南医大中医内科学教案：积聚

南方医科大学教案2006—2007学年秋季学期所在单位中医药学院系、教研室中医内科学教研室课程名称中医内科学授课对象中西医本科2004级授课教师莫孙炼职称讲师教材名称中医内科学南方医科大学教案首页授课题目积聚授课形式理论讲授授课时间2006-10-23授课学时2学时教学目的与要求要求学生熟悉积聚的概念、历史沿革、范围、病因病机、诊断、鉴别诊断以及辨证论治及分型论治，掌握积聚的病因病机、辨证要点、治疗原则及各分型的表现、治则及代表方。基本内容一、概述：1、定义，2、历史沿革，3、范围。二、病因病机三、诊断、鉴别诊断四、辨证论治：1、辨证要点，2、治疗原则。五、分证论治：聚证：1、肝气郁滞，2、食滞痰阻；积证：1、气滞血阻，2、瘀血内结，3、正虚瘀结。六、转归预后七、预防及护理措施重点难点重点：病因病机，分证论治。难点：辨证论治。主要教学媒体幻灯主要外语词汇NeoplasmofabdomenImcompleteintestinalobstruction有关本内容的新进展主要参考资料或相关网站中国期刊网系、教研室审查意见课后体会教学过程教学内容时间分配和媒体选择积聚【概说】(一)定义积聚是由于正气亏虚，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内而致，以腹内结块，或胀或痛为主要临床特征的一类病证。（二）症状特点1、共同特征：腹内结块，或胀或痛2、积证特征：结块固定，痛有定处；病程较长，病情较重；伴食少，倦怠乏力，形体日渐消瘦。3、聚证特征:腹中气聚，聚散无常，攻窜作痛，痛无定处；病程较短，病情相对较轻。（三）源流1、《内经》（1）“积聚”病名，首次见于《灵枢·五变》“人之善病肠中积聚者，……皮肤薄而不泽……。如此，则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。”（2）病因为寒邪外中与内伤忧怒，病机关键在于气机逆乱，凝血蕴裹，津液涩渗，著而不去。并强调体质因素在发病中的作用。《灵枢·百病始生》：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积。……若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”。《灵枢·五变》：“皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽”人群易罹患此疾。2、《难经》与《金匮要略》提出积与聚的区别《难经·五十五难》“积者，五脏所生；聚者，六腑所成也。积者，阴气也……，聚者，阳气也”。并提出五脏皆可成积。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，展转痛移，为可治”。3、《诸病源候论》专论积聚病，并提出虚劳积聚“诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不走，乃成积聚”。“虚劳之人，阴阳伤损，血气凝涩，不能宣通经络，故积聚于内也”。4、《丹溪心法》责之于痰浊、食积、血瘀三种如“块乃有形之物也，痰与食积死血而成也。”5、治疗上《景岳全书·积聚论治》提出“曰攻、曰消、曰散、曰补”四法，各类方剂56首。《证治准绳》提出“治疗是病必分初、中、末三法”李中梓《医宗必读》将攻补两大法则有机应用于该病初、中、末期。清代如《类证治裁》、《医碥》、《医宗金鉴》均对积聚治疗有不断创新。（四）范围西医中的肝脾肿大、腹腔肿瘤、胃肠功能紊乱、不完全肠梗阻、肠扭转、肠套叠等疾病出现类似积聚证候为主时可按本篇论治。【病因病机】1.情志抑郁，气滞血瘀《济生方》：“忧思喜怒之人，人之所不能无者，过则伤乎五脏，……，留结而为五积”。肝脾气机不舒—气滞血瘀气病---聚证;血病—积证2、酒食内伤，酿生痰浊饮酒过度---湿热内蕴膏粮厚味---湿热内蕴饮食不节（暴饮暴食）--损伤脾胃湿热内蕴---痰浊内生---气血瘀滞---气血痰相互博结—积证或食气交阻—气机不畅—聚证3、邪毒侵袭，留着不去寒、湿、热：长时间作用于人体邪毒：侵袭人体留着不去脏腑失和、气血运行不畅、痰浊内生、气滞血瘀痰凝----形成积聚《诸病源候论》：“诸脏受邪，初未能成积聚，留滞不去，乃成积聚”。