南医大中医内科学教案：哮病

南方医科大学教案2006—2007学年夏季学期所在单位中医药学院系、教研室中医内科课程名称中医内科学授课对象04级中西结合本科授课教师钟洪职称副教授教材名称21世纪课程教材PAGEPAGE16南方医科大学教案首页授课题目哮病授课形式面授授课时间2006年9月授课学时4教学目的与要求通过病例及课室讲授，要求掌握喘证的定义、病因病机、诊断与鉴别诊断、辨治要点、分型论治，并能运用于实际临床中。基本内容1、哮病的定义。2、哮病的西医疾病范畴。3、哮病的病因病机。4、哮病的诊断要点及鉴别诊断。5、哮病的辨证要点。6、哮病的分型论治。重点难点哮病的病因病机、哮病的辨证要点、哮病的分型论治。主要教学媒体多媒体主要外语词汇Wheezingsound（喉中水鸡声）Asthma（哮证）Bronchialwheezing（喘鸣）有关本内容的新进展支气管哮喘诊治进展治疗支气管哮喘中药研究进展伏灸对支气管哮喘患者血浆sICAM1、sVCAM1和sEslectin水平的影响主要参考资料或相关网站《高等中医药院校教材·中医内科学》《高等院校教材·内科学》《中医内科常见病证诊治精粹》系、教研室审查意见课后体会讲授内容紧扣重点难点，临床表现结合临床实际病例讲授，在治疗原则及代表方药上多结合个人治疗及用药体会，并进行中西比较。教学过程教学内容时间分配和媒体选择哮病[概述]一、定义：哮病是由宿痰伏肺，遇诱因引触，以致痰阻气道，气道挛急，肺失肃降，肺气上逆所致发作性的痰鸣气喘疾患。发作时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧为主要临床表现。二、源流：（一）病名：1、<<内经>>称之为“喘鸣”，如《素问·阴阳别论》“阴争于内，阳扰于外，……，起则熏肺，使人喘鸣”。2、东汉张仲景<<金匮要略>称之为上气，如<<金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治>>“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”3、隋代，巢元方<<诸病源侯论>>称为呷嗽，如“…胸膈痰饮多者，嗽则气动于痰，上搏咽喉之间，痰气相博，随嗽动息，呼呷有声，谓之呷嗽。”4、宋代张杲《医说》称为鼻句鼻合。5、元代朱丹溪<<丹溪心法>>首创“哮喘”病名。6、后世医家鉴于哮必兼喘，故一般通称为“哮喘”但为了与喘证相区别，故又名哮病、哮证。（二）鉴别：将哮与喘区分开来。1、明代，虞抟《医学正传》“哮以声响名，喘以气息言。”2、明代，李中梓《医宗必读·喘》：“喘者，促促气急，喝喝痰声，张口抬肩，……哮者与喘相类，但不与喘开口出气之多，而有呀呷之音，……”3、清代，叶天士《临证指南医案·哮》指出“邪散则喘亦止，后不复发，……若夫哮证，……邪恶伏于里，留于肺俞，故频发频止，淹缠岁月。”（三）病因病机1、<<金匮要略，痰饮咳嗽病脉证并治>>“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，…必有伏饮。”此中的“伏饮”为后世认识顽痰伏肺为哮病的夙根奠定了基础。2、清代，张景岳<<景岳全书>>“哮有夙根，遇寒即发或遇劳15分钟幻灯板书教学过程教学内容时间分配和媒体选择即发者，亦名哮喘。”3、清代，叶天士《临证指南医案·哮》“宿哮……沉痼之病，寒入背腧，内合肺系，宿邪阻气阻痰”指出寒邪是导致寒痰致哮病。