南医大中医内科学教案：咳嗽

南方医科大学教案2006—2007学年夏季学期所在单位中医药学院系、教研室中医内科课程名称中医内科学授课对象04级中西结合本科授课教师钟洪职称副教授教材名称21世纪课程教材PAGEPAGE10南方医科大学教案首页授课题目咳嗽授课形式面授授课时间2006年9月授课学时2教学目的与要求通过病例及课室讲授，要求掌握喘证的定义、病因病机、诊断与鉴别诊断、辨治要点、分型论治，并能运用于实际临床中。基本内容1、咳嗽的定义。2、咳嗽的西医疾病范畴。3、咳嗽的病因病机。4、咳嗽的诊断要点及鉴别诊断。5、咳嗽的辨证要点。6、咳嗽的分型论治。重点难点咳嗽的病因病机、咳嗽的辨证要点、咳嗽的分型论治。主要教学媒体多媒体主要外语词汇Cough（咳嗽）Totreatphlegmandkeeptheadverseenergydownward（治痰和下气）Phlegm-wetness（痰湿）有关本内容的新进展喉源性咳嗽的中药治疗慢性咳嗽的诊治进展主要参考资料或相关网站《高等中医药院校教材·中医内科学》《高等院校教材·内科学》《中医内科常见病证诊治精粹》系、教研室审查意见课后体会讲授内容紧扣重点难点，临床表现结合临床实际病例讲授，在治疗原则及代表方药上多结合个人治疗及用药体会，并进行中西比较。教学过程教学内容时间分配和媒体选择咳嗽[概述]一、定义：咳嗽是由六淫之邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺，肺失宣降，肺气上逆所致，临床以咳嗽，咳吐痰液为主证的疾病。咳指有声无痰，嗽指有痰无声，咳嗽则是有声有痰之证。西医将咳嗽分为干性和湿性咳嗽，其中咳嗽无痰或痰量甚少者，为干性咳嗽，如急性的咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎；咳嗽有痰，为湿性咳嗽，如肺炎、慢性支气管炎，支气管扩张。二、范围：西医引起咳嗽的有呼吸道疾病，如咽喉炎、急性支气管炎、肺炎、慢性支气管炎等；胸膜疾病，如胸膜炎、胸膜间皮瘤等；心血管疾病，如左心衰竭引起的肺瘀血、肺水肿等；中枢神经因素，如脑炎、脑膜炎等。本病证论述呼吸道疾病、胸膜疾病，相当于上呼吸道感染如急性咽喉炎，肺炎，急、慢性支气管炎，支气管扩张、胸膜炎、肺气肿等肺部疾病，以咳嗽为主要临床者。[病因病机]肺失宣降肺气上逆咳嗽外感六淫口鼻皮毛肺失宣降肺气上逆咳嗽入侵肺脏痰湿蕴肺饮食损伤脾胃痰浊内生 不节脾失健运上犯于肺肝火犯肺情志抑郁肝气郁滞火气循经气郁化火上犯于肺肺脏虚弱肺病日久肺阴不足阴虚灼津他病及肺肺气亏损气不化津 气衰失摄气逆于上肾脏亏损阳虚水停痰饮上犯阴虚灼津痰火上扰Δ病因：外感咳嗽：六淫外邪；内伤咳嗽：脏腑功能失调。Δ外感咳嗽，属于邪实；内伤咳嗽，多属虚实互见。Δ感受外邪亦有区别，风为六淫之首，其它外邪多随风邪侵袭人体，所以外感咳嗽有风寒、风热和燥热之分。