DRG-DIP付费方式改革实施方案

DRG/DIP付费方式改革实施方案一、总体要求（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，坚持以人民为中心的发展思想，深化医疗保障制度改革，推进DRG/DIP付费方式改革，提高医保基金使用效率，减轻群众就医负担，促进医疗服务行为规范，构建更加公平高效可持续的医疗保障体系。（二）基本原则。坚持问题导向，聚焦改革难点，精准施策；坚持公平与效率统一，保障基本医疗需求，控制不合理费用；坚持政府主导与市场机制相结合，发挥医保战略购买作用，引导医疗机构规范发展；坚持试点先行，逐步推广，确保改革平稳有序。（三）总体目标。通过实施DRG/DIP付费方式改革，到2025年，基本形成权责清晰、分工合理、协同高效、运转顺畅的付费机制，DRG/DIP付费方式覆盖范围明显扩大，医保基金监管能力显著提升，医疗机构服务行为更加规范，群众就医体验持续改善，医疗保障制度改革取得阶段性成效。（四）实施范围。本方案适用于本市行政区域内的所有公立医疗机构和部分符合条件的民营医疗机构。重点选择医疗资源丰富、服务能力较强、管理规范的医疗机构作为试点单位，逐步扩大改革覆盖范围。（五）时间安排。DRG/DIP付费方式改革分三个阶段实施。第一阶段（2023年）为试点阶段，选择部分医疗机构开展DRG/DIP付费方式试点；第二阶段（2024年）为扩大试点阶段，逐步扩大试点范围，完善配套政策；第三阶段（2025年）为全面实施阶段，全市范围内全面推行DRG/DIP付费方式。二、DRG付费方式实施（一）病种分值确定。根据国家统一发布的DRG分值库，结合本市医疗资源、服务能力和疾病谱特点，制定本市DRG分值标准。定期开展病种分值动态调整，确保分值科学合理。（二）分组与权重设置。按照国家DRG分组规则，对住院病例进行分组。根据本市医疗机构服务特点和病例构成，设置DRG权重，体现不同医疗机构的差异。（三）费用控制标准。根据DRG分值和权重，制定DRG费用支付标准。明确费用构成，包括药品费用、检查检验费用、治疗费用、护理费用等。建立费用控制机制，对超标准费用进行限制。（四）质量评价体系。建立DRG质量评价体系，对医疗质量、医疗安全、患者满意度等进行综合评价。将评价结果与付费标准挂钩，体现优质优价。（五）结算与支付。按照DRG分值和费用支付标准，定期与医疗机构进行结算。采用预付制和后付制相结合的方式，降低医疗机构垫资压力，提高结算效率。（六）监测与考核。建立DRG付费方式监测体系，对医疗机构的病例入组率、费用控制情况、质量评价结果等进行实时监测。定期开展考核，对考核不合格的医疗机构进行约谈和整改。三、DIP付费方式实施（一）项目设置。根据国家DIP付费方式指导目录，结合本市医疗服务特点，设置DIP支付项目。明确支付项目范围，包括药品、检查检验、治疗、护理等。（二）价格谈判。对DIP支付项目进行价格谈判，确定支付价格。采取政府主导、市场机制相结合的方式，合理确定价格水平。（三）费用控制。建立DIP费用控制机制，对医疗机构的服务行为和费用支出进行规范。明确费用上限，对超标准费用进行限制。（四）质量评价。建立DIP质量评价体系，对医疗质量、医疗安全、患者满意度等进行综合评价。将评价结果与支付价格挂钩，体现优质优价。（五）结算与支付。按照DIP支付项目和价格，定期与医疗机构进行结算。采用预付制和后付制相结合的方式，降低医疗机构垫资压力，提高结算效率。（六）监测与考核。建立DIP付费方式监测体系，对医疗机构的支付项目使用情况、费用控制情况、质量评价结果等进行实时监测。定期开展考核，对考核不合格的医疗机构进行约谈和整改。四、配套政策保障（一）信息系统建设。建立全市统一的医保信息系统，支持DRG/DIP付费方式实施。实现病例入组、费用结算、质量评价等功能一体化管理。（二）医保目录调整。根据DRG/DIP付费方式改革需要，调整医保药品、检查检验目录。优先纳入临床必需、安全有效的药品和检查检验项目。（三）价格管理机制。建立医疗服务价格动态调整机制，根据医疗服务成本、市场需求等因素，合理调整医疗服务价格。对部分高价药品和检查检验项目进行价格谈判。（四）医师行为规范。加强对医师的培训和管理，规范医疗服务行为。建立医师处方点评制度，对不合理处方进行干预。（五）患者权益保障。建立患者申诉机制，对医疗费用争议进行处理。加强对患者的宣传和引导，提高患者对DRG/DIP付费方式的认识。五、组织保障（一）加强组织领导。成立DRG/DIP付费方式改革领导小组，负责改革的统筹协调和组织实施。领导小组下设办公室，负责日常管理工作。（二）明确职责分工。医保部门负责DRG/DIP付费方式改革的政策制定、组织实施和监督管理。卫生健康部门负责医疗机构的服务行为规范和质量监管。财政部门负责医保基金的预算管理和支付。（三）强化部门协作。医保部门、卫生健康部门、财政部门要加强沟通协调，形成工作合力。建立信息共享机制，实现数据互联互通。（四）加强队伍建设。加强对医保管理人员的培训，提高其专业能力和管理水平。建立专业化的医保管理队伍，为DRG/DIP付费方式改革提供人才保障。（五）营造良好氛围。加强对DRG/DIP付费方式改革的宣传，提高社会各界对改革的认识和理解。引导医疗机构和患者积极参与改革，形成改革合力。六、风险防控（一）防范医疗质量风险。建立医疗质量监测体系，对医疗机构的医疗服务质量进行实时监测。对发现的质量问题，及时进行干预和整改。（二）防范费用反弹风险。建立费用控制机制，对医疗机构的费用支出进行规范。对超标准费用，采取限制支付、约谈整改等措施。（三）防范结算风险。建立结算风险防控机制，对结算过程中的问题进行及时发现和处理。加强结算管理，确保结算准确及时。（四）防范法律风险。加强对医疗机构的法律培训，提高其法律意识。建立法律风险防控机制，对可能出现的法律问题进行预防和处理。（五）防范舆情风险。建立舆情监测机制，对可能出现的舆情进行及时发现和应对。加强宣传引导，营造良好的舆论氛围。七、附则（一）本方案自发布之日起施行。（二）本方案由市医疗保障局