4、清代，何梦瑶《医碥·喘哮》“哮者……得之食味酸盐太过，渗透气管，痰入结聚，一遇风寒，气郁痰壅即发。”指出饮食内蕴痰热，复为外邪诱发的发病机理。5、清代，李用粹《证治汇补·哮病》“因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”（四）治疗1、<<金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治>>“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”2、元代，朱丹溪<<丹溪心法>>“哮喘必用薄滋味，专主于痰。”提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治则。3、清代，李用粹《证治汇补·哮病》“邪实为哮，固宜祛散，然亦有体弱质薄之人，及曾经发散，屡用攻劫，转致脉虚形减者，治当调补之中兼以清肺利气。”三、范围：相当现代医学支气管哮喘，喘息性支气管炎及其它急性肺部过敏疾病所致的以哮喘为主要临床表现者，参考本病辨证论治。[病因病机]（一）．感受外邪：外感风寒或风热之邪，未及时表散，邪蕴于肺，使肺气壅塞，气不布津，聚液生痰，痰阻气道，肺气失于清肃，发为哮证。它如吸入花粉、烟尘，影响肺气，亦可发生。（二）．饮食不当：过食生冷，寒饮内停，或嗜食酸咸肥甘，积痰生热，或进食鱼虾蟹等发物，而致脾虚失运，饮食不归正化，痰浊内生，上贮于肺，肺气壅阻，不得宣降，致成哮证。由于体质差异，对不同的食物因过敏引发哮证，古称食哮、鱼腥哮、卤哮、糖哮、醋哮等。（三）．情志失调：情志不遂，肝气郁结，木不疏土，或郁怒伤肝，肝气横逆，木旺乘土，均可导脾失健运，水湿蕴痰，上干于肺，痰阻气道，气道挛急，肺气上逆，发为哮证。（四）、体虚病后：素体不强，或病后体弱，或反复感冒，咳嗽日久等，导致肺肾亏虚。肺虚气不化津，痰饮内生，肃降无权，并因卫外不固，更易受外邪而诱发；肾虚摄纳失常，则阳虚水泛为痰，或阴虚灼津成痰，上干于肺，而致肺气出纳失司，发为哮证。体质不20分钟幻灯板书教学过程教学内容时间分配和媒体选择强，以肾虚为主，多见于幼儿，称为“幼稚天哮”外邪侵袭壅阻肺气宿痰阻聚湿生痰痰气道脾失健运内气道饮食不当痰浊内生伏挛急哮病上干于肺于肺气体虚病后气不化津肺上逆肺肾亏虚痰浊内生肝气郁结情志失调脾失健运∆哮病的病因是以宿痰内伏于肺为主，诱发因素为外感、饮食、情志、劳倦。∆哮病病理因素以痰为根本。∆哮病总的病机为痰阻气道，气道挛急，肺气上逆。∆本病病位在肺，与脾肾关系密切。肺脾肾功能失调，导致痰湿内生，伏藏于肺，成为哮病发生的“夙根”。∆西医对哮喘发病的机制不完全清楚，多数人认为与变态反应、气道的炎症、气道的反应性增高及神经等因素相互作用有关。[诊断与鉴别诊断]（一）．诊断：1、发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧，或口唇指甲紫绀。2、呈反复发作性，常因气侯突变，饮食不当，情志失调，劳累等因素诱发，3、先兆症状为鼻痒，喷嚏、咳嗽、胸闷、情绪不宁。4、有过敏史及家族史。20分钟幻灯教学过程教学内容时间分配和媒体选择5、听诊：两肺可闻及哮鸣音。6．发作时血常规示嗜酸性粒细胞增高，合并感染时白细胞总数增高，分类中性粒细胞比例增高。7．痰涂片在显微镜下可见较多的嗜酸性粒细胞。8．胸部X线检查，早期在发作时，可见两肺透亮度增加，缓解期多无明显异常。