南医大中医内科学教案：痢疾

南方医科大学教案2006—2007学年秋季学期所在单位南方医科大学中医药学院系、教研室中医系中医内科学教研室课程名称中医内科学授课对象2004中西医结合本科授课教师马剑颖职称讲师教材名称中医内科学南方医科大学教案首页授课题目痢疾授课形式大班课堂教学授课时间2006年10月12-13日授课学时4教学目的与要求1、了解痢疾的概念。2、熟悉痢疾的病因病机、证候特点及治疗大法。3、掌握痢疾各种类型的证候特点、治疗方法及常用方药。基本内容1、痢疾的概念。2、痢疾的源流。3、痢疾的病因病机。4、痢疾的诊断及鉴别诊断。5、痢疾的辨证及治疗要点。6、痢疾的分证论治。7、痢疾的转归预后。8、痢疾的调摄。重点难点重点是痢疾的鉴别诊断和辨证论治；难点是痢疾的发病机理。主要教学媒体板书、教学幻灯。主要外语词汇Dysentery,Intestinalinfectiousdisease,frequentdischargeofmucousandbloodystool,abnominalpain有关本内容的新进展主要参考资料或相关网站1、周仲瑛主编.中医内科学.北京:中国中医药出版社.2003年7月第1版第3次印刷.2、何绍奇主编.现代中医内科学.北京:中国医药科技出版社.1992年第1版第2次印刷.3、/2005/zynkx/系、教研室审查意见课后体会内容较多，课本内容不太条理，学生不太容易完全掌握。教学过程教学内容时间分配和媒体选择【课时安排】4学时。概念、历史源流、病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证要点2学时，治疗原则、分证论治、小结及强化练习2学时。【教学步骤】复习腹痛内容1、《内经》如何认识腹痛的病因病机？（1）提出寒邪、热邪客于肠胃可引起腹痛。（2）提出腹痛的发生与脾胃、大小肠、膀胱等脏腑有关。2、张仲景在腹痛的辨证论治上有哪些贡献？（1）提出腹痛虚实辨证的提纲“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”。（2）在辨证治疗及拟方用药方面，开创了治疗腹痛之先河。（3）拟定了附子粳米汤、厚朴三物汤等方剂治疗腹痛。3、何谓腹痛？4、简述腹痛的病因病机？5、腹痛辨证论治分哪几型？代表方是什么？一、概述：1、什么叫痢疾？（从病因病机、主症、疾病特点、季节性四方面讲解，重点讲解痢疾的症状特征。）病因病机：气血邪毒凝滞于肠腑脂膜，气血壅滞,传导失司。主症：腹痛、里急后重、下痢赤白脓血。疾病特点：具有传染性。季节性：多发于夏秋季节（与夏季多暑湿、长夏湿士主气有关）。2、可见于现代医学中的什么病现代医学中的细菌性痢疾、阿米巴痢疾及一些结肠病变如溃疡性结肠炎等，可参考本病辨证论治。二、源流讲解幻灯，结合板书。板书：病名：肠澼、下利、痢疾、大瘕泄、滞下、时疫痢等。发病：有传染性、有寒化、热化两种途径。病因病机：饮食不节、湿热下注、脾弱肠虚+热毒、伏积、与脾肾相关。治疗：调气行血、察虚实、辨寒热、辨证论治、“逆流挽舟“疏表引邪外出、参治痈之法。方药：白头翁汤、桃花汤、活人败毒散。