北京市失能老年人上门健康评估申请表_第1页
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文档简介

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失能老年人上门健康评估申请表机构名称：编号：申请性男年身份□□□□□□□□□□□□□□人姓名别女龄证号□□□□家庭家庭电话家庭医1.已签约住址生签约2.未签约情况签约医生：居住1.独居2.夫妻居住3.和子联系人/监联系人方式女一起居4.保姆照料护人电话（可多选①高血压②糖尿病③冠心病④脑血管病⑤COPD⑥肿瘤⑦骨关节病⑧其他老年人生活自理能力评估表评分：健康（选择①、②暂不开展上门健康评估服务状况①0-3分 ②4-8分 ③9-18分 ④≧19门健康评估服务）①是 ②否上门健康申请人家庭/监护人/陪护者能否配合上门评估评估（选择②暂不开展上门健康评估服务）①配合 ②不配合

拟申请评估时间填表人/与申请人关系 / 填时以上为申请人填写

年 月 日机构 ①接受接受申请申请机构情况填写申请单处理人

拟上门健康评估时间：年月日上门评估人员安排

②不原因：①ADL评分不符合接受②健康状况暂不适合开展评估申请③不能配合开展上门评估④其他处理时间 年月日处理结果 ① 反馈申请人 ②未反馈-1-附表02

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