（二）．鉴别诊断：应与喘证、支饮、肺胀相鉴别。病因病机临床特点哮病宿痰伏肺，遇外邪饮食、情志劳倦诱发痰阻气道，气道挛急，肺失肃降，肺气上逆间歇发作喉中哮鸣有声，呼吸急促，甚则喘息不能平卧，发作与缓解均迅速。哮重咳轻或不咳。喘证外感六淫，内伤饮食情志，劳欲、久病邪壅于肺，宣降失司；肺不主气，肾失摄纳呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧，喉中无哮鸣肺胀多种慢性肺病迁延肺脾肾功能失调，痰浊、水饮、瘀血、互结胸部膨满，咳喘上气，烦躁心慌，甚则面目紫暗，肢体浮肿，病程反复难愈支饮受寒饮冷，久咳致喘，迁延反复伤肺肺不布津，饮邪留伏，支撑胸膈，上逆迫肺咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。可有痰鸣气喘，但病势时轻时重，发作与间歇界限不显，咳喘重于哮鸣从西医角度来说，由于治疗原则不同，支气管哮喘与喘息性支气管炎应相鉴别。哮喘常于幼年或青年突然起病，一般无慢性咳嗽、咳痰病史，以发作哮喘为特征，发作时两肺满布哮鸣音，缓解后可无症状，常有个人或家族过敏性疾病史；喘息性支气管炎多见于中老年人，一般以咳嗽、咳痰伴发喘息及哮鸣音为主要症状，感染控制后症状多可缓解，但肺部可听到哮鸣音。[辨证论治]（一）．辩证要点：１．辩发作与缓解期：20分钟幻灯教学过程教学内容时间分配和媒体选择（1）发作期：遇外邪、饮食、情志、劳倦诱发，出现鼻痒，喷嚏、咳嗽、胸闷、情绪不宁先兆症状；随之喉中哮鸣有声，呼吸急促，甚则喘息不能平卧，若能将大量粘痰吐出，痰鸣气憋随之缓解，如常人或感疲乏、纳差。（2）缓解期：无典型症状，若病久反复发作，可出现肺脾肾虚损症状。２．辩寒热虚实：（1）若因寒邪诱发，素体阳虚，痰从寒化，属寒痰为患，发为寒哮，表现为痰稀白，不渴或喜热饮。（2）若因热邪诱发，素体阳盛，痰从热化，属痰热为患，发为热哮，表现为气粗息促，痰稠咳吐下利，胸中烦热。（3）若因饮食、劳累、情志等诱发而寒、热象具不显者，则为痰哮。（4）若外风袭肺，或素体阴血亏虚，虚风内动，或肝木郁而化风，引触宿痰，致反复发作，发时喉中痰鸣有声，止时如常人者，有如风之善行而数变，为风哮。（5）痰热内郁，风寒外束，可发为寒包火证。（6）本病仍邪实正虚之证，发作时以邪实为主，表现为痰鸣咯痰，胸闷烦燥，苔腻脉实；未发作时以正虚为本，出现肺脾肾虚损症状；久病则虚实夹杂。3、辨痰（1）发作时吐痰清稀，或色白如泡沫，多为寒哮。（2）发作时咳痰黄稠胶粘，咯吐不利，多为热哮。（3）发作时寒热征象不明显，喉中痰涎涌盛，咯痰粘腻难出，为痰哮。（二）．治疗要点：1．发作时治标，平时治本，为哮病基本治则。2．发作时治标，祛痰利气为主，分寒热风痰而施，寒痰宜温化宣肺，热哮以清化肃肺，痰哮以去壅泻肺，风痰则祛风化痰。缓期治本，扶正为主，以温阳、滋阴、调补肺脾肾为先。4．西医治疗：急性发作期主要是控制感染，多选用红霉素类、青霉素类、头孢菌素、氟喹诺酮类药物；解痉平喘，多选用氨茶碱口服，或沙丁胺醇（舒喘灵）、异丙托溴胺（异丙托品）吸入剂或雾化吸入，如气道舒张剂使用后仍有持续阻塞，可用糖皮质激素，如强的松20-40mg/日；祛痰止咳，常用氯化铵合教学过程教学内容时间分配和媒体选择剂；气雾疗法，多用生理盐水雾化吸入或加溴已新、异丙托品，可稀释气管内分泌物，有利排痰。缓解期：加强锻炼，增强体质，提高免疫力，避免各种诱发因素的接触和吸入。