南医大中医内科学课件：肺痈

肺痈

内容要点

（一）什么叫肺痈，其临床表现有哪些？（二）病因病机是什么？（三）根据病理演变过程肺痈分为哪几期？（四）肺痈的诊断要点有哪些？（五）风温与肺痈初期如何鉴别？

（六）肺痈的基本治疗原则是什么？（七）治疗肺痈，用药时应注意什么？（八）肺痈各期如何辨证论治？

概述

一、定义肺痈是由热毒血瘀，壅滞于肺，以致肺叶生疮，形成脓疡的一种病证，临床以发热、咳嗽，胸痛，咯吐腥臭浊痰，甚至咳吐脓血为特征。

二、源流

（一）病名肺痈之名首见于东汉张仲景《金匮要略》，如《肺痿肺痈咳嗽上气病》“若口中辟辟燥咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血”。（二）病因病机1、《金匮要略》“风伤皮毛，热伤血脉，风舍于肺，其人则咳……热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥”2、隋代，巢元方《诸病源侯论》：“肺痈者……寒乘虚伤肺，塞搏于血，蕴结成痈，热之加之，积热不散，血败为脓”。（三）临床表现1、《金匮要略》：“咳而胸满振寒、脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久吐脓如米粥者，为肺痈”。2.明代李健斋《医学入门》:“咳唾脓血腥臭,置之水中则沉为肺痈。”（三）治疗张仲景提出：“始萌可救，脓成则死”。强调早期治疗的重要性。并提出：未成脓者治以泻肺，用葶苈大枣泻肺汤；成脓者治以排脓，用桔梗汤。明代陈实功提出：初起在表者：散风清热；已有里热者：降火抑阴；成脓者：平肺排脓；脓溃正虚者：补肺健脾。三、范围西医学的多种原因引起的肺组织化脓症，如肺脓肿、化脓性肺炎、肺坏疽以及支气管扩管合并感染等疾病，均可参照本病辨证论治。病因病机

风热毒邪

感受外邪风寒化热

酒辛厚味宿疾

痰热内盛酿湿蒸痰化热熏灼肺脏热壅血瘀蕴酿成痈肺痈劳累过度，正气虚弱，肺经痰热素盛，外邪或他脏痰瘀乘虚侵袭肺脏是发病的重要病因。本病的病理性质属实热证。成痈化脓的病理基础，主要在热壅血瘀。本病的病机可归纳为痰热瘀血壅结于肺，蕴酿成痈。本病的病位在肺。

诊断与鉴别诊断

（一）诊断１.发病：感受外邪病史，起病多急，病情进展快。２.主症：发热，咳嗽胸痛、咯吐大量腥臭浊痰，甚则脓血相兼。(二)鉴别诊断辨证论治

（一）辨证要点：1、辨别四期：

初期：恶寒、发热、咳嗽等肺卫表症；痰白或黄、量少、质粘，无特殊气味。成痈期：高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰热瘀血蕴肺证候；痰呈黄绿色、量多、质粘稠、有腥臭味。溃脓期：痰热瘀阻，血败肉腐出现脓血痰、量较多、质如米粥、气味腥臭异常。恢复期：邪去正虚出现痰色较黄、量减少、质清稀、臭味渐轻。

2、辨证候顺逆：溃脓期是病情顺逆的转折点。顺证：溃后声音清朗，脓血稀而渐少，臭味转淡，饮食知味，胸胁少痛，身热退，脉缓滑。逆证：溃后音哑无力，脓血如败卤，腥味异常，气喘鼻煽，纳差，胸痛，身热不退，指甲青紫，颧红，脉弦涩或弦急。

