南医大中医内科学教案：腹痛

南方医科大学教案2006—2007学年秋季学期所在单位南方医科大学中医药学院系、教研室中医系中医内科学教研室课程名称中医内科学授课对象2004中西医结合本科授课教师马剑颖职称讲师教材名称中医内科学南方医科大学教案首页授课题目腹痛授课形式大班课堂教学授课时间2006年10月10日授课学时2教学目的与要求1、了解腹痛的概念。2、熟悉腹痛的病因病机、证候特点及治疗大法。3、掌握腹痛各种类型的证候特点、治疗方法及常用方药。基本内容1、腹痛的概念。2、腹痛的源流。3、腹痛的病因病机。4、腹痛的诊断及鉴别诊断。5、腹痛的辨证及治疗要点。6、腹痛的分证论治。7、腹痛的转归预后。8、腹痛的调摄。重点难点重点是腹痛的鉴别诊断和辨证论治；难点是腹痛的发病机理。主要教学媒体板书、教学幻灯。主要外语词汇AbdominalPain,Accumulationofcold,Stagnationofdampness-heat,Deficiencyofmiddle-jiaoandinteriorcold,Retentionoffood,Stagnationofqiandbloodstasis.有关本内容的新进展1、运用清热通腑法治疗急性热证腹痛，对于急慢性胰腺炎有良好的功效。2、调胃承气汤加用木香、槟榔等理气之品，可治疗不完全性肠梗阻，收理气通腑之效。主要参考资料或相关网站1、周仲瑛主编.中医内科学.北京:中国中医药出版社.2003年7月第1版第3次印刷.2、何绍奇主编.现代中医内科学.北京:中国医药科技出版社.1992年第1版第2次印刷.3、/2005/zynkx/系、教研室审查意见课后体会学时数偏少。讲述“内科腹痛与外科腹痛的鉴别诊断”时间偏少。教学过程教学内容时间分配和媒体选择【课时安排】2学时。病证概念、病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证要点、治疗原则为1学时，分证论治及小结为1学时。【教学步骤】一、腹痛的概念1、讲解腹痛的定义（从部位、临床特征、病因病机、临床发病情况四个方面讲解）。2、讲解腹痛的范围。3、讲解现代医学中常见到腹痛症状的疾病。二、源流（自学）自学提纲：1、《内经》如何认识腹痛的病因病机？（1）提出寒邪、热邪客于肠胃可引起腹痛。（2）提出腹痛的发生与脾胃、大小肠、膀胱等脏腑有关。2、张仲景在腹痛的辨证论治上有哪些贡献？（1）提出腹痛虚实辨证的提纲“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”。（2）在辨证治疗及拟方用药方面，开创了治疗腹痛之先河。（3）拟定了附子粳米汤、厚朴三物汤等方剂治疗腹痛。三、病因病机1．幻灯：讲解腹痛发病的病因、分析发病的机理。（1）外感病因寒凝气滞寒凝气滞经脉受阻外感时邪风寒暑热湿热传导失职腑气不通不通则痛（2）内伤病因内内伤暴饮暴食肥甘厚味饮食不洁过食生冷腹痛情志失调饮食不节抑郁恼怒忧思伤脾气滞日久跌仆手术肝气郁滞肝脾不和气滞血瘀腹中瘀血损伤脾胃气机失调腑气不降（3）其它病因阳气阳气素虚脏腑失于温养腹痛素体脾阳不振过服寒凉，伤及脾阳久病肾阳不足，肾失温煦2．提问：腹痛的病机要点？3．学生回答。4．教师归纳。（寒、热、虚、实，不通则痛、不荣则痛）四、诊断及鉴别诊断（一）诊断腹痛的诊断要点：症状、特点、常见诱因、辅助检查等。（二）鉴别诊断1、幻灯：内科腹痛、外科腹痛、妇科腹痛的临床鉴别。插入病历一强调判定内科腹痛、外科腹痛及妇科腹痛的重要性：病历一：一患者三年来有胃痛史，经常服用某老中医中药而缓解。某晨患者感腹痛，自服“十香肚痛散”一支，痛稍缓解，旋即疼痛，下午二时疼痛加剧，请老医生出诊，诊后认为是“胃肠积火、腑气不通（患者二天未大便）”，用调胃承气汤加味，一剂药后疼痛加剧。其家人请老医生复诊，答曰：需二、三剂才能见效，不用焦急。当夜十一时，病人汗出淋漓，腹痛翻滚，急往某医院外科急诊，诊为“弥漫性腹膜炎、中毒性休克”。经剖腹见：胃内容物、药液漏入腹腔，穿孔处在十二指肠球部。经抢救转危为安，40天后痊愈出院。2、腹痛与胃痛及其它内科病症中出现的腹痛症状相鉴别。（1）腹痛与胃痛：部位、兼症、联系（2）腹痛与痢疾：里急后重，下痢赤白脓血。（3）腹痛与霍乱：吐泻交作。（4）腹痛与积聚：腹中包块。（5）腹痛与鼓胀：外形胀大，脉络显露。五、腹痛的辨证及治疗要点。