[分证论治]发作期（一）.寒哮[临床表现]：主症：呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如塞。兼次症：咳不甚，痰少咳吐不爽，或清稀呈泡沫状，面色晦暗带青，口不渴，或喜热饮；天冷或受寒易发，形寒怕冷，或小便清长；或恶寒无汗、身痛。舌象：舌质淡，苔白滑。脉浮紧或弦紧。[治疗原则]：温肺散寒，化痰平喘。[代表处方]：射干麻黄汤（射干麻黄细冬花，姜枣五味夏紫菀。）射干、麻黄——开痰结，宣肺气。干姜、细辛——温肺蠲饮。五味子——收敛肺气。半夏、紫菀、冬花——降气化痰。大枣——和中并调和诸药。[加减应用]：1．痰涌喘逆不得卧者，加葶苈子、苏子、瓜蒌皮、桑白皮泻肺涤痰，宽胸理气。2．外寒里饮，寒甚者，选用小青龙汤。3．面唇青紫，舌质淡暗者，加桃仁、红花、丹参、赤芍等活血化瘀。4．若痰粘胶难出者，哮喘持续难平者，加皂荚、白芥子豁痰利肺以平喘。若痰郁化热，症见痰色转黄，身热汗出，苔黄者，加黄芩、鱼腥草、浙贝以清肺化痰。久病，发作频繁，哮时面白汗出，四肢不温，疲惫无神，气短难续，舌质淡胖，脉沉弱者，为阴盛阳虚，本虚标实，可用苏子降气汤以温阳补虚，化痰降气。热哮[临床表现]：1．主症：气急吸涌，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀。2．次症：咳呛阵作，咯痰色黄或白，粘浊稠厚，咯吐不利，烦50分钟幻灯教学过程教学内容时间分配和媒体选择闷不安，不恶寒、汗出，面赤，口苦，口渴喜饮。舌象：舌质红，苔黄腻。脉象：脉弦滑或滑数。[治疗原则]：清热宣肺，化痰定喘。[代表处方]：定喘汤（定喘白果与麻黄，款冬半夏桑白襄，杏苏黄苓兼甘草，外寒里热哮喘尝。）麻黄——宣肺定喘。黄苓、桑白皮——清泻肺热，止咳平喘。白果——敛肺祛痰定喘。苏子、半夏、杏仁、款冬花——降气平喘，化痰降逆。甘草——和中调和诸药。[加减应用]：1．热甚者可加银花、知母、鱼腥草以清肺。2．若痰稠黄咯吐不利者加竹茹、海蛤壳、胆南星以清肺祛痰。3．里热壅盛、口渴、便秘者，加大黄、玄明粉、冬瓜仁以通府利肺平喘。表寒重，恶寒无汗者，加桂枝、生姜，加强解表散寒之力。5．若外寒内热俱重者，可选用大青龙汤（大青龙汤桂麻黄，杏草石膏姜枣藏，伤寒无汗兼烦躁，解表清里此为良。）。6.若哮久热伤肺阴可用麦门冬汤加减,养阴清热，敛肺化痰。7.肾虚气逆者配地黄、山萸肉、胡桃肉、紫石英、诃子等补肾纳气平喘；8、肺气涌实，痰鸣息涌不得卧，加葶苈子、地龙涤痰泻壅。（三）．浊哮[临床表现]：1、主症：喘咳胸满，但坐不得卧，痰涎涌盛，喉如曳（咽Ye）锯，咯痰粘腻难出。2、兼次症：呕恶纳呆，口粘不渴，神倦乏力，脘闷，或便溏，或胸胁不舒，或唇甲青紫。3、舌象：舌质淡或淡胖，或舌质紫暗或淡紫，苔厚浊。4、脉象：滑实或弦、涩。[治疗原则]：化浊除痰，降气平喘。[代表处方]：二陈汤合三子养亲汤。二陈汤——理气化痰，运脾除湿三子养亲汤——化痰降气平喘。教学过程教学内容时间分配和媒体选择[加减应用]：临证时可加葶苈子、杏仁、青皮、厚朴利气涤痰。痰黄稠，苔黄腻，加黄芩、黄连、鱼腥草以清热解毒，兼腹胀、便秘者，加大黄、芒硝通腑涤痰。喘逆甚，兼胸胁满闷不舒，脉弦滑实者，加郁金、川楝子、枳壳、沉香疏肝理气，降气平喘。痰涎涌盛者，合葶苈大枣泻肺汤以泻肺除壅。意识蒙胧者，可合涤痰汤以涤痰开窍。（四）风哮1、主症：哮喘反复发作，时发时止，发作时喉中哮鸣有声，呼吸急促不能平卧，止时有如常人。