5分钟幻灯板书25分钟幻灯教学过程教学内容时间分配和媒体选择Δ内伤咳嗽的病理因素主要是痰、火，痰有寒热，火有虚实。Δ总病机：肺失宣降，肺气上逆。Δ主要病位在肺，但与肝、脾、肾关系密切。西医引起咳嗽病因主要为感染、物理和化学因素、过敏因素，这此因素通过呼吸道粘膜、胸膜，以及身体的其它组织，如脑、耳、内脏等，通过感觉神经纤维传入延髓咳嗽中枢，引起的保护性反射动作。[诊治与鉴别诊断] （一）．诊断1．病史：有肺系病史或有其它脏腑功能失调伤及肺脏病史。2．临床表现：有以咳嗽或伴咽喉痒咯痰为主要症状的临床表现。3．听诊可闻及两肺呼吸增粗，或伴有干湿性啰音。4．化验血常规、痰培养及直接涂片查菌，胸部X摄片、CT等，有助于诊断。（二）．鉴别诊断：咳嗽与以下六病均有咳嗽表现，病变部位均在肺。１．哮病：哮病以喉中哮鸣有声，呼吸困难气促，甚则喘息不能平卧为主证。发作与缓解均迅速。咳嗽则以咳嗽，咳痰为主证。听诊两肺可闻及明显哮鸣音。２．肺胀：肺胀除咳嗽外，伴胸部膨满，咳喘上气，烦躁心慌，甚则面目紫暗，肢体浮肿，病程反复难愈。病因为多种慢性肺病迁延所致，病机为肺脾肾功能失调，痰浊、水饮、瘀血、互结。查体及X线胸部平片均提示肺气肿征。３．肺痨：肺痨以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主症疾病，病因为感染痨虫，病机为体质虚弱，气血虚弱，痨虫侵肺，具有传染性。痰结核菌检察阳性，X线可见斑片状或空洞、实变等表现。10分钟幻灯教学过程教学内容时间分配和媒体选择４．肺癌：肺癌以咳嗽、咳血、胸痛、发热、气急、逐渐消瘦为主要表现的恶性疾病，肺X线、CT可见肿块阴影，细胞学检查可见癌细胞。5、喘证：喘证可见于多种急慢性肺部疾病较重者，以呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧为主要临床表现。6、肺痈：以咳嗽、发热、胸痛、咯吐大量腥臭脓血痰为特征。病机为热壅血瘀，蕴毒化脓，病理演变分初期、成痈期、溃脓期、恢复期。血白细胞总数及中性粒细胞显著增高，肺X线示浓密的炎性阴影中有空腔、液平。病因病机临床特点咳嗽六淫外邪，脏腑功能失调肺失宣降，肺气上逆咳嗽、咯痰哮病宿痰伏肺，遇外邪饮食、情志劳倦诱发痰阻气道，气道挛急，肺失肃降，肺气上逆喉中哮鸣有声，呼吸急促，甚则喘息不能平卧，发作与缓解均迅速喘证外感六淫，内伤饮食情志，劳欲、久病邪壅于肺，宣降失司；肺不主气，肾失摄纳呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧肺痈风热火毒，壅滞于肺热壅血瘀，蕴毒化脓咳嗽、发热、胸痛、咯吐大量腥臭脓血痰肺胀多种慢性肺病迁延肺脾肾功能失调，痰浊、水饮、瘀血、互结胸部膨满，咳喘上气，烦躁心慌，甚则面目紫暗，肢体浮肿，病程反复难愈肺痨感染痨虫体质虚弱，气血虚弱，痨虫侵肺咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦肺癌正气虚损，邪毒入侵肺失宣降，气血痰毒凝聚成块咳嗽、咳血、胸痛、发热、气急、逐渐消瘦教学过程教学内容时间分配和媒体选择[辨证论治]（一）．