南医大中医内科学课件：喘证

喘证

概述

一、定义：是由肺失宣降，肺气上逆，或肺肾出纳失常而致的以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为主要临床表现的病证。

二、源流

（一）病名1.喘证首见于《内经》，《素问·至真要大论》“诸痿喘呕，皆属于上。”2.东汉张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中的“上气”即是指喘证，又为哮病和肺胀病名。（二）病因病机1.《灵枢·五邪》“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。”2.《素问·举痛论》“劳则喘息汗出。”3.北宋《仁斋直指附遗方论·喘嗽》：“惟夫邪气伏藏，凝涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促急”。4.元代，朱丹溪《丹溪心法》“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾具虚体弱之人，皆能发喘。”

5.明代张景岳《景岳全书·喘促》“实喘者有邪，邪气实也，虚喘者无邪，元气虚也。”6.明代张景岳《景岳全书·喘促》“实喘之证，肺之实邪，非风寒则火邪耳。”7.明代李健斋《医学入门·喘》“惊忧气郁，惕惕闷闷，引息鼻张气喘，呼吸急促而无痰声者”8.明代王肯堂《证治准绳·喘》“肺虚则少气而喘”9.清代叶天士《临证指南医案·喘》“在肺为实，在肾为虚”（三）临床表现1.《灵枢·五阅五使》“故肺病者，喘息鼻张”2.《灵枢·本脏》“肺高者上气，肩息咳。”3.东汉张仲景《金匮要略》“咳而上气，此为肺胀，其人喘，……”（四）病位1《素问·藏气法时论》“肺病者，喘咳逆气，肩背痛，汗出……虚则少气不能报息；……肾病者，腹大胫肿，喘咳声重。”认为喘证以肺肾为主要病变脏腑。2《素问·痹论》“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”心脉痹阻，亦可导致喘证。3《素问·经脉别论》“有所坠恐，喘出于肝。”（五）治法1.明代李中梓《医宗必读·喘》“治实者攻之即效，无所难亦。治虚者补之未必即效，须悠久成攻，其间转折进退，良非易出。”2.清代林佩琴《类证治裁·喘证》“实喘责在肺，虚喘责在肾。”

二、范围：

相当于西医诊断的喘息性支气管炎，各型肺炎，肺不张，慢性阻塞性肺气肿，心源性哮喘，矽肺，成人呼吸窘迫综合征，睡眠期呼吸暂停综合征，噫病等，若以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为主要临床表现者，可按本证辨证论治。

病因病机

外邪侵袭风寒风热邪蕴于肺，壅阻肺气饮食不当肥甘生冷脾失健运，上干于肺肺嗜酒痰浊内生，壅塞肺气气上情志失调忧思气结气失疏泄，肝气横逆逆喘证郁怒伤肝肺气闭阻，乘于肺脏失于久病劳伤久病肺虚气失所主宣久病脾虚肾失摄纳降肾阳衰弱水气凌心

喘证的病因，既有外感，又有内伤。外感为六淫乘袭，内伤可由饮食、情志，或劳欲、久病所致。喘证的病位主要在肺肾，但与肝脾心有关。喘证的病理性质有虚实之分，有邪者为实，因邪壅于肺，宣降失司；无邪者属虚，因肺不主气，肾失摄纳。本病晚期，肺肾俱虚，肺虚不助心主治节，肾阳虚无以温煦，心阳衰惫，终至喘脱。从西医角度来看，多因心肺功能受到较为严重的影响，而出现的呼吸困难。诊断与鉴别诊断

（一）诊断:１．以喘促气短，呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀为特征。２．多有慢性心肺病史（咳嗽、肺痨、哮病、心悸），每遇外感、情志、劳累诱发。喘息性支气管炎、肺炎、肺不张，慢性阻塞性肺气肿，有久而重的咳嗽病史；心源性哮喘，又称为夜间阵发性呼吸困难，有慢性的心脏病史，表现为患者已入睡后突然因气憋而惊醒，被迫采取坐位,呼吸深快，重者可有哮鸣音；噫病，多有精神刺激而诱发病史，经暗示治疗病情可缓解；矽肺，患者职业有长期、反复与粉尘接触史；

