2025多学科共识声明：成人使用胰高血糖素样肽-1受体激动剂葡萄糖依赖性胰岛素肽激动剂和钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂的择期围术期管理解读

2025多学科共识声明：成人使用GLP-1RA、GIP激动剂与SGLT2i的择期围术期管理解读一、引言近年来，胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、葡萄糖依赖性胰岛素肽（GIP）激动剂及钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i）在2型糖尿病、肥胖症及心血管疾病等领域的临床应用持续拓展。此类药物兼具血糖调控、心血管保护、减重等多重获益，但围术期特殊生理状态下的药物管理缺乏统一规范，易引发低血糖、酮症酸中毒、胃肠道不良反应等风险。2025年多学科共识声明汇聚内分泌科、麻醉科、外科、药学等领域专家意见，针对三类药物的择期围术期管理提出更新建议，为临床实践提供精准指导。二、各药物类别围术期管理共识解读2.1胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）2.1.1术前评估与风险分层共识强调术前需全面评估患者基础疾病状态：①心血管风险：GLP-1RA具有明确心血管获益，但对于合并严重冠心病、心力衰竭的患者，需评估药物对心率、血压的影响，排查是否存在心动过缓等不良反应；②胃肠道耐受性：长期使用GLP-1RA可能导致恶心、呕吐、腹胀等胃肠道反应，术前需评估症状严重程度，高风险患者需提前调整饮食方案或给予对症处理，避免术中呕吐误吸；③体重与营养状态：GLP-1RA诱导的体重下降可能影响肌肉量及手术切口愈合能力，需联合营养科评估患者营养储备，必要时术前补充蛋白质制剂。同时，根据手术类型进行风险分层：中低危手术（如体表肿物切除、白内障手术）患者主要关注血糖波动，高危手术（如心脏手术、腹部大手术）需重点防控心血管不良事件及胃肠道并发症。2.1.2术前停药时机与血糖控制共识更新了停药时机的个体化建议：①短效GLP-1RA（如利拉鲁肽）：中低危手术术前24小时停药，高危手术术前48小时停药；②长效GLP-1RA（如司美格鲁肽、度拉糖肽）：中低危手术术前48-72小时停药，高危手术术前7天停药，因长效制剂半衰期长达7-14天，需预留足够时间以避免术中低血糖或胃肠道反应加重。术前血糖控制目标需结合手术类型调整：中低危手术空腹血糖控制在7.8-10.0mmol/L，高危手术空腹血糖控制在6.1-7.8mmol/L，优先采用基础胰岛素联合餐时胰岛素的方案替代GLP-1RA，避免使用口服降糖药增加低血糖风险。2.1.3术中血糖监测与管理术中需每1-2小时监测毛细血管血糖，高危手术或血糖波动较大者需持续葡萄糖监测（CGM）。共识指出，GLP-1RA停药后仍可能存在延迟的血糖调控效应，术中血糖目标为7.8-11.1mmol/L，避免血糖低于4.4mmol/L引发低血糖性脑损伤。若出现高血糖（血糖>11.1mmol/L），可给予小剂量短效胰岛素静脉推注；若出现低血糖，立即给予50%葡萄糖注射液20-40ml静脉输注，并持续监测血糖变化。同时，术中需注意患者补液量及电解质平衡，避免因呕吐、腹泻导致的脱水及低钾血症。2.1.4术后用药重启与血糖维持术后重启GLP-1RA的时机取决于患者胃肠道功能恢复情况及手术类型：①中低危手术：术后24-48小时，患者恢复进食且无明显胃肠道不适后，可重启原剂量GLP-1RA；②高危手术：术后3-5天，待胃肠道功能完全恢复、血糖稳定后，从小剂量起始逐渐滴定至原剂量，避免直接使用全量引发胃肠道不耐受。术后血糖控制目标为空腹血糖7.8-10.0mmol/L，非空腹血糖<13.9mmol/L，若患者无法经口进食，需继续采用胰岛素泵或静脉胰岛素输注维持血糖，直至进食恢复后过渡至GLP-1RA联合基础胰岛素方案。2.2葡萄糖依赖性胰岛素肽激动剂（GIP激动剂）GIP激动剂为近年上市的新型降糖药物，部分制剂为GIP/GLP-1双激动剂（如替尔泊肽），共识首次针对该类药物围术期管理提出明确建议。2.2.1术前评估要点术前评估需聚焦三大核心：①降糖效力评估：GIP激动剂具有强效降糖作用，需明确患者用药剂量、血糖达标情况及低血糖发生史；②心血管与肾脏影响：虽然GIP激动剂的心血管获益数据尚在积累，但需评估患者是否合并心力衰竭、慢性肾脏病，排查药物对水钠代谢的影响；③联合用药情况：若患者同时使用GLP-1RA或胰岛素，需评估药物叠加效应导致的低血糖风险，术前需调整联合用药方案。2.2.2术前停药与过渡方案共识建议：单药使用GIP激动剂者，中低危手术术前48小时停药，高危手术术前72小时停药；使用GIP/GLP-1双激动剂者，停药时机参照长效GLP-1RA执行，即中低危手术术前72小时，高危手术术前7天。