医院抗生素使用审批制度

PAGE医院抗生素使用审批制度一、总则（一）目的为加强医院抗生素使用管理，规范临床抗生素使用行为，提高医疗质量，保障医疗安全，减少耐药菌生成，防止滥用抗生素导致的不良后果，特制定本审批制度。（二）制定依据1.《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）。2.《处方管理办法》（卫生部令第53号）。3.《医疗机构药事管理规定》（卫医政发〔2011〕11号）。4.国家卫生健康委办公厅关于印发《国家抗微生物治疗指南（2023年版）》的通知。5.本地区卫生健康行政部门关于医疗机构抗菌药物临床应用管理的相关规定和要求。（三）适用范围本制度适用于医院内所有临床科室、医师、药师以及涉及抗生素使用的相关人员。（四）基本原则1.严格掌握使用指征，根据患者的病情、病原菌种类及药敏试验结果，合理选用抗生素。2.遵循分级管理原则，按照抗生素的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，将抗生素分为不同级别进行管理。3.实行个体化给药，根据患者的年龄、体重、肝肾功能等情况，制定合理的给药方案。4.注重联合用药的合理性，避免不必要的联合用药，确需联合使用时，应严格掌握联合用药的指征。二、抗生素分级管理（一）分级标准1.非限制使用级抗生素：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗生素。2.限制使用级抗生素：与非限制使用级抗生素相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用的抗生素。3.特殊使用级抗生素：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗生素。（二）各级抗生素使用权限1.非限制使用级抗生素：临床医师可根据诊断和病情开具非限制使用级抗生素处方。2.限制使用级抗生素：患者病情需要应用限制使用级抗生素治疗时，应经具有主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师同意，并在病历中记录。3.特殊使用级抗生素：患者病情需要应用特殊使用级抗生素治疗时，应具有严格的临床用药指征或确凿依据，经抗感染或临床药学专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。（三）分级动态管理1.医院药事管理与药物治疗学委员会定期对医院抗生素分级管理情况进行评估，根据临床应用情况、细菌耐药监测结果、药品不良反应报告等，调整抗生素分级目录。2.临床科室应根据本科室抗生素使用情况，定期总结分析，向医院药事管理与药物治疗学委员会提出调整抗生素分级管理的建议。三、审批流程（一）一般使用审批1.对于非限制使用级抗生素，医师根据患者病情，按照《处方管理办法》的规定，在门诊或住院病历中开具处方或医嘱。2.药师在调剂处方时，应按照“四查十对”的要求，对处方的规范性、用药的合理性进行审核。对于合格的处方予以调剂；对于存在用药不适宜情况的处方，药师应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方；对于严重不合理用药或者用药错误的处方，药师应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。（二）限制使用级抗生素审批1.医师认为患者病情需要使用限制使用级抗生素时，应填写《限制使用级抗生素使用申请表》，详细说明患者的基本情况、诊断、病情、拟使用抗生素的名称、规格、剂量、用法、用药理由等。2.将申请表提交给本科室主任。本科室主任应在接到申请后的[X]个工作日内进行审核，重点审核用药的必要性、诊断的准确性、选用抗生素的合理性等。如审核通过，在申请表上签署意见，并报医务科备案。3.医务科在收到备案申请后的[X]个工作日内进行抽查复核。如复核无异议，该申请进入正常审批流程；如发现问题，及时反馈给相关科室和医师，要求其重新评估并修改申请。（三）特殊使用级抗生素审批1.医师认为患者病情需要使用特殊使用级抗生素时，应填写《特殊使用级抗生素使用申请表》，除详细说明患者基本情况、诊断、病情、拟使用抗生素的名称、规格、剂量、用法、用药理由外，还应提供病原菌培养及药敏试验结果、临床诊断依据、国内外相关治疗指南或专家共识等资料。