3．体征：两肺可闻及干湿性啰音。4．辅助检查：血常规、胸部X线片、心电图等有助于诊断。（二）．鉴别诊断病因

病机

临床特点

哮病

宿痰伏肺，遇外邪饮食、情志劳倦诱发

痰阻气道，气道挛急，肺失肃降，肺气上逆

间歇发作喉中哮鸣有声，呼吸急促，甚则喘息不能平卧，发作与缓解均迅速。哮重咳轻或不咳。

喘证

外感六淫，内伤饮食情志，劳欲、久病

邪壅于肺，宣降失司；肺不主气，肾失摄纳

呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧，喉中无哮鸣

肺胀

多种慢性肺病迁延

肺脾肾功能失调,痰浊、水饮、瘀血互结

胸部膨满，咳喘上气，烦躁心慌，甚则面目紫暗，肢体浮肿，病程反复难愈

气短

饮食劳倦，久病体虚

脏腑亏损，气虚不足以续

呼吸气短，或呼吸微弱而浅促，或呼吸气短不能接续，似喘而无声，亦不抬肩，可平卧

辨证论治

（一）．辩证要点：1．辨虚实：（1）实喘：由外邪侵袭，内伤饮食情志所致，发病急骤，病程短，多有表证；呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力。（2）虚喘：由久病迁延，劳欲损伤所致，病程多久，反复发作，病势较缓，时轻时重，无表证；呼吸喘促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽。

2．辩病位：（1）以外邪、痰浊、肝郁气逆导致邪壅肺气，肺气宣降不利，病位在肺。（2）以久病劳伤

、肺肾摄纳失常、虚实挟杂,病位在肺肾。

3.辨寒热（1）寒证：痰清稀如水或痰白有泡沫，面色青灰，口不渴或渴喜热饮，或四肢不温，小便清冷，或恶寒无汗，全身酸楚，舌质淡，苔白滑，脉浮紧或弦迟。（2）热证：痰色黄、粘稠或色白而粘，咯吐不利，身热面赤，口渴饮冷，便干尿黄，或颧红唇赤，烦热，或发热，微恶风寒，汗出，舌质红或干红少苔，苔黄腻或黄燥，脉细数或浮数或滑数。

（二）治疗要点:（1）实喘：治肺以祛邪利气为主，根据寒、热、痰、气之不同，分别采用温宣、清肃、祛痰、降气等法。（2）虚喘治肺肾，重点在肾，以培补摄纳为主，补肺、纳肾、温阳、益气、养阴、固脱等。（3）虚实夹杂，下虚上实，祛邪扶正并举。

西医：肺部疾病多采用抗感染、解痉平喘、改善气道通气功能、吸氧；心源性哮喘可采用强心、利尿、扩血管，并用吗啡5-10mg缓慢静推，有镇静、缓解支气管痉挛、扩张外周小血管而减轻心脏负荷；静推氨茶碱，有支气管解痉、正性肌力及扩血管利尿作用；噫病，多采用精神及暗示治疗。分证论治

实喘（一）风寒闭肺[临床表现]:1主症：喘息，呼吸气短，胸部胀闷。2兼次症：咳嗽，痰多色白清稀；恶寒、无汗、头痛、喷嚏，鼻塞；或伴发热、口不渴。3.舌象：苔薄白而滑。4.脉象：脉浮紧。[治疗原则]:宣肺散寒[代表处方]:麻黄汤[加减应用]:1.喘重者加半夏、前胡、苏子、陈皮化痰降气平喘；2.若得汗而喘不平，用桂枝加厚朴杏仁汤和营卫、利肺气。

3.表证不重，可去桂枝，即为宣肺平喘之三拗汤，麻黄改为炙麻黄。4.痰多者，加制南星、白芥子、瓜蒌皮以燥湿化痰。5.胸胀闷者，加枳壳、桔梗、苏梗宽胸理气。6.若为寒饮内伏，复感外寒引发者，可用小青龙汤发表温里化饮。

（二）．表寒里热[临床表现]:1.主症：喘逆上气、息粗、鼻煽，胸胀或痛。2.兼次症：咳而不爽，咯痰粘稠，形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，溲黄便干。3.舌象：舌质红，苔薄白或黄。4.脉象：脉浮数或滑。

[治疗原则]:宣肺泄热[代表处方]:麻杏石甘汤

[加减应用]:1.表寒较重者，加苏叶、荆芥、防风、生姜解表散寒。2.痰热较甚者，加桑白皮、杷枇叶、瓜蒌皮、黄芩以清热化痰。3.胸满喘甚，痰多，便秘者，加葶苈子、大黄泄肺通腑。4.口渴甚者，加天花粉、沙参、麦冬、芦根以养阴生津。