术前过渡方案采用基础胰岛素联合餐时胰岛素，根据患者体重及基础血糖水平计算初始剂量：基础胰岛素剂量为0.2-0.3U/kg/天，餐时胰岛素为每次餐前0.1U/kg，每日监测血糖4-6次，根据血糖结果调整胰岛素剂量，确保术前血糖稳定在目标范围。2.2.3术中管理策略术中需每1小时监测血糖，因GIP激动剂停药后仍可能存在胰岛素分泌促进效应，低血糖风险较高，术中血糖目标下限需适当提高至5.0mmol/L。若术中血糖<5.0mmol/L，立即给予50%葡萄糖注射液20ml静脉推注，必要时持续输注10%葡萄糖注射液维持血糖。同时，术中需注意患者循环状态，GIP激动剂可能影响交感神经兴奋性，需监测心率、血压变化，避免出现低血压或心动过缓。2.2.4术后药物恢复原则术后重启GIP激动剂的前提是患者胃肠道功能完全恢复、进食正常且无恶心呕吐症状。中低危手术术后48-72小时可重启原剂量，高危手术术后5-7天从小剂量起始，每1-2周滴定至原剂量。若患者术后血糖波动较大，可采用GIP激动剂联合基础胰岛素的方案，基础胰岛素剂量根据空腹血糖调整，GIP激动剂剂量根据餐后血糖调整，避免血糖过高或过低。2.3钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i）2.3.1术前风险筛查与评估共识强调术前需重点筛查三大风险：①酮症酸中毒（DKA）风险：SGLT2i可能导致正常血糖性DKA，即使血糖<13.9mmol/L也可能发生，术前需询问患者近期是否有感染、禁食、脱水等诱因，检测血酮、尿酮及血pH值；②容量与电解质紊乱：SGLT2i具有利尿、排钠作用，术前需评估患者是否存在脱水、低血压、低钾血症，监测血钠、血钾、血肌酐水平；③肾脏功能影响：SGLT2i可降低肾小球滤过压，术前需评估慢性肾脏病分期，估算肾小球滤过率（eGFR），eGFR<30ml/min/1.73m²者需提前停药并调整降糖方案。2.3.2术前停药规范与替代方案共识明确停药时机：无论手术风险等级，均需术前3-4天停用SGLT2i，因药物作用持续时间较长，停药后仍可能发生DKA。术前替代方案根据患者基础血糖情况选择：①血糖轻度升高者（空腹血糖<7.8mmol/L）：采用基础胰岛素0.1-0.2U/kg/天；②血糖中度升高者（空腹血糖7.8-10.0mmol/L）：基础胰岛素联合餐时胰岛素；③血糖重度升高者（空腹血糖>10.0mmol/L）：采用胰岛素泵持续输注，每日监测血糖6-8次，调整胰岛素剂量使术前血糖控制在6.1-10.0mmol/L。术前需确保患者水化充足，术前12小时口服补液盐1000ml，避免脱水诱发DKA。2.3.3术中并发症防控术中需持续监测血糖、血酮、血pH值，每2小时检测1次，若血酮>1.5mmol/L或pH<7.35，需立即启动DKA抢救流程：给予生理盐水静脉输注纠正脱水，小剂量胰岛素持续输注抑制酮体生成，补充钾离子维持电解质平衡。同时，术中需严格控制输液速度及液体种类，避免大量输注葡萄糖注射液导致血糖升高，优先采用生理盐水或林格氏液补液。若患者合并心力衰竭，需限制补液量，采用胶体液维持循环稳定。2.3.4术后用药重启时机与血糖管理共识建议术后重启SGLT2i需满足三大条件：①患者进食正常，无脱水、感染等诱因；②血酮<0.6mmol/L，血糖稳定在7.8-10.0mmol/L；③eGFR恢复至术前水平或≥30ml/min/1.73m²。中低危手术术后3-4天可重启，高危手术术后5-7天评估后重启。术后血糖控制目标为空腹血糖7.8-11.1mmol/L，非空腹血糖<13.9mmol/L，若患者术后出现急性肾损伤或DKA发作，需永久停用SGLT2i，更换为基础胰岛素联合餐时胰岛素方案。三、多学科协作模式的共识强调共识突出多学科协作（MDT）在围术期管理中的核心地位，明确各团队职责：1.内分泌科团队：负责术前药物评估、停药时机制定、过渡降糖方案调整及术后用药重启指导，术前需完成患者血糖控制目标设定及风险分层；2.麻醉科团队：术中血糖监测、并发症防控及麻醉方案调整，根据患者降糖药物使用情况选择合适的麻醉药物，避免药物相互作用导致的低血糖或心血管事件；3.外科团队：及时告知内分泌科手术类型、手术时长、术后进食计划，协助评估患者手术耐受能力，术后密切观察患者切口愈合及胃肠道功能恢复情况；4.护理团队：术前健康宣教，指导患者正确执行停药及饮食方案，术后监测血糖、生命体征及并发症症状，及时反馈异常情况至MDT团队；5.药学团队：提供药物代谢动力学咨询，协助制定个体化停药及过渡方案，评估药物相互作用风险。共识建议建立围术期血糖管理MDT门诊，为使用GLP-1RA、GIP激动剂及SGLT2i的患者提供一站式术前评估、方案制定及术后随访服务，降低围术期并发症发生率。四、临床实践指导价值与总结2025版多学科共识声明针对GLP-1RA、GIP激动剂及SGLT2i围术期管理的空白领域进行了补充与更新，具有三大临床价值：①个体化管理：根据药物半衰期