1、辨证要点：（1）辨腹痛性质：①辨虚实②辨寒热③辨气滞④辨血瘀⑤辨伤食痛（2）辨腹痛部位（大腹、脐腹、胁腹、少腹、小腹）2、治疗要点（1）“通”则不痛：腑以通为顺，以降为和。如何理解“通”法：《医学真传》说：“夫通则不痛，理也。但通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也，虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣。”（2）审证求因，辨证用药：明辨寒热虚实。（3）标本兼治：通非通下，不可单纯泻下，辅以理气通导之品；不可过用香燥，中病即止；虚痛宜温中补虚，益气养血。（4）久痛入络：加辛温活血剂。六、分证论治讲授方法：结合临床和实际病历讲解。讲授内容：（1）寒邪内阻主症：腹痛急迫、剧烈、拘急,得温痛减，遇寒更甚。兼次症：恶寒身蜷，手足不温，口淡不渴，小便清长。舌苔白腻。脉沉紧。治法：温里散寒，理气止痛。方药：良附丸合正气天香散。高良姜、干姜：温中散寒；乌药、香附、陈皮、紫苏：理气止痛。临床应用：寒气上逆，腹中雷鸣切痛，呕吐者，以附子粳米汤温中降逆；内外皆寒，腹中冷痛，身体疼痛者，以乌头桂枝汤温里散寒；寒滞肝脉，少腹拘急冷痛者，以暖肝煎暖肝散寒；寒实积聚，腹痛拘急，大便不通者，以大黄附子汤泻积散寒。脐中痛不可忍，喜按喜温，手足厥逆，脉微欲绝，以通脉四逆汤温通肾阳。（2）湿热壅滞主症：腹部胀痛，痞满拒按。大便秘结，或溏滞不爽。兼次症：胸闷不舒，或口苦，或身热，小便短赤。舌象：苔黄腻或黄燥。脉滑数。治法：通腑泄热。方药：大承气汤。大黄：苦寒泻热，攻下燥屎；芒硝：咸寒软坚，清燥破结；厚朴、枳实：破气导滞，消痞除满。临床应用：湿热重，燥结不甚者去芒硝加栀子、黄芩、黄柏。少阳、阳明合病，两胁胀痛，大便秘结者可用大柴胡汤。肠痈（小腹右侧疼痛）者，可用大黄牡丹皮汤。（大黄、牡丹皮、桃仁、冬瓜子、芒硝）（3）中脏虚寒主症：腹痛绵绵，时作时止，喜热恶冷，痛时喜按。兼次症：饥饿劳累后加重，得食休息后减轻，神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷，面色无华，大便溏薄。舌淡，苔薄白。脉沉细。治法：温中补虚，缓急止痛。方药：小建中汤。桂枝、饴糖、生姜、大枣：温中补虚；芍药、甘草：缓急止痛。临床应用：腹中大寒痛，呕吐肢冷，加大建中汤，温中散寒；（蜀椒、干姜、人参、饴糖）腹痛下痢，脉微肢冷，脾肾阳虚者加附子理中汤；大肠虚寒，积冷便秘者，加温脾汤；中气大虚，少气懒言者，加补中益气汤。（4）饮食停滞主症：脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸；兼次症：厌食，痛而欲泻，泻后痛减，粪便奇臭，或大便秘结；舌苔厚腻。脉滑。治法：消食导滞。方药：枳实导滞丸。轻症可用保和丸。大黄、枳实、神曲：消食导滞；黄芩、黄连、泽泻：清热化湿；白术、茯苓：健脾和胃。（5）气机郁滞主症：脘腹疼痛，胀满不舒，攻窜两胁；兼次症：痛引少腹，时聚时散，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧；苔薄白，脉弦。治法：疏肝解郁，理气止痛。方药：柴胡疏肝散。柴胡、枳壳、香附、陈皮：疏肝理气芍药、甘草：缓急止痛川芎：行气活血临床应用：气滞较重，胁肋胀痛加川楝子、郁金；痛引少腹睾丸加橘核、荔枝核、川楝子；腹痛肠鸣，气滞腹泻加痛泻要方；少腹绞痛，阴囊寒疝加天台乌药散。（6）瘀血阻滞主症：少腹疼痛，痛势较剧，痛如针刺；兼次症：甚则腹有包块，经久不愈；舌质紫暗，脉细涩。治法：活血化瘀。方药：少腹逐瘀汤。当归、川芎、赤芍：养血活血；蒲黄、五灵脂、没药、延胡索：化瘀止痛；小茴香、肉桂、干姜：温经止痛。临床应用：腹部术后腹痛，久治不愈者，加泽兰、红花；跌仆损伤加丹参、王不留行，或吞服三七粉、云南白药；下焦蓄血，大便色黑者可用桃核承气汤；胁下积块，疼痛拒按可用膈下逐瘀汤。七、预后转归体质好，病程短，正气足：预后好；体质差，病程长，正气不足：预后差；身体羸瘦，正气日衰：难治；腹痛暴急，伴大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝为虚脱，当积极抢救。八、预防调摄寒痛：注意保温；热痛：忌食肥甘厚腻，醇酒辛辣；食积：节制饮食；气滞：心情舒畅；虚痛：进易消化食物。九、小结1、腹痛的概念2、腹痛