三、病因病机外感外感湿热、时邪疫毒内伤饮食传导通降失司气血壅滞脂膜血络受损脾胃肠痢疾1、热郁湿蒸，邪滞于肠，气血壅滞，肠道传化失司，脂膜血络受伤，腐败化为赤白脓血而成痢；2、邪疫之毒或不洁食物积滞于大肠，气血壅滞，肠腑气机不畅，通降不利，产生腹痛，大便失常；3、肠腑传导失司，气机阻滞而不利，肠中有滞而不通，不通则痛，故腹痛而欲大便则里急，大便次数增多，便又不爽则后重。4、素体阳虚者，湿从寒化，寒湿内蕴，再加饮食不洁，邪气食积于肠中，成为寒湿痢。5、素体阳盛者，湿热内蕴，感邪或饮食不洁，从热而化，易成为湿热痢。6、湿热疫毒之气上攻于胃，或久痢伤正，胃虚气逆，则胃不纳食，成为噤口痢。7、痢疾迁延，邪恋正衰，脾气更虚，或治疗不当，收涩过早，关门留寇，则久痢或休息痢。四、诊断、鉴别诊断1、诊断（1）常见于夏秋季节，多有不洁饮食史或疫痢患者接触史。（2）症状：腹痛，里急后重，大便次数增多，赤白脓血便。急性痢疾起病急骤，可伴有畏寒发热；慢性痢疾则反复发作，迁延不愈。疫毒痢（中毒性菌痢），则见高热昏迷，惊厥，肛指取便镜检有大量红白细胞。（3）辅助检查：大便涂片镜检或培养，必要时行直肠、结肠镜检查。2、鉴别诊断与泄泻鉴别相同点：①均多发于夏秋季节，②均为大便次数增多，③皆由外感时邪，内伤饮食而发病。不同点：泄泻为粪质稀薄，次数增多，无脓血便，无里急后重，常伴腹痛肠鸣，泻后痛减。痢疾则便脓血，伴里急后重，腹痛，便后症状不减。五、辨证要点1、辨虚实（参照幻灯讲解）2、辨寒热（参照幻灯讲解）3、辨疫毒痢（参照幻灯讲解）强调高热不退，昏迷惊厥，急骤起病的儿童应注意中毒性菌痢。4、辨邪正盛衰注意邪毒的强弱，胃气的虚实，阴液的存亡，阳气的消长。（1）凡下痢脓血，兼有粪质者轻，不兼粪质者重。（2）经治疗后，痢下脓血次数减少，腹痛、里急后重减轻：气血将和，正能胜邪，向愈；痢下脓血次数虽减少，但全身症状不减轻，甚至出现烦躁，腹胀，精神萎靡，手足欠温：脉症不符，病情恶化。（3）下痢次数逐渐减少，而反见腹胀痛，呕吐，烦躁口渴，气急，甚或神昏谵语者：邪毒内炽上攻之象。（4）下痢，噤口不食，精神萎靡，或呕逆者：为胃气将败。（5）下痢脓血，烦渴转筋，甚或面色红润，唇如涂朱，脉数疾大者：阴液将涸或阴阳不交之候。（6）下痢不禁，或反不见下痢，神萎倦卧，畏寒肢冷，自汗，气息微弱，脉沉细迟，或脉微欲绝：为阳气将脱，阴阳欲离之象。六、治疗原则1、辨寒热虚实而治初痢宜通，久痢宜涩（补），初痢实证常用方法：清肠、清热、解毒、化湿、燥湿。热痢清之；寒热交错者，温清并举。虚实夹杂者，通涩兼施。2、调和气血痢疾为患，不论虚实，肠中总有滞，气血失于调畅。因此，消导去滞，调气、和血行血为治痢的基本方法。3、存胃气顾护胃气应贯穿于治痢之始终。4、虚证久痢，脾胃亏损，阳气不振，滑脱不禁，宜用温养之法，兼以收涩固摄，慎用攻伐之品。5、治疗禁忌：忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便，以免留邪或伤正气。6、治疗要点：初痢宜通，久痢宜涩；赤者重用血药，白者重用气药。初期多属实证；久病多属虚证。治疗始终宜以照顾胃气为本。七、分证论治讲解方法：结合临床实际讲解。讲解内容：1、湿热痢辨证依据主症：腹痛，里急后重，下痢赤白脓血，赤多白少，或纯下赤冻；兼次症：肛门灼热，小便短赤，或发热恶寒，头痛身楚，口渴发热；舌质红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热解毒，调气行血。