2.将申请表提交给本科室主任。本科室主任应在接到申请后的[X]个工作日内进行审核，审核通过后报医务科。3.医务科收到申请后，组织医院抗感染或临床药学专家进行会诊。专家会诊应在接到申请后的[X]个工作日内完成。会诊专家应根据患者病情、相关检查结果等，对是否使用特殊使用级抗生素进行评估，并在申请表上签署会诊意见。4.经专家会诊同意使用特殊使用级抗生素的申请，由医务科报医院分管领导审批。医院分管领导应在接到申请后的[X]个工作日内做出审批决定。审批通过后，该申请进入正常用药流程；审批不通过的，应及时反馈给相关科室和医师，并说明理由。（四）紧急情况下的使用1.因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用高于权限的抗生素，但仅限于1天用量，并应当详细记录用药指征及救治过程。2.紧急情况用药后，医师应在24小时内按照审批流程补办越级使用手续。四、监督管理（一）医院药事管理与药物治疗学委员会职责1.定期召开会议，研究分析医院抗生素使用情况，制定和修订抗生素使用审批制度及相关管理规定。2.对医院抗生素使用情况进行监督检查，定期发布抗生素使用情况通报，对存在问题的科室和个人提出整改意见。3.协调解决医院抗生素使用管理中存在的重大问题，促进合理用药。（二）医务科职责1.负责组织实施抗生素使用审批制度，对医师提交的抗生素使用申请进行审核备案。2.定期对临床科室抗生素使用情况进行检查，重点检查抗生素使用的合理性、审批流程的执行情况等，对发现的问题及时督促整改。3.参与医院抗生素使用管理相关培训工作，提高医务人员合理使用抗生素的意识和能力。（三）临床科室职责1.科室主任是本科室抗生素使用管理的第一责任人，负责组织本科室医务人员学习抗生素使用审批制度及相关知识，监督本科室医师合理使用抗生素。2.医师应严格按照抗生素使用审批制度的规定，合理使用抗生素，规范填写抗生素使用申请表，及时报告使用过程中出现的不良反应等情况。3.护士应按照医嘱准确执行抗生素给药操作，观察患者用药反应，发现问题及时报告医师。（四）药学部门职责1.负责对临床使用的抗生素进行动态监测，定期向医院药事管理与药物治疗学委员会报告抗生素使用情况、细菌耐药情况等。2.加强对抗生素处方和医嘱的审核，对不合理用药情况及时与医师沟通，提出调整建议。3.开展抗生素合理使用的药学咨询服务，为临床医师和患者提供用药指导。（五）监督检查与考核1.医院定期组织对各临床科室抗生素使用情况进行检查，检查内容包括抗生素使用的合理性、审批流程的执行情况、病历书写规范等。2.建立抗生素使用考核制度，将抗生素合理使用情况纳入科室和个人绩效考核体系。对于抗生素使用不合理、违反审批制度的科室和个人，按照医院绩效考核办法进行相应的处罚。3.对因滥用抗生素导致严重后果的科室和个人，依法依规追究责任。五、培训与教育（一）培训计划制定1.医院药事管理与药物治疗学委员会每年根据医院抗生素使用情况、临床需求以及相关法律法规和行业标准的更新，制定年度抗生素使用培训计划。2.培训计划应明确培训目标、培训内容、培训对象、培训时间、培训方式等。（二）培训内容1.抗生素相关法律法规和规章制度，如《抗菌药物临床应用管理办法》《处方管理办法》等。2.抗生素的分类、作用机制、适应证、禁忌证、不良反应等基本知识。3.抗生素合理使用原则，包括根据病原菌种类及药敏试验结果选用抗生素、严格掌握联合用药指征、实行个体化给药等。4.抗生素分级管理知识，各级抗生素的使用权限、审批流程等。5.临床常见感染性疾病的抗生素治疗方案。（三）培训对象1.全体医师，重点是临床科室的住院医师、主治医师和副主任医师。2.药师，包括调剂药师和临床药师。3.护士，主要是负责执行抗生素医嘱的护理人员。（四）培训方式1.集中授课：定期组织全院性的抗生素使用培训讲座，邀请医院内部或外部的专家进行授课。2.科室培训：各临床科室根据本科室实际情况，定期组织本科室人员进行抗生素使用培训，可由科室主任或经验丰富的医师进行讲解。3.在线学习：利用医院内部网络平台，提供抗生素使用相关的在线学习课程，供医务人员自主学习。4.病例讨论：选取典型的抗生素使用病例，组织医务人员进行病例讨论，分析用药合理性，总结经验教训。（五）培训效果