骨科入院记录（模板）

骨科入院记录（模板）入院日期：【】年【】月【】日【】时【】分

记录日期：【】年【】月【】日【】时【】分

姓名：【】

性别：【】

年龄：【】

民族：【】

婚姻状况：【】

职业：【】

出生地：【】

工作单位/住址：【】

病史陈述者：【】（与患者关系：【】）

可靠程度：【】主诉：

【患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间】。例如：左小腿跌伤、疼痛、活动障碍3小时。现病史：

【围绕主诉，按时间顺序详细记录本次疾病的起病、发展、诊疗经过及当前情况。骨科需重点描述：】起病情况：时间、地点、诱因、起病缓急。症状特点：损伤：致伤原因、种类、受伤时姿势、着力部位；局部及全身症状；现场救治情况。炎症/其他：发病缓急、发热情况；疼痛部位、性质、程度、放射、影响因素；跛行、畸形、关节僵硬、功能障碍的特点及演变过程；肿块发现时间、部位、大小、生长速度、与运动关系等。诊疗经过：发病后至入院前在院内、外的检查（项目及结果）、诊断、治疗（药物、手术等）详情及效果。一般情况：发病以来精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。既往史：一般健康状况：【】。疾病史：重点询问结核病史（肺、淋巴结等）、其他感染史、肿瘤史。外伤及手术史：【】。输血史：【】。过敏史：【药物、食物等，用红笔注明】。系统回顾：（各系统有无与现病相关的疾病或症状）。个人史：

出生地、居留史、生活习惯、烟酒嗜好。重点记录与职业相关的信息：工作环境、工种、操作方式、有无毒物或放射性物质接触史。婚育史/月经史：

【按规范格式记录】。家族史：

重点询问家族中有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传性疾病史。体格检查

T:【】℃P:【】次/分R:【】次/分BP:【】/【】mmHg

一般情况：发育、营养、神志、体位、步态、能否合作等。

皮肤、黏膜：【】。

全身浅表淋巴结：【】。

头部及其器官：【】。

颈部：【】。

胸部：【】。

肺脏：【】。

心脏：【】。

血管：【】。

腹部：【】。

肛门、外生殖器：【】。

脊柱：【】。

四肢：【】。

神经系统：【】。专科情况（骨科检查）：

【请根据病变部位，选择并详细填写以下相关内容】视诊：患部：肿胀、瘀斑、畸形（如方肩、肘内/外翻、膝内/外翻、餐叉样畸形等）、皮肤色泽、创面、窦道、瘢痕、皮下静脉怒张、肌肉萎缩等。肢体姿势、步态（蹒跚、摇摆、跛行等）。触诊：压痛部位、范围、有无放射痛。肿块：部位、大小、形态、质地、边界、活动度、温度、与骨关节关系。骨摩擦感、异常活动（新鲜骨折慎查）。皮温、淋巴结。运动检查：自主与被动活动范围，与健侧对比。记录关节活动度（以中立位为0°）。测量：肢体长度：（上肢：肩峰至桡骨茎突；下肢：髂前上棘至内踝）。肢体周径：（与健侧同一水平面对比）。关节活动度：具体角度。特殊试验：（根据部位选择，如阳性需记录）肩关节：搭肩试验（Dugas征）。肘关节：腕伸肌紧张试验（Mill征）。腕关节：握拇尺偏试验（Finkelstein征）。髋关节：“4”字试验、托马斯征（Thomas征）、单腿直立试验（Trendelenburg征）等。膝关节：浮髌试验、抽屉试验、麦氏征（McMurray征）、侧方加压试验等。脊柱：拾物试验、直腿抬高试验、床边试验（Gaenslen征）、压颈试验（Spurling征）等。神经系统检查：感觉（触、痛、温觉）、运动（肌力按6级法）、反射。感觉消失区可用规定符号标记。血运检查：远端动脉搏动（如足背动脉、胫后动脉）、毛细血管充盈、皮温、色泽。辅助检查：

【记录入院前与本次疾病相关的主要检查结果，注明检查机构及日期】。

例如：X线片（【日期】于【医院】示：……）。初步诊断：【主要诊断】【其他诊断】书写医师签名：

【】使用说明：【】为待填写内容，请根据患者实际情况填写。“专科情况”是骨科病历的核心，必须系统、全面、客观地记录阳性发现和有鉴别意义的阴性体征。诊断名称应尽可能完整，包括病因、部位、性质。本模板综合了《骨科病历书写要求》及