4、它病转归，日久成积黄疸—湿邪留恋—阻滞气血久疟—湿痰凝聚—脉络痹阻血吸虫—虫阻脉道—肝脾气血不畅—脉络瘀阻—日久不愈—积证概括：病因：内因：正气亏虚、脏腑失和积聚的形成与演变均与之有关。部位：腹部脏腑：肝脾胃肠病理：气滞、血瘀、痰结聚证：气滞积证：三者均有【诊断】（一）诊断要点1、积证（1）腹部扪及包块（大小、软硬不一）（2）局部可有疼痛（胀痛或刺痛）（3）兼腹胀、倦怠乏力、纳差、消瘦（4）B超、CT、内窥镜有助诊断。2、聚证（1）腹中气聚，攻窜作痛，时作时止（2）发作时局部气聚胀满，一般扪不到包块或扪及包块，但可消散（3）缓解时气聚胀满消失，可如常人（4）X线、钡剂造影有助诊断。（二）鉴别诊断本病应与痞满、鼓胀等相鉴别。1、痞满：自觉脘腹痞塞胀满，无包块固定，无气聚胀满2、与鼓胀鉴别：二者均有七情抑郁、酒食所伤而致气滞血瘀的相同病机，其病变部位可同在肝脾，皆有胀满、疼痛、包块等临床表现，但鼓胀以肚腹胀大、脉络暴露为临床特点，其病机变化复有水饮内停。故腹中有无水液停聚是积聚与鼓胀的鉴别要点。【辨证论治】（一）辨证要点1、辨积与聚聚证：触之无形，聚散无常，痛无定处，病在气分，多为腑病，病程较短积证：触之有形，固定不移，痛有定处，病在血分，多为脏病，病程较长脏腑不可拘泥，胃肠肿瘤的积证发病率较高2、辨积块的部位右胁腹：伴刺痛，腹胀，纳呆→肝上腹部：伴呕吐，呕血，消瘦→胃右腹：伴腹泻或便秘，消瘦→升结肠左腹：伴便意频繁，便下脓血→降结肠、乙状结肠、直肠小腹：提示病位于肠或妇科病变3、辨积块的初、中、末三期初期：积块形小，质软，胀痛不适，正气未伤中期：积块增大，质硬，疼痛持续，正气已伤末期：积块明显，质坚硬，疼痛剧烈，正气大伤（二）治疗要点1、聚证重在调气：疏肝理气，行气消聚或兼导滞化痰2、积证重在活血：初期-攻邪为主：行气活血，软坚消积；中期-攻补兼施：祛瘀软坚，兼健脾；末期-扶正培本，大补气血，兼行气活血，忌攻伐太过（三）分证论治聚证1、肝气郁滞（1）辨证依据：①主证：腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，常随情绪波动而起伏。②兼次证：脘胁之间时有不适；③舌象：舌质淡红，苔薄④脉象：脉弦。（2）治法：疏肝解郁，行气消聚。（3）方药：木香顺气散（发作时）；逍遥散（缓解时）。木香、砂仁、苍术、厚朴、甘草：行气温中、散寒化湿；香附、青皮：疏肝理气解郁；台乌、枳壳、生姜：温中理气。（4）临床应用：寒甚、腹痛剧烈者加高良姜、肉桂；兼热化、口苦、舌红者去台乌，加吴茱萸、黄连（左金丸）。伤阴：加沙参、麦冬2、食滞痰阻（1）辨证依据：①主症：腹胀或痛，时有条索状物聚起，按则胀痛加剧；②兼次症：便秘纳呆，脘闷不舒；③舌象：舌苔腻；④脉象：脉弦滑。（2）治法：行气化痰(理气化浊)，导滞通腑。（3）方药：六磨汤。沉香、木香、台乌：理气宽中止痛，引气下行；大黄、槟榔、枳实：行气通腑导滞，推陈出新。（4）临床应用：①加山楂、莱菔子以加强健胃消食作用；②痰浊中阻、呕吐恶心者加陈皮、法夏、生姜以化痰降逆；③蛔虫结聚者加服乌梅丸，或驱虫汤；④聚证反复发作，脾胃虚弱，平时服香砂六君子汤健脾和胃；⑤部分聚证可见于肠梗阻，若经积极治疗仍不奏效，宜及时考虑外科手术治疗。积证1、气滞血阻—早期（1）辨证依据：①主症：积证初起；积块软而不坚，固着不移；②兼次症：胀痛并见，或口苦脘痞；③舌象：舌质青紫，舌苔薄，或见瘀斑；④脉象：脉弦。（2）治法：理气活血，通络消积。（3）方药：金铃子散合失笑散。川楝子：行气舒肝；玄胡索：行气活血；蒲黄：活血祛瘀；五灵脂：通利血脉。（4）、临床应用：口苦者：加柴胡、黄芩清肝火；脘痞者：加木香、枳实行胃气；气滞甚者：加青皮、槟榔理气行郁；瘀血甚者：加三棱、莪术等。可酌加茯苓、白术。