辩证要点：1、辨外感与内伤类别外感内伤起病急慢病程短长症状新咳，兼外感表证久咳，多有脏腑内伤证病性多实多虚实挟杂治法疏邪宣肺调理脏腑禁忌忌收敛忌辛散2、辨咳嗽时间咳嗽白天多于夜间，病势急、病程短，多为外感风寒或风热。早晨咳嗽阵发加剧，咳声重浊，痰出咳减，多属痰湿或痰热。（3）午后或黄昏咳重，或夜间时咳嗽，咳轻少痰，多肺燥阴虚。（4）夜卧咳嗽较剧，甚则久咳致喘，多为虚寒证。3、辨寒热虚实（1）外感咳嗽以风寒、风燥、风热为主，内伤咳嗽以痰湿、痰热、肝火为主，多为实证；内伤咳嗽以肺病日久或他病日久者，多主虚证或虚实挟杂。（2）寒咳：恶寒、痰涕清稀色白。（3）热咳：恶风、痰涕粘稠色黄。（4）实证：病势急、病程短，咳声洪亮。（5）虚证：病势缓、病程长，咳声低弱。4、辨痰（1）痰少或无痰，为燥热或阴虚。（2）痰多，属痰湿、痰热、虚寒。（3）痰白清稀，属风、属寒。（4）痰白而稠，属湿。（5）痰黄而稠，属热。（6）痰中带血，属肺热或肺阴虚。（二）．治疗要点：（1）外感咳嗽治宜宣肺散邪为主。（2）内伤咳嗽治宜扶正祛邪，标本兼治。10分钟幻灯板书教学过程教学内容时间分配和媒体选择（3）久咳者，注重调理脏腑为主，健脾、清肝、养肺、补肾，忌辛散。（4）初咳者，忌敛涩留邪，当因势利导，宣畅肺气。[分证论治]（一）风寒袭肺[临床表现]：主症：咳嗽声重，气急咽痒咯痰稀薄色白。次症：鼻塞、流清涕、头痛，肢体酸楚、恶寒发热、无汗。舌象：舌苔薄白。4．脉象：脉浮或浮紧。[治疗原则]：疏风散寒，宣肺止咳。[代表处方]：三拗汤合止嗽散加减（止嗽散中桔甘前，荆陈紫菀百部研，诸般咳嗽凭加减，姜汤调下约三钱。）三拗汤中麻、杏、甘草重在宣肺散寒，适用于初起风寒闭肺。止嗽散中荆芥疏风解表，桔梗、白前升降肺气；紫菀、百部润肺止咳；桔梗、陈皮、甘草宣肺化痰利咽，适用于外感咳嗽迁延不愈表邪未尽。两方合用，尤适于风寒外束肌表，内郁肺气之咳嗽。[加减应用]：1.咳嗽甚者加矮地茶、金沸草祛痰止咳；2.咽痒者加薄荷、蝉衣；3.鼻塞声重者加辛夷花、苍耳子；4.风寒咳嗽兼咽痛声嘶，口渴心烦，痰黄稠，此为风寒外束，肺内郁热之寒包火，加石膏、黄芩、桑白皮、牛子以解表清里或用麻杏石甘汤。5、挟痰湿，症见痰粘胸闷、舌苔腻，加法夏、厚朴、云苓以燥湿祛痰。6、素有寒饮伏肺，除风寒表证外，尚有咳痰清稀、胸闷气促、舌苔白滑等，治宜疏散风寒，温化寒饮，小青龙汤加减。（二）．风热犯肺[临床表现]：主症：咳嗽频剧，咳声粗亢或音哑，咽喉干痛，咯痰不爽，痰粘稠或黄稠。20分钟幻灯图片教学过程教学内容时间分配和媒体选择2、次症：咳时汗出，鼻塞流黄涕，发热恶风，口渴，头痛肢楚。3、舌象：舌质红，舌苔薄黄。4、脉象：脉浮数或浮滑。