2、兼次症：咳嗽痰少或无痰，发前多有鼻痒、咽痒、喷嚏、咳嗽；或精神抑郁，情绪不宁；或伴恶风汗出；或伴形体消瘦，口干咽燥，面色潮红或萎黄不华。3、舌象：舌质淡或红而少津，苔薄白或无苔。4、脉象：浮或弦细。[治疗原则]：疏风宣肺，化痰平喘。[代表处方]：华盖散（华盖散中麻杏苏，甘草赤苓陈皮桑）炙麻黄——祛风宣肺平喘。苏子、杏仁——降气平喘。茯苓、陈皮——行气化痰。桑白皮——泻肺平喘。甘草——调和诸药。[加减应用]：1、外风引发者，可加蝉蜕、苏叶、僵蚕以加强祛风解痉之力。2、鼻塞、喷嚏、流涕重，加荆芥、防风以祛风散邪。3、胸闷或痛者，加瓜蒌皮、薤白、法夏以化痰宽胸。4、喉中痰涌，倚息不得卧，可合用葶苈大枣泻肺汤以泻肺除壅。5、若因情志不遂，肝木郁而化风引发者，可用过敏煎（柴胡、白芍、防风、五味子、乌梅）加郁金、僵蚕、钩藤、地龙、白附子等疏肝解郁，祛风解痉。6、因阴血亏损，虚风内动引发者，可用补肝汤（熟四物加枣仁、木瓜、炙甘草）加钩藤、菊花、刺蒺藜等以滋阴养血，潜阳熄风。7、挟瘀者，兼见唇甲青紫，舌紫暗或有瘀斑，脉涩者，可合桃红四物汤以活血化瘀。教学过程教学内容时间分配和媒体选择缓解期（五）肺虚[临床表现]：1、主症：气短声低，咯痰清稀色白，喉中常有轻度哮鸣音，每因气候变化诱发。2、兼次症：面色晄白，平素自汗，怕风，易感冒，发前喷嚏频作，鼻塞流清涕；3、舌象：舌淡、苔薄白。4、脉象：脉细弱或虚大。[治疗原则]：补肺固卫。[代表处方]：玉屏风散（黄芪、白术、防风）黄芪——补益肺脾，益气固表。白术——健脾益气，助黄芪益气固表。防风——走表祛风，助黄芪实表固卫。[加减应用]：1.自汗、怕冷，畏风者加桂枝汤调和营卫；2.气阴两虚者见痰少、咽干、舌红、脉细数用生脉散加北芪、玉竹、北沙参益气养阴。3、阳虚而肺中虚冷者，加附子、干姜以温阳益气。（六）．脾虚[临床表现]：1、主症：气短不足以息，少气懒言，每因饮食不当而诱发。2、兼次症：平素痰多，倦怠无力，食少便溏或食油腻易腹泻，面色萎黄不华，或泛吐清水，畏寒肢冷；或少腹坠胀、脱肛。3、舌象：舌淡胖，边有齿印，苔薄腻或白滑。4、脉象：脉细弱。[治疗原则]：健脾化痰。[代表处方]：六君子汤（陈皮、半夏、党参、白术、茯苓、甘草。）四君子汤——健脾益气。陈皮、半夏——理气燥湿化痰。[加减应用]：1.若脾阳不振，形寒肢冷，便溏者加附子、干姜以振奋脾阳；2.若痰湿内阻，苔厚腻者加苍术、厚朴。3、若中气下陷，少腹坠胀、脱肛者，可用补中益气汤加减。（七）．肾虚教学过程教学内容时间分配和媒体选择[临床表现]：1、主症：平素短气息促，动则为甚，吸气不到，劳累后哮喘易发。2、兼次症：腰膝酸软，头晕耳鸣；或畏寒肢冷，面色苍白；或颧红，烦热，汗出粘手。3、舌象：舌淡胖嫩，苔白；或舌红苔少。4、脉象：脉沉细或脉细数。[治疗原则]：补肾纳气。[代表处方]：金匮肾气丸或七味都气丸（地黄、山萸肉、山药、云苓、丹皮、泽泻、五味子。）前方偏于补肾助阳。肉桂、附子——温补肾阳，鼓舞肾气。六味地黄丸——滋补肾阴，乃阴中求阳之意。后方偏于益肾纳气。七味都气丸：六味地黄丸加五味子能滋补肾阴，摄纳肾气。[加减应用]：1.阳虚明显者加补骨脂、仙灵脾、鹿角片以温肾壮阳；2.阳虚痰盛者，可用苏子降气汤温补脾肾，祛痰降逆。3.阴虚明显者加龟板、知母、黄柏、麦冬以滋阴补肾；4．阴虚痰盛，可用金水六君煎（二陈汤加当归、熟地）以滋阴化痰。5、肾不纳气者加胡桃肉、紫石英、冬虫夏草或用参蛤散以补肾纳气。