2、瘀血内结---中期（1）辨证依据：①主症：积块明显，硬痛不移；②兼次症：面黯消瘦，纳减乏力，女子或见闭经或月经不调，男子或见阳痿；③舌象：舌质紫暗，或见瘀点瘀斑④脉象:脉涩。（2）治法：祛瘀软坚，调理脾胃。（3）方药：膈下逐瘀汤。桃仁、红花、赤芍、川芎、当归、五灵脂：活血化瘀；玄胡、香附、台乌、枳壳：行气止痛；丹皮：凉血活血；甘草：益气缓中。（4）临床应用：加丹参、三梭、莪术、别甲加强化瘀消积作用或改用鳖甲煎丸（化瘀软坚，兼补益）。服药同时，间断服用六君子汤：补益脾胃，攻补兼施。3、正虚瘀结----晚期（1）辨证依据：①主症：积块坚硬，疼痛加剧；②兼次症：面色萎黄或黧黑，消瘦脱形，饮食大减，或呕血、便血、衄血；③舌象：舌质淡或紫，无苔；④脉象：脉弦细或细数；（2）治法：大补气血，化瘀散结。（3）方药：八珍汤合化积丸。八珍汤：补益气血（补）；化积丸：行气活血，软坚散结（攻）；三棱、莪术、香附、苏术、五灵脂、阿魏：活血化瘀；槟榔：理气泻下；海浮石、瓦楞子：软坚消瘀散结。（4）临床应用：气虚甚：加黄芪、山药；口干、咽燥、舌光红无苔：加石斛、沙参、花粉、麦冬或合生脉散；加桃仁、山甲、鳖甲、蛰虫：加强软坚散结。（四）其它治法1、外治：敷贴阿魏膏、水红花膏；2、肿瘤：辨证用药酌加半枝莲、半边莲、蛇舌草、蚤休等；3、气功：增强体质。【预后转归】1、聚证预后一般较好2、积证预后一般较差3、积证后期出现黄疸、鼓胀、吐血、便血等，属病情危笃，预后差，难治【预防及护理措施】1、调情志2、饮食有节3、劳逸结合4、有病尽早检查治疗，特别是对黄疸、胁痛、胃脘痛等。【病例分析】1、丁某，女性，45岁。主诉：腹内结块2月余。病史：1年前与人口角后，经常感到腹胀、腹痛，2月来感到腹内有包块，有时在左下腹，有时在右下腹，包块鸡卵大，质软，不时触不到，腹胀，尤以食后更重，食少，伴经量减少，经期小腹胀痛，二便正常。检查：苔薄，脉弦细，胃肠钡透及胃镜检查均无阳性所见。请写出上述病例的诊断、治法及代表方药。诊断：聚证（肝气郁滞）治法：行气散结消聚。方药：木香顺气散加减。木香15克、青皮10克、陈皮10克、枳壳15克、香附15克、厚朴10克、砂仁10克、柴胡15克、川芎10克、郁金15克、甘草5克。服药后腹胀、腹痛减轻，结块消失后改用逍遥散或用逍遥丸常服。【病例分析】22、苏某，男，50岁。主诉：腹痛、呕吐2天病史：2天前突然剧烈、呕吐，去县医院外科诊断“肠梗阻”，保守治疗2天后，痛不缓解，建议手术治疗。因惧怕手术到中医科就诊。自述疼痛剧烈、呕吐，发病以来未排大便。检查：由家人扶入诊室，痛苦面容，左下腹可触及条索状物、不甚硬，拒按。苔腻、脉沉弦。放射线检查：腹部有液平。请写出上述病例的中医诊断、治法及代表方药。诊断：聚证（食滞痰阻）治法：导滞通便，散结消聚方药：大承气汤；后用香砂养胃丸调养。【病例分析】33、苏某，女，76岁。主诉：右胁下积块坚硬，疼痛逐渐加剧，加重10余日。病史：患者10余日前自觉右胁下胀痛自服木香顺气丸等药，症状未见缓解，反而加重。经门诊B超诊为“肝癌”，用药后症状未见好转。患者自述右胁下疼痛剧烈（针刺样痛，拒按），食少。检查：表情痛苦，面色萎黄，精神倦怠消瘦，肌肤无华，目窠微陷，唇干色暗，右胁下触到结块坚硬，腹部青筋暴露，舌红无苔，脉沉细弱无力。请写出上述病例的中医诊断、治法及代表方药。诊断：积证（正虚瘀结）治法：大补气血，化瘀消积方药：八珍汤合金铃子散加减。当归15克、赤芍15克、熟地20克、川芎15克、人参10克、瓦楞子10克、白术15克、茯苓15克、川楝子10克、延胡15克、三棱10克、莪术10克、甘草5克。【病例分析】4邹某，女，56岁患者原有胃痛十多年，经常食欲不振，精神疲乏，食后胃脘胀闷不适。1988年7月，曾在当地医院胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎并中度肠上皮化生，常服用维酶素、三九胃泰、吗叮啉及中药汤剂治疗，症状时轻时重。最近半年来自觉胃脘部可扪及包块，并逐渐加剧，坚硬，疼痛剧烈，饮食量少，且食入即吐，大便色黑如柏油。于1998年12月来我院就诊。查：形体消瘦，