[治疗原则]：疏风清热，宣肺止咳。[代表处方]：桑菊饮（桑菊饮桔梗翘，杏仁甘草薄荷饶，芦根为引轻清剂，风温咳嗽服之消。）桑叶、菊花、薄荷、连翘——辛凉解表而清风热。杏仁、桔梗、芦根、甘草——宣肺止咳，清热生津。[加减应用]：1.上方可加前胡、牛蒡子以增宣肺之力。2.咽痛、声嘶者配射干、马勃。3.口干咽燥，舌质红加南沙渗，天花粉。4、肺热内盛者加黄芩、鱼腥草、知母清泄肺热；5、咳甚者银花、浙贝、杷枇叶以宣肺清热止咳。6、挟湿者，症见胸闷痰多、苔腻等，加沙仁、佩兰理气化湿。7、痰中带血者，加白茅根、地榆、藕节。8、挟暑湿，症见胸闷心烦，口渴不饮，身重尿赤等，加鲜荷叶、鲜藿香、西瓜皮等，以清暑湿。（三）．风燥伤肺[临床表现]：1、主症：干咳无痰或痰少而粘，不易咳出或痰中带血丝。2、次症：喉痒，咳甚胸痛，唇鼻口干燥，咽喉干痛；或初起伴鼻塞，头痛、微寒、身热等表证。3、舌象：舌质红干而少津、苔薄白或薄黄。4、脉象：脉浮数或细数。[治疗原则]：疏风清肺，润燥止咳。[代表处方]：桑杏汤（桑杏汤中象贝宜，沙参栀豉与梨皮，干咳鼻涸还身热，清宣凉润燥能医。）桑叶、豆鼓——疏风解表。杏仁、浙贝母——化痰止咳。南沙参、梨皮——生津润燥。山栀——清热。[加减应用]：1.津伤甚者加麦冬、玉竹滋养肺阴；教学过程教学内容时间分配和媒体选择2.热重者加石膏、知母清肺泄热；3.痰中带血丝加生地、白茅根清热止血；4.痰多难咯者，加瓜蒌皮、百部润肺止咳。5、咽痛明显，加玄参、马勃、胖大海清润咽喉。6、另有凉燥证：乃由燥证加风寒证而成，症见干咳无痰或痰少，咽干鼻燥，恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄白而干，用杏苏散加紫菀、冬花、百部治之，则达到温而不燥，润而不凉之原则。（四）．痰湿蕴肺[临床表现]：1、主症：咳嗽多痰、咳声重浊，色白粘腻或稠厚或稀薄，每于晨间咳嗽尤甚，因痰而嗽，痰出咳缓。2、次症：胸闷脘痞，呕恶纳差，腹胀便溏。3、舌象：苔白腻。4、脉象：脉濡滑。[治疗原则]：燥湿化痰、理气止咳。[代表处方]：二陈汤合三子养亲汤（二陈汤中夏和陈，意以甘草与茯苓。三子养汤白苏菔。）法夏、茯苓——燥湿化痰。陈皮、甘草——理气和中。白芥子——温肺利气化痰。苏子、莱菔子——降气化痰消食。三者合用降气化痰止咳。[加减应用]：1.痰湿较重者，咳痰多而稠厚，舌苔厚腻，加苍术、厚朴以增燥湿化痰。2.寒痰较重者，痰粘白如泡沫，怕冷加干姜、细辛温肺化痰。3、脾虚甚者加白术、党参健脾益气。4、病情平稳后，可六君子丸以资调理。（五）．痰热郁肺[临床表现]：1、主症：咳嗽气息粗促或喉中有痰声，痰多、质粘厚或稠黄、咳吐不爽或有热腥味或吐血痰。2、兼症：胸胁胀满，咳时引痛，面赤，身热，口干欲饮。3、舌象：舌红，苔薄黄腻。4、脉象：脉滑数。教学过程教学内容时间分配和媒体选择[治疗原则]：清热肃肺，化痰止咳。