（三）痰热遏肺

[临床表现]:1主症：喘咳气涌，胸部胀痛。2兼次症：痰多粘稠色黄或挟血痰；或目睛胀突，胸闷烦热，面红，身热，有汗，渴喜冷饮，咽干，尿赤，大便或秘；3舌象：舌质红，苔黄或黄腻。4脉象：脉滑数。[治疗原则]:清泄痰热

[代表处方]:桑白皮汤

[加减应用]:1.痰多粘稠加瓜蒌、海蛤粉清化痰热；2.痰涌便秘，喘不能卧加葶苈子，大黄涤痰通腑；3.痰有腥臭味加鱼腥草、公英、大青叶、冬瓜仁。4.本型也可选用麻杏石甘汤加味治疗。

（四）．痰浊阻肺[临床表现]:1.主症：喘咳痰鸣，胸中满闷，甚则胸盈仰息。2.兼次症：痰多粘腻而色白，咯吐不利，呕恶纳呆，口粘不渴。3.舌象：舌质淡，舌苔白厚腻。4.脉象：脉滑。

[治疗原则]:化痰降逆平喘[代表处方]:二陈汤合三子养亲汤[加减应用]:1.临床应用时可加苍术、厚朴等，燥湿理脾行气，以增强化痰降浊之功。2.痰浊壅盛，气喘难平者，加皂荚、葶苈子，涤痰除壅以平喘。3.痰浊挟瘀者，症见喘促气逆，喉中痰鸣，面唇瘀暗，舌紫暗，苔浊腻，可用涤痰汤加桃仁、红花、赤芍、水蛭或配桂枝茯苓丸以涤痰祛瘀。

4.正气尚足，大便秘结者，可加大黄、桃仁以通便涤痰。5.痰浊化热，症见痰黄稠，舌苔黄腻，加黄芩、鱼腥草、胆南星以清化痰热。6.脘闷纳差，恶心欲吐者，可加砂仁、竹茹、焦三仙以芳香化浊开胃。7.平素脾胃虚弱，可用六君子汤调理。

（五）肝气承肺[临床表现]:1主症：每遇情志刺激而诱发，突然呼吸短促，息粗气憋。2兼次症：胸胁闷痛，咽中如窒，但喉中痰鸣不著；平素多忧思抑郁，或失眠，心悸；或不思饮食，大便不爽；或心烦易怒，面红目赤。3舌象：舌质淡或红，舌苔薄白或薄黄。4脉象：脉弦或弦数。

[治疗原则]:开郁降气平喘。[代表处方]:五磨饮子[加减应用]:1若咽中窒塞明显者，可合用半夏厚朴汤以开郁行气，化痰散结。2若肝郁化热，症见心烦易怒，面红目赤，舌质红，舌苔薄黄，脉弦数，加龙胆草、黄芩、栀子、夏枯草等以清肝泻火。

3若不思饮食，大便不爽者，加党参、焦三仙、白芍、柴胡以健脾疏肝。4若气滞腹胀，大便秘结者，加大黄，既六磨汤，以降气通腑。5失眠，心悸者，加合欢皮、炒枣仁、灵芝以宁心安神。6平素可行逍遥丸调理。（六）水凌心肺[临床表现]:1主症：喘咳气逆，倚息难于平卧。2兼次症：咯痰稀白，心悸，全身浮肿，尿少；怯寒肢冷，面色瘀暗，唇甲青紫。3舌象：舌淡胖或胖暗，或有瘀斑、瘀点，舌下青筋显露，苔白滑。4脉象：脉沉细或涩。[治疗原则]:温阳利水、泻壅平喘。

[代表处方]:真武汤合葶苈大枣泻肺汤

[加减应用]:１可酌加泽兰、桂枝、益母草、黄芪、防已等益气温阳、活血行水之品。２若唇舌紫暗，瘀血内阻，加丹参、当归、红花等以活血化瘀。３若阳虚明显，加肉桂、干姜以加强温补脾肾。4全身浮肿明显者，可合五皮饮以利水消肿。

虚喘（七）肺气虚[临床表现]:1主症：喘促短气，气怯声低，喉中鼾声。2兼次症：咳声低弱，痰稀色白；自汗畏风、易感冒；咳呛痰少质粘，烦热口干，咽喉不利，面色潮红；或痰多，纳差腹胀，形瘦，便溏。3舌象：舌淡红、苔薄白，或舌红苔少。4脉象：脉软弱或细数。