6、本型可常服紫河车粉，以补肾元，养精血。[其它疗法]（一）．单方验方1、曼陀罗叶制成卷烟状，发作时点然吸入，可缓解哮喘。2、地龙研末入胶囊，每次１.５g，日服３次，哮证发作时可用。3、黑锡丹每日３g，日服３次，６日为一疗程，疗程间隔５日，一般１－２疗程，对虚寒型哮证佳。4、皂角１５g煎水，浸白芥子３０g，１２小时后焙干，每次１－１.5g，日三次口服，用于发时痰涌气逆之证。（二）．贴敷法：对减少控制哮病的发作有一定的疗效。常用白芥子涂法：白芥子、延胡索各２０g，甘遂、细辛各１０g，加麝香0.6g，和均，在夏季三伏中，分三次用姜汁调敷肺俞、膏10分钟动画文本教学过程教学内容时间分配和媒体选择肓、百劳等穴，约１－２小时去之，每１０日敷１次。（三）．针灸疗法：实证可针刺大椎、肺俞、定喘、丰隆、天突等穴；虚证宜灸大椎、命门、肺俞、脾俞、肾俞、三阴交、足三里等。（四）．饮食疗法1、柿饼２个，核桃仁二个蒸服，每日二次，连服三个月，治疗老年虚性哮病。2、鲜胎盘一个，洗净切碎，冬虫草１０g，放入锅内加水适量，炖至烂熟，调味服食，每周一次，连服５－１０次。用于哮证缓解期。3、新鲜柚皮2个，洗净切碎，加白胡椒50克，研末，加入冬蜜250ml，隔水炖至烂熟，每次吃3汤匙（约30ml），每日3次，适用于哮喘缓解期。4、推拿按摩法：涌泉穴，用手掌柔、按、搓，两侧各100次，每日3次。适用于哮证缓解期。[转归预后]（一）、本病较为顽固，多反复发作，迁延难愈，寒哮、痰哮痰郁化热，可转化为热哮。部分儿童、青少年至成人时，肾气旺盛，体质强壮，可发作中止。（二）、本病反复发作，导致内脏虚损，在缓解期也表现为肺脾肾虚损之候。（三）、长期反复发作，致肺燥津伤或肺气虚冷，可转为肺痿。（四）．避免接触刺激性气味及过敏源；（五）．加强体质锻炼，根据个人情况，如慢跑、散步、太极拳等；勿过度劳累，以减少发作的机会。（六）、饮食应忌生冷、油腻、辛辣。（七）、保持乐观情绪，避免情志刺激。（八）、发作期，尤其是持续或大发作时，应极时救治，密切注意病情变化，观察生命体征，防止喘脱危候发生。[现代研究进展]2005年广州中医药大学针灸推拿学院杨君军等，安徽中医学院学报，伏灸对支气管哮喘患者血浆sICAM1、sVCAM1和sEslectin水平的影响。结论：三伏灸可能通过抑制黏附分子的表达或直接抑制白细胞与内皮细胞的粘附，从而减少炎细胞的浸润，达到治疗效果。10分钟动画文本15分钟幻灯教学过程教学内容时间分配和媒体选择2003年四川大学华西医院刘春涛，支气管哮喘诊治进展，发病机制研究进展：气道炎症:迄今仍然认为慢性气道炎症是支气管哮喘发病的中心环节，气道炎症学说揭示了哮喘发生的本质,并奠定了哮喘近代治疗的基础。气道重构:所谓重构是指组织对损伤的修复反应,但修复后的组织在结构和功能上均与正常组织不同。一般认为哮喘的气道重构是气道炎症长期未能得到控制的结果,气道炎症对气道结构的损伤,以及在炎症过程中产生的生长因子(致纤维化因子)引起气道重构。气道重构引起的最重要的病理生理后果是不可逆的气道阻塞,同时伴有支气管反应性增高,平滑肌收缩能力增强,对皮质激素和支气管扩张剂反应性下降,患者的肺功能损害进行性下降。目前尚未找到有效的预防或逆转气道重构的措施,吸入性皮质激素长期维持治疗可能有一定的效果。白三烯：白三烯是哮喘反应中的重要炎性介质,其活性包括趋化炎性细胞、刺激黏液分泌、增加血管渗透性、直接收缩支气管平滑肌等,其中ＬＴＤ4是非常强烈的支气管收缩物质。