[代表处方]：清金化痰汤（清金化痰芩栀桔，麦冬桑白苓蒌橘，再加甘草知贝母，化痰肃肺热邪清。）黄苓、山栀、知母、桑白皮——清泄肺热。贝母、瓜蒌、桔梗——清热化痰止咳。茯苓、橘红、甘草——健脾理气化痰。麦冬配知母——清肺养阴。[加减应用]：1.痰黄而脓有热腥味加鱼腥草、浙贝母、冬瓜仁、生苡仁以清热化痰解毒。2.胸满咳逆，痰多，便秘者加葶苈子、大黄泻肺逐痰。3、痰热甚者，加胆南星、天竺黄、竹茹以清化痰热。4、痰热伤津，加南沙参、天冬、天花粉养阴生津。（六）．肝火犯肺[临床表现]：1、主症：气逆咳嗽阵作，咳时面红目赤，引胸胁作痛，可随情绪波动增减。2、次症：烦热咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质稠，或痰如紊条，口干口苦，胸胁胀痛。3、舌象：舌边红，苔薄黄少津。4、脉象：脉弦数。[治疗原则]：清肺泻肝，止咳化痰。[代表处方]：黛蛤散加黄芩泻白散（黛蛤散：青黛，海蛤壳。黄芩泻白地骨皮，桑白粳米甘草比。）黄芩、桑白皮、地骨皮——清肺泻火。粳米、甘草——化痰止咳。青黛，海蛤壳——清肝化痰。[加减应用]：1.火旺者，咳嗽甚、痰黄，加山栀，丹皮、浙贝、杷叶以增清热化痰。2.胸闷气逆，加葶苈子、瓜蒌、枳壳、旋复花利气降逆。3.胸胁痛加郁金、丝瓜络理气和络。4.痰粘难咳加浮海石、贝母、冬瓜仁清热豁痰；5.火郁伤阴者，口咽干燥、咳嗽少痰，日久不愈，加北沙参、教学过程教学内容时间分配和媒体选择百合、麦冬、五味子养阴生津敛肺。（七）．肺阴亏耗[临床表现]：主症：干咳少痰粘白或痰中带血，咳声短促，或声音嘶哑。次症：午后潮热，颧红，手足心热，夜寐盗汗，口干咽燥，起病缓慢，日渐消瘦，神疲。舌象：舌质红、少苔。脉象：脉细数。[治疗原则]：养阴清热，润肺止咳。[代表处方]：沙参麦冬汤（沙参麦冬花玉桑，扁豆甘草止咳爽。）沙参、麦冬、花粉、玉竹——滋养肺阴，润肺止咳。桑叶——清散肺热。扁豆、甘草——甘缓和中。[加减应用]：1.临证时可加川贝、甜杏仁以润肺化痰。2.阴虚火旺者，加白薇、地骨皮、桑白皮清肺泻火。3.肾不纳气久咳不愈，咳而兼喘可用参蚧散加熟地、五味子。4、痰中带血或咯血加侧柏叶，仙鹤草，藕节、白芨、三七以清热止血；午后潮热，颧红加银柴胡、地骨皮、青蒿、黄芩以清虚热。盗汗者，加乌梅、生牡蛎、浮小麦以收敛止汗。咯黄痰者，加黄芩、胆南星、竹茹以清热化痰。手足心热、，梦遗加黄柏、旱莲草、山萸肉、五味子滋肾清热。[其它治疗]（一）．中成药疗法：麻黄止嗽丸、小青龙糖浆适用于风寒袭肺咳嗽；桑菊感冒片、蛇胆川贝液适用于风热咳嗽；秋燥感冒冲剂、二母宁嗽丸适用于风燥咳嗽；半贝丸、陈夏六君丸适用于痰湿蕴肺咳嗽；琼玉膏、玄参甘桔冲剂适用于肺阴虚损咳嗽；千金化痰丸、三蛇胆川贝末适宜用于肝火犯肺咳嗽；双黄连口服液、清金止嗽丸适用于痰热郁肺咳嗽。（二）、针灸疗法：1．可选肺俞、脾俞、合谷、丰隆等穴，以平补平泻手法，每日一次，适用于脾虚痰湿咳嗽。