方药：芍药汤。芍药、当归、甘草：补血和营，缓急止痛；黄芩、黄连、大黄：清热化湿解毒，推荡积滞；木香、槟榔：行气导滞以除后重；肉桂：反佐，防苦寒伤中与冰伏湿热之邪。临床应用兼有表证者，用活人败毒散解表举陷，逆流挽舟；身热汗出，脉促，表邪未解，里热炽盛者，用葛根芩连汤解表清里；夹食滞者，可加用枳实导滞丸；表证已减，痢尤未止，加香连丸调气清热。2、疫毒痢辨证依据主症：起病急骤，壮热，痢下鲜紫脓血；兼次症：腹痛剧烈，里急后重明显，甚或四肢厥冷，神昏谵语，痉厥抽搐；舌红绛，苔黄燥，或苔黑滑润，脉滑数或脉微欲绝。治法：清热解毒，凉血止痢。方药：白头翁汤。白头翁：清热解毒凉血；黄连、黄芩、黄柏、秦皮：清热解毒化湿。可加入金银花、生地、赤芍、丹皮以加强清热凉血解毒之功。临床应用腹痛，里急后重明显者加芍药汤调气和血；夹食滞，加枳实、山楂、莱菔子消食导滞；积滞甚者，痢下臭秽难闻，腹痛拒按，加大承气汤通腑泄浊，消积下滞；暑湿困表者，加藿香、佩兰、荷叶芳香透达，逆流挽舟，使邪从表解。热入营分，高热神昏谵语者，加犀角地黄汤清热解毒，凉血开窍；或另服安宫牛黄丸或至宝丹；热极动风，痉厥抽搐者，加羚羊角、钩藤、石决明送服紫雪丹以清热解毒，凉血熄风；暴痢至脱者，急服参附汤或独参汤或参附注射液静脉推注或点滴以回阳救逆。3、寒湿痢辨证依据主症：腹痛，里急后重，痢下赤白粘冻，白多赤少，或纯为白冻；兼次症：脘闷，头身困重，口淡，饮食乏味；舌质淡，苔白腻，脉濡缓。治法：温化寒湿，调气和血。方药：胃苓汤。苍术、白术、厚朴：健脾燥湿；桂枝、茯苓：温化寒湿；陈皮：理气散满。因痢疾忌利小便，故去泽泻、猪苓。可酌加芍药、当归以活血和营，槟榔、木香、炮姜以散寒调气。临床应用兼表证者，可加荆防败毒散逆流挽舟，驱邪外出。4、阴虚痢辨证依据主症：下痢赤白粘冻，或下鲜血粘稠；兼次症：脐腹灼痛或脐下急痛，虚坐努责，心烦，口干口渴；舌质红少津，苔少或无苔，脉细数。治法：养阴清肠。方药：驻车丸。黄连：清热坚阴，厚肠止痢；阿胶、当归：养血和阴；少佐炮姜：制黄连苦寒太过。可加白芍、甘草酸甘化阴和营止痛；加瓜蒌润肠而滑利气机。临床应用口干口渴明显，加石斛、沙参养阴生津；阴虚火旺，湿热内盛，下痢鲜血粘稠者，合白头翁汤清热化湿解毒，或加入丹皮、赤芍、槐花凉血止血。5、虚寒痢辨证依据主症：下痢稀薄，带有白冻，甚则滑脱不禁；兼次症：腹部隐痛，排便不爽，食少神疲，四肢不温，腰痠怕冷，或脱肛；舌质淡，苔白滑，脉沉细而弱。治法：温补脾肾，收涩固脱。方药：桃花汤合真人养脏汤。赤石脂、罂粟壳：涩肠止泻；肉豆蔻、诃子：暖脾温中止泻；干姜：温中散寒；人参、白术、粳米：益气健脾和中；当归、白芍、甘草：养血和血，缓急止痛；肉桂：温补脾肾，消散阴寒；木香：理气醒脾，使补涩之品不壅滞气机。临床应用阳虚重，手足不温者，加附子温肾暖脾；脱肛坠下者，加黄芪、升麻益气升阳或用补中益气汤加减以益气补中，升清举陷；湿热积滞未净者，忌用本方。6、休息痢辨证重点：时发时止，终年不愈；临床分为发作期及缓解期。（1）发作期辨证依据主症：腹痛，里急后重，大便夹有脓血；兼次症：倦怠怯冷，嗜卧，食少；舌质淡，苔腻，脉濡软或虚数。治法：温中清肠，调气化滞。方药：连理汤。人参、白术、干姜、甘草：温中健脾；黄连：清除肠中湿热余邪。