皮质激素虽然能抑制炎症反应的多个环节,但对白三烯途径影响甚微,正规吸入或口服皮质激素的哮喘患者,气道仍有高水平的白三烯释放。哮喘的特殊临床类型：突发致死性哮喘(ＳＦＡ):这些患者气道中并无痰栓形成,可能系以极度的平滑肌痉挛占优势而非气道黏膜炎症为主。食物变态反应症所致的ＳＦＡ可能与气道黏膜急性水肿有关。典型的(缓慢发作型)哮喘特点为气道嗜酸性粒细胞浸润,而ＳＦＡ患者其免疫组织学特征为气道黏膜下中性粒细胞增多。脆性哮喘:脆性哮喘(ＢＡ)指在正规的抗炎治疗的基础上,如每日吸入皮质激素如二丙酸倍氯米松(ＢＤＰ)不低于1500μｇ,或口服等剂量激素,联合使用支气管扩张剂雾化吸入,在一定的疗程内定期检测ＰＥＦ(如每2周8ｄ,每个月16ｄ),如50%以上时间患者的主要生理指标ＰＥＦ每日最大变异率>40%即可诊断为ＢＡ。咳嗽变异型哮喘(ＣＶＡ):简称咳嗽变异,是指以慢性咳嗽为主要或惟一症状的哮喘,咳嗽多出现于夜间或凌晨,常为刺激性咳嗽,易误诊为支气管炎。据统计在慢性咳嗽的单一原因中,教学过程教学内容时间分配和媒体选择哮喘为24%,居第二位,而28%的哮喘患者以咳嗽为惟一临床表现。一般认为ＣＶＡ是一种早期的或较轻的支气管哮喘。食管反流与哮喘(胃性哮喘):胃食管反流(ＧＥＲ)与哮喘有一定的关系。据统计,哮喘患者中ＧＥＲ发生率为30%～75%,而一般人群为5%～8%。哮喘患者在食管ｐＨ下降时如作酸灌注试验时可出现咳嗽与喘息症状。伴ＧＥＲ的哮喘患者经抗反流治疗药物或外科手术治疗后其哮喘症状明显减轻。阿司匹林哮喘(ＡＩＡ):某些哮喘患者可因使用阿司匹林或其他非甾体类消炎止痛药而诱发哮喘症状。ＡＩＡ的处理除一般平喘药物之外,还可行小剂量阿司匹林脱敏疗法。最近报道白三烯拮抗剂对ＡＩＡ有良好的疗效。激素抵抗型哮喘:1981年Ｃａｒｍｉｃｈａｅｌ关于激素抵抗型哮喘的诊断标准为:口服强的松龙20ｍｇ/ｄ-11周后,ＦＥＶ1改善>30%为激素敏感型,<15%称为激素抵抗型哮喘。此外临床上还有部分患者需用较大剂量的激素来控制症状,若激素减量则症状恶化,又称为激素依赖性(ＳＤ)哮喘。尽早使用糖皮质激素抑制炎症,即早期抑制炎性转录因子ＡＰ-1介导的炎症,有可能避免激素抵抗型哮喘的形成。流行性哮喘:如果短期内在同一地点出现数以百计、甚至上千例哮喘发作,可称为哮喘暴发,又称为流行性哮喘。文献报道曾有12个地区发生过流行性哮喘,如巴塞罗那大豆流行性哮喘、英国百明翰大雷雨天气时哮喘暴发等,流行性哮喘的重要性在于同时发生的大量哮喘急性发作可能给医疗卫生机构造成巨大的压力。哮喘治疗进展：哮喘治疗总的目标是使用最少的药物达到最佳的哮喘控制,使药物的副作用最小,使哮喘患者可以享有正常的生活、工作与学习。目前将哮喘治疗药物分为两大类:控制性药物(ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｒ)和缓解症状药物(ｒｅｌｉｅｖｅｒ),前者主要为吸入性皮质激素(ＩＣＳ),也包括全身使用的皮质激素、缓释茶碱、白三烯受体拮抗剂和长效受体兴奋剂。后者主要为速效的受体兴奋剂,也包括全身使用的皮质激素、茶碱、口服速效受体兴奋剂和抗胆碱能药物。1．哮喘的阶梯治疗:按照ＧＩＮＡ及我国诊治规范,哮喘患者的缓解期治疗应遵循三度四级分级治疗或阶梯治疗的原则,即对患者的哮喘严重程度进行动态的评估,分为三度四级,对药物的种类和剂量进行相应的调整。每2～6月审核一次治疗方案,若哮教学过程教学内容时间分配和媒体选择喘已控制至少3月以上,可逐步降级治疗。