5分钟幻灯教学过程教学内容时间分配和媒体选择2．可选肺俞、足三里、三阴交等穴，针用补法，每日一次，适用于肺阴虚损咳嗽。肺俞、列缺、合谷等穴，毫针浅刺用泻法，每日一次，适用于外感咳嗽。4．可选肺俞、尺泽、太冲、阳陵泉等穴，以平补平泻手法，每日一次，适用于肝火犯肺咳嗽。（三）．饮食疗法：１．生苡仁、山药各６０g，百合、柿饼各３０g，同煮米粥，每早晚温热服食。适用于脾虚痰湿咳嗽。２．大雪梨１个、蜂蜜适量，去梨核入蜂蜜，放炖盅内蒸熟，每晚睡前服一个，适用于肺阴虚损咳嗽。３．新鲜芦根（去节）１００g，粳米５０g同煮粥，每日二次温服，适用于肺热咳嗽。４．百合３０g、糯米５０g、冰糖适量，煮粥早晚温服，适用于肺燥咳嗽。[转归预后]（一）外感咳嗽一般易治，用药对证则愈。（二）外感咳嗽与内伤咳嗽，还可相互影响。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，咳嗽屡发，肺气日损，渐转为内伤咳嗽；而内伤咳嗽患者，由于脏腑虚损，肺脏已病，表卫不固，因而易受外邪而使咳嗽加重。

（三）内伤咳嗽日久不愈，可转为喘证、哮证、肺胀、虚劳病。[预防调摄]（一）．平素应注意气候变化，防寒保暖，预防感冒。（二）．易感冒者可服玉屏风散。（三）．加强锻炼增强抗病能力。（四）．咳嗽患者饮食不宜过于肥甘厚味，辛辣剌激饮食。（五）．内伤久咳者，应戒烟。（六）、痰多者应嘱其深咳排痰，久咳体虚无力排痰者，可翻身拍背助其排痰。[现代研究进展]2000年，山西医科大学第一临床医学院，刘永林,山西医科大学学报，喉源性咳嗽的中药治疗喉源性咳嗽既无明显热象,又干咳无痰,临床表现以喉部奇痒、干5分钟幻灯教学过程教学内容时间分配和媒体选择涩、呛咳为主。中医认为喉为肺之门户,故可用宣肺的方法祛邪止咳选用桑菊饮,辛凉轻剂,疏散风热,宣肺止咳。方中桑叶、菊花、连翘、杏仁、桔梗重在宣肺;稍加薄荷疏散风热;芦根生津止渴;甘草利咽;调和诸药。临证加用宣肺疏风利咽喉药,如僵蚕、蝉蜕等,利于提高疗效。1997年，中国医学科学院，肖贞良，国外医学呼吸系统分册，慢性咳嗽的诊治进展。慢性咳嗽是指3周以上的持续或反发复作的咳嗽，病因复杂多样，如后鼻道分泌物滴下（慢性过敏性、非过敏性、血管运动性鼻炎，鼻咽部急性炎症，副鼻窦炎），慢性鼻炎口服长效抗组胺药物，局部用血管收缩剂或脱敏治疗，必要时用激素经鼻吸入；副鼻窦炎用抗生素、血管收缩剂。胃食管返流，返流物、胃酸、胃蛋白酶刺激，治疗：抗返流食物，如低脂肪低蛋白饮食，禁巧克力、咖啡、酒；戒烟、头高脚低位平卧，奥美拉唑。咳嗽变异性哮喘，是表现为咳嗽的哮喘，这些病人，最终发展为支气管哮喘，用抗生素、气管解痉药、激素。慢性支气管炎，用抗生素、气管解痉药、胸部理疗、体位引流痰液。ACEI类引起的咳嗽，机制尚不明确，干扰前列腺素合成的药物如消炎痛，可减轻症状，口服氨茶碱也有一定效果，最好停药。其它少见病因，如肺部肿瘤、限制性胸肺疾病（结节病等）、病毒感染后气