(二)治疗要点

1、治疗总则：清热解毒，化瘀排脓。脓未成时，应注重清肺消痈；脓已成以排脓解毒为先；脓毒消退后应清补；治疗始终不离“清”。

2.分期施治：初期：清肺散邪成痈期：清热解毒、化瘀消痈溃脓期：排脓解毒恢复期：阴虚气耗者以养阴益气；久病邪恋正虚以扶正祛邪。

分型论治

（一）初期[临床表现]1.主症：发热微恶寒，咳嗽，胸痛、咳时尤甚。2.兼次症：咯白色粘痰，痰量由少渐多，呼吸不利，口干鼻燥。

3、舌象：舌淡红，舌苔薄黄或薄白少津。4、脉象：脉浮数而滑。[治疗原则]：疏散风热，清肺散邪。[代表处方]：银翘散。[加减应用]：１.临证运用时，在上方基础上加鱼腥草、黄芩以加强清热解毒之功。２.咳甚痰多者加杏仁、浙贝母、枇杷叶、桑白皮、冬瓜皮以化痰止咳。

３.胸痛、呼吸不畅者加瓜蒌、郁金以利气宽胸，化瘀止痛。４.热伤津液者，可加沙参、麦冬、天花粉以润肺生津。（二）成痈期[临床表现]：1.主症：身热转甚、时时振寒、继则壮热不寒、胸满作痛、转侧不利、咳吐黄稠痰或黄绿色痰、自觉喉间有腥味。2.兼次症：咳嗽气急、口干咽燥，烦燥、汗出热不解。3.舌象：舌质红，舌苔黄腻。4.脉象：脉滑数有力。

[治疗原则]：清肺解毒，化瘀消痈。[代表处方]：千金苇茎汤合如金解毒散

[加减应用]：１.临证时可加银花、鱼腥草、蒲公英、紫地丁等以增清热解毒之力。２.咯黄稠痰者加桑白皮、瓜蒌、射干、海蛤壳以清化痰热。

３.咳而喘满、不得卧者，加葶苈子、桑白皮以泻肺去壅。（三）溃脓期[临床表现]：1.主症：咯吐大量脓血痰、或如米粥、腥臭异常、有时咯血、胸中烦满而痛、甚则气喘不能卧。2.兼次症：身热、面赤、烦渴喜饮。3.舌象：舌质红或降、苔黄腻。4.脉象：脉滑数或数实。

[治疗原则]：排脓解毒。

[代表处方]：加味桔梗汤

[加减应用]：１.临证运用时可加鱼腥草、黄芩、败酱草、蒲公英以清热解毒排脓。２.咯血加丹皮、山栀、蒲黄、藕节、三七凉血止血。３.津伤甚者加玄参、麦冬、花粉以生津液。４.气虚者加黄芪、党参以补气托毒。（四）恢复期[临床表现]：1.主症：身热渐退、咳嗽减轻、咯吐脓血渐少、臭味亦减、痰液转清。2.兼次症：精神渐振，食欲改善；胸胁隐痛，难以久卧，气短乏力、自汗、盗汗、低热、午后潮热、心烦、口干咽燥、面色不华、形瘦神疲；或见咳嗽，咯吐脓血痰日久不净，或痰液一度清稀而复转白浊，病情时轻时重，迁延不愈。3.舌象：舌质红或淡红、苔薄。

4、脉象：脉细或细数无力。[治疗原则]：益气养阴清热。[代表处方]：沙参清肺汤或桔梗杏仁煎

[加减应用]：１.低热加功劳叶、地骨皮、白薇、青蒿以退虚热。

２.脾虚者加白术、茯苓、山药以健脾。预后转归

（一）早期确诊、及时治疗、病情轻、病程短、预后好。（二）老、幼、体弱、饮酒成癖者患之，须防病情迁延不愈或发生变证（三）凡脓得畅泄，症状轻者为顺；脓臭异常，经久不净，症状加重为逆。（四）溃脓期脓液流入胸腔为严重恶侯。预防调摄

（一）本病初期，一旦确诊后及时治疗，卧床休息，不致发展为脓疡。（二）发病后饮食应清淡，宜食水果蔬莱以生津化痰。（三）忌油腻厚味及一切刺激性食物，禁烟酒。（四）肺与大肠相表里，保持大便的通畅，有利于病愈。

小结

一、定义二、劳累过度，正气虚弱，肺经痰热素盛，外邪或他脏痰瘀乘虚侵袭肺脏是发病的重要病因。三、本病的病机可归纳为四、本病的病位五、治疗总则六、各型主症、治则、代表方课堂测验

（一）肺痈的主要表现是：（二）肺痈的病