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连云港市幼儿预防接种服务评价表填写说明：1.请家长在接种完成后，根据实际体验如实填写；2.星级评价中，★代表1星（不满意），★★★★★代表5星（非常满意）；3.此表由接种点回收，将作为优化服务的重要依据。一、幼儿及家长基本信息项目内容项目内容幼儿姓名性别□男□女出生日期____年____月____日预防接种证号家长姓名联系电话接种点名称□社区卫生服务中心□乡镇卫生院□其他：________接种日期____年____月____日二、本次接种基本信息疫苗名称接种剂次接种部位接种前告知情况第____剂□上臂三角肌□大腿前外侧□其他：________□完整告知疫苗作用、禁忌、不良反应□部分告知□未告知（若接种多种疫苗，可另附页）三、服务质量评价（请在对应星级处打“√”）评价维度非常满意（5星）满意（4星）一般（3星）不太满意（2星）不满意（1星）1.医护人员服务态度（耐心、热情）□□□□□2.接种环境（整洁、卫生、舒适）□□□□□3.接种流程（便捷、有序、高效）□□□□□4.医护人员专业水平（操作规范、讲解清晰）□□□□□5.不良反应处理指导（明确、实用）□□□□□6.预约服务便捷性（线上/线下预约顺畅）□□□□□四、幼儿接种后情况反馈项目具体情况接种后有无不良反应□无□有（请注明：□发热□红肿□硬结□哭闹不止□其他：________）不良反应处理情况□自行处理（方法：________）□咨询医护人员□就医□未处理幼儿对本次接种的接受度□配合□较配合□抗拒□其他：________五、意见与建议1.您认为本次接种服务中最值得肯定的地方：________________________________________________________________2.您认为需要改进的地方及具体建议：________________________________________________________________3.其他补充说明：________________________________________________________________六、评价人确认本人承诺以上信息真实有效，反映实际接种情况。评价人（家长签字）：__________填写日期：____年____月____日

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