG不经典导致心肌梗死诊断时间的延误—时间窗对溶栓治疗出血风险的顾虑就诊较晚的老年STEMI患者，最佳治疗手段是直接PCI29整顿课件指南推荐ACC/AHA更新的STEMI治疗指南强调：直接、急诊和补救性PCI不仅合用于年龄<75岁，也合用于年龄>75岁并伴心源性休克的患者。30整顿课件老年患者介入治疗：目的：比较介入治疗和药物保守治疗6个月和一年的成果。成果：6个月的终点事件介入组低于保守组：介入组：8.3%保守组：10.3%一年死亡率介入组低于保守组：介入组：2.2%保守组：3.9%＞65岁人群的临床终点事件的减少比＜65岁的更明显治疗收益一直延续到两年的随访。FRISC-II试验31整顿课件老年患者介入治疗目的：比较初期介入治疗和保守治疗的成果。成果：死亡、心肌梗死和再次入院的联合终点介入治疗组更低：介入治疗组：15.9%保守治疗组：19.4%年龄亚组获益/风险分析显示：随年龄增长，介入治疗组获益增长。和非老年病人比较：＞65岁：减少死亡和心肌梗死的获益，介入治疗组更好＞75岁：减少死亡和心肌梗死的获益更大但＞75岁高龄老年，受益伴伴随3倍的严重出血并发症的发生（16.6%：6.5%P=0.009）。TACTICS-TIMI18试验32整顿课件高危人群初期介入同样合用于老年人ACC/AHA和ESC指南：初期介入合用于NSTEACS高危病人。指征包括：再发心绞痛、低活动量时的缺血症状、心肌损伤标识物升高、S-T段压低、合并心功能不全或射血分数低于40%、既往CABG史或6个月内曾有心脏介入史等。虽然治疗的选择根据危险分层，这不仅针对一般人群，对老年人也是同样。

NSTEACS33整顿课件需要关注老年人特殊性ICTUS成果显示：肌钙蛋白阳性的NSTEACS患者一年的联合终点并没有区别，仅是介入治疗组的心绞痛发作减少，而非致死MI增多。这一研究的平均年龄是62岁，在＞6