可加槟榔、木香、枳实以调气化滞。（2）缓解期①脾气虚弱辨证依据主症：腹胀食少，大便溏薄或夹少量粘液；兼次证：肢体倦怠，神疲乏力，少气懒言，面色萎黄，或脱肛；舌脉：舌质淡，苔白或腻，脉缓弱。治法：补中益气，健脾升阳。方药：补中益气汤。黄芪：补中益气；人参、白术、炙甘草：补气健脾；当归：养血和营；陈皮：理气和胃，使补而不滞；升麻、柴胡：引下陷之清气上行。②脾阳虚衰辨证依据主症：腹痛绵绵，喜温喜按，大便稀溏，夹有少许粘液白冻；兼次症：形寒气怯，四肢不温，纳少，面白无华，口淡不渴，或肢体浮肿；舌脉：舌质淡胖或有齿痕，苔白滑，脉沉迟无力。治法：温阳祛寒，益气健脾。方药：附子理中汤。附子、干姜：温中祛寒，扶阳抑阴；人参补中益气，培补后天之本；白术：燥湿健脾，健运中州。临床应用脾阳虚衰，肢体浮肿者可合用苓桂术甘汤。脾病及肾，大便滑脱不禁者加桃花汤或真人养脏汤。脱肛者可加升麻以升提下陷。③寒热错杂辨证依据主症：胃脘灼热，烦渴，腹痛绵绵，下痢稀薄，时夹少量粘冻；兼次症：饥而不欲食，强食则吐，四肢不温；舌脉：舌质红，苔黄厚腻，脉沉缓。治法：温中补虚，清热燥湿。方药：乌梅丸。乌梅：涩肠止泻，生津止渴；黄连、黄柏：清热燥湿止痢；附子、干姜、桂枝、川椒、细辛：温肾暖脾而祛寒；人参、当归：益气补血而扶正。④瘀血内阻辨证依据主症：腹部刺痛，拒按，下痢色黑；兼次症：腹部刺痛固定不移，入夜尤甚，面色晦暗，或腹部结块，推之不移；舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。治法：活血祛瘀，行气止痛。方药：膈下逐瘀汤。当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、五灵脂、丹皮：活血祛瘀；香附、元胡、乌药、枳壳：行气导滞止痛；甘草：调和诸药。可与六君子汤间服，攻补兼施。7、噤口痢痢疾不能进食，或呕不能食者，称噤口痢。有虚实之分。（1）实证病因病机：湿热、疫毒蕴结肠中，上攻于胃，胃失和降。治疗：开噤散煎水少量多次，不居时，徐徐咽下，以辛开苦降，泄热和胃。（2）虚证病因病机：素体脾胃虚弱或久痢以致胃虚气逆。症状：呕恶不食或食入即吐，口淡不渴，舌质淡，脉弱。治疗以健脾和胃为主，治疗：六君子汤加石菖蒲、姜汁以醒脾开胃。若下痢无度，饮食不进，脉微肢冷，为病势危重，急用独参汤或参附汤或参附注射液以益气回阳救逆。附：灌肠疗法治疗痢疾优点：可使药直达病所，提高疗效。处方：（疗程一般7天，以脓血尽、里急后重除为度）①苦参、马齿苋以1:2比例，水煎收滤液150ml保留灌肠。②蒲公英、败酱草、红藤、穿心莲等份，黄柏适量，水煎收滤液150ml保留灌肠。③黄连、黄柏、马齿苋、白头翁等量，水煎收滤液150ml保留灌肠。④马齿苋60，地榆、黄柏各15，半枝莲30，煎至150ml保留灌肠。⑤白头翁根茎30-50，煎至100ml保留灌肠。八、转归预后（1）年轻体壮者易治；（2）年幼、年迈体弱者难愈；（3）1周内控制症状者可获痊愈；（4）2周内未控制症状者易转为慢性；（5）发病即高热惊厥昏迷者难治，应及时积极抢救。九、预防及护理措施（1）注意饮食卫生，食品需者沸后食用，常食大蒜有一定预防作用；（2）抓好“三管一灭”：水、粪、饮食妥善管理，灭苍蝇；（3）注意调