如未获控制,应考虑升级治疗。4111级(轻度间歇型):不需使用控制药物,仅偶尔在有症状时使用速效β2受体兴奋剂(每天<1次)。4122级(轻度持续型):规则使用吸入皮质激素(ＢＤＰ<500ｇｄ-1),有症状时使用速效β2受体兴奋剂(每天<3～4次)。4133级(中度持续型):规则使用吸入皮质激素(ＢＤＰ200～1000ｇｄ-1)联合长效β2受体兴奋剂,有症状时使用速效β2受体兴奋剂(每天<3～4次)。4144级(重度持续型):同中度持续型。在2～4级治疗方案中,根据症状控制的情况,控制药物还可加用缓释茶碱制剂、白三烯受体拮抗剂、口服皮质激素等,而缓解症状药物还可加用抗胆碱能药物、短效茶碱、口服β2受体兴奋剂等。联合白三烯受体拮抗剂或长效β2受体兴奋剂后,可酌情减少皮质激素的用量。2．吸入疗法:对支气管哮喘患者而言,吸入疗法是最安全、最有效的给药方式。通过适当的吸入装置,仅需全身给药剂量1/10,可直接递送到肺内,起效快,全身吸收少,副作用小。目前使用最广泛的吸入装置为定量吸入剂(ＭＤＩ)和干粉吸入剂(ＤＰＩ),其他的装置有储雾器(ｓｐａｃｅｒ)和喷射雾化器(ｊｅｔｎｅｂｕｌｉｚｅｒ)。不同的吸入装置对患者的吸气流速、配合程度有不同的要求,故应根据每个患者的具体情况选择不同的吸入装置。定量吸入剂(ＭＤＩ):适用于5岁以上的患者,使用时需缓慢深吸气(30Ｌｍｉｎ-1或3～5ｍｉｎ)时揿动,随后屏息10ｓ。70%～80%的药物沉积在口咽部。干粉吸入剂(ＤＰＩ):适用于5岁以上的患者,适用于吸气揿动不能同步的患者,特别适用于老年人。储雾器/内腔容纳器(Ｓｐａｃｅｒ/Ｈｏｌｄｉｎｇｃｈａｍｂｅｒ):适用于2岁以上的患者,每次吸气只需揿动1次。较ＭＤＩ容易掌握,可增加肺内沉积率,减少口咽部的沉积。雾化器(Ｎｅｕｂｌｉｚｅｒ):适用于2岁以下的儿童,或不能使用ＭＤＩ加储雾器或储雾器加面罩者(如哮喘急性发作时)。不需要病人的配合。3．长效β2受体兴奋剂(ＬＡＢＡ):新近研制的ＬＡＢＡ与传统的速效受体兴奋剂不同,除直接解除支气管平滑肌痉挛外,教学过程教学内容时间分配和媒体选择还具有一定程度的抗炎活性,故长期使用不会加重支气管高反应性,且与皮质激素有协同作用。目前的ＬＡＢＡ主要有沙美特罗和福莫特罗,两者的药理作用基本相似,前者为脂溶性,起效稍缓而维持时间较长(12ｈ),后者为水溶性,起效稍快,维持时间8～12ｈ。前者与激素(辅舒酮)一起置于准纳器(ａｃｃｕｈａｌｅｒ)中,称为舒利迭,而后者置于特殊的吸入装置中称之为奥克斯都保。较多资料证实ＬＡＢＡ对于改善哮喘患者的生存质量、减少皮质激素用量有非常显著的效果。4．抗白三烯药物:此类药物又称白三烯生物反应修饰剂,分为5-脂氧合酶抑制剂和白三烯受体拮抗剂,前者主要为齐流通(ｚｉｌｅｕｔｏｎ),后者包括孟鲁司特(ｍｏｎｔｅｌｕｋａｓｔ,顺尔宁)、扎鲁司特(ｚａｆｉｒｌｕｋａｓｔ,安可来)及潘卡司特(ｐｒａｎｌｕｋａｓｔ),属于ｃｙｓＬＴ1受体的选择性拮抗剂。国内外大量的临床研究证实顺尔宁有助于改善患者的症状积分,减小急性发作次数,减少皮质激素用量,长期使用不良反应轻微,安全性高,特别适用于儿童型哮喘、阿司匹林哮喘和夜间哮喘。2005年，中南大学湘雅三医院彭向东，中南医药，治疗支气管哮喘中药研究进展1、主要作用于Ｔ淋巴细胞的中药，在气道炎症中起了关键的调控作用2、降低气道反应性中药，抑制黏附分子生成，在哮喘发病过程中扮演重要