[治疗原则]:补肺益气定喘[代表处方]:补肺汤合玉屏风散

[加减应用]:１若见气阴两虚表现者，可用生脉散合补肺汤加减。２若见中气下陷者，可用补中益气汤加减。３若肺阴虚甚者沙参、玉竹、百合以加强养肺阴。4若肺虚有寒者，去熟地，加干姜、桂枝、苏子、款冬花以温肺化饮。5咯痰清稀量多，胸闷气逆，去桑白皮，加干姜、法夏、陈皮、麻黄温肺化饮，利气平喘。6痰粘难出者，加川贝、瓜蒌皮、杏仁、梨皮以润肺化痰。7肺脾两虚者，可用六君子合补肺汤。8兼有肾虚者，可合胡桃肉、蛤蚧、山萸肉以补肾纳气。（八）．肾气虚[临床表现]:1主症：喘促日久，气息短促，呼多吸少，气不得续、动则喘甚；2兼次症：形瘦神惫，小便常因咳甚而失禁，或尿后余沥，面青唇紫，汗出肢冷，跗肿；或干咳，面红烦燥，足冷，汗出如油。3舌象：舌淡、苔薄白或黑润（肾阳虚衰）；或舌红少津。4脉象：脉沉弱或细数。

[治疗原则]:补肾纳气平喘。[代表处方]:金匮肾气丸合参蛤散[加减应用]:1.可加仙灵脾、紫石英，胡桃肉以温肾纳气平喘。2.若肾阴虚，症见喘咳、颧红面赤、舌红少苔、脉细数，用七味都气丸合生脉散加减。

3.若兼有痰涎壅盛，上实下虚表现用苏子降气汤加减。4.若兼瘀血，症见面甲、唇舌瘀暗，加桃仁、红花、川芎以活血化瘀。5.若冲气上逆，脐下悸动，气从少腹上奔，加磁石、沉香、淫洋藿、胡桃肉以温肾纳气，镇摄平喘。6.若脾肾两虚者，可合六君子汤。

（九）喘脱[临床表现]:1.主症：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，稍动则喘剧欲绝。2.兼次症：心慌动悸，烦燥不安，四肢厥冷，面青唇紫，汗出如珠。3.舌象：舌质淡而无华，或干瘦枯萎，少苔或无苔。4.脉象：脉浮大无根或脉微欲绝。[治疗原则]:扶阳固脱，镇摄肾气

[代表处方]:参附汤加味[加减应用]:1.上方加紫石英、磁石、沉香、肉桂、补骨脂以温肾纳气定喘。2.若气阴两竭之证，可用生脉散加生地、山萸肉、枸杞子以益气救阴防脱。3.汗多不敛者加龙骨、牡蛎以敛汗固脱。4.本证还可加服蛤蚧粉２－３g以温肾定喘。5.喘脱病情危重者，可静滴参附注射液、生脉注射液等。

其它疗法

（一）单方验方１.葶苈子研末装胶囊，每次３g，每日３次口服，用于热喘痰多者。２.麻黄、五味子、甘草各３０g，研末装胶囊，每次３g，每日２次口服，用于寒喘实喘者。3.紫河车５０g、蛤蚧２０g、木香１５g、陈皮１５g研末装胶囊，每次３g，每日２次口服，用于肺肾虚痰喘者。

（二）针灸疗法１.痰多不易咯出者，针刺足三里、丰隆、天突穴等。２.喘甚者，针刺肺俞、定喘、天突、膻中等穴。３.喘证日久，反复发作者，宜艾灸大椎、肺俞、肾俞、命门、足三里等。（三）饮食疗法１.蛤蚧３g，瘦猪肉６０g煲汤，每周服二次，适用于虚喘者。2.白萝卜５００g、甜杏仁１５g、猪肺（洗净）２５０g，同放锅内炖烂，调味服食，隔天一次，连服１５次。适用于痰热遏肺喘证。

转归预后

（一）实喘：祛邪利气，易愈。（二）虚喘：扶正固本，可缓解病情。（三）若虚证，复感外邪，反复发作，易致喘脱。（四）喘证日久，虚实寒热相互转化，相互兼杂，较为难治。（五）喘脱之证，若心肾阳衰，肺气欲绝，易致死亡。（六）喘证日久，肺燥津伤或肺气虚冷，可转化为肺痿。（七）喘证日久，肺脾肾三脏受损，可转为肺胀。预防调