山中大中医内科学-脾胃病证课件：便秘

便秘

一·定义

便秘：大肠传导失常导致大便秘结，排便周期延长。周期不长，但粪质干结，排出艰难。粪质不硬，虽有便意，但便出不畅。

病机：大肠传导失常。病位：大肠。

目的要求：

1．了解便秘的概念及临床特征。2．掌握便秘的病因有饮食不节、情志失调、年老体虚、感受外邪等，病机主要是热结、气滞、寒凝、气血阴阳亏虚引起肠道传导失司。3．熟悉便秘的诊查要点。4．掌握便秘治疗原则和常见证型的证治。源流

1．《内经》：“后不利”、“大便难”.病机：脾胃受寒，肠中有热。脏腑：脾、胃、肠。

二、源流

2．《金匮要略》：

“脾约”、“闭”、“阴结”、“阳结”。

病机：寒、热、气滞。首分阴结、阳结二类。3．《景岳全书》

阴结、阳结有火为阳结，无火为阴结。

4．《石室秘录》

肺燥清肃之气不能下行于大肠二、源流

范畴

功能性便秘、肠道易激综合征、肠炎恢复期、直肠及肛门疾病、内分泌及代谢疾病、肌力减退。病因病机

1．肠胃积热素体阳盛饮酒过多过食辛辣过服温药热病之后，余热留恋肺热肺燥下移大肠热毒内盛胃肠积热,肠道干涩病因病机

2．气机郁滞忧愁思虑，脾伤气结抑郁恼怒，肝郁气滞肺失肃降，腑气不通久坐少动，气机不利虫积肠道，气机阻滞大肠气机郁滞病因病机

3．阴亏血少素体阴虚，津亏血少病后产后，阴血虚少失血夺汗，伤津亡血辛香燥热，损耗阴血房室劳倦，阴津亏损阴虚干涩血虚不荣4．阴寒积滞过服寒凉

外感寒邪

阴寒内盛凝滞胃肠病因病机

5．气虚阳衰

饮食劳倦素体虚弱年老体弱苦寒攻伐气虚－传导无力阳衰－失于温煦病因病机

综上所述：

病因：热、实、冷、虚。胃肠积热－－热秘气机阻滞－－实秘阴寒积滞－－冷秘气血阴阳不足－－虚秘

病位：大肠

涉及脏腑：肺、脾、肾

基本病机：大肠传导失职。

诊断

临床特征：大便秘结，排便周期延长；周期不长，但粪质干结，排出艰难；粪质不硬，虽有便意，但便出不畅。

诊断诱因：外感寒热、饮食情志、脏腑失调、坐卧少动、年老体弱等因素有关。诊断伴随症状：可伴腹胀、腹痛、纳呆、头晕、口臭、肛裂、痔疮、排便带血以及汗出气短、头晕心悸等症。诊断理化检查：纤维结肠镜等有关检查，常有助干排除肠道器质性病变。鉴别诊断

便秘积聚相同点

腹部包块不同点部位小腹左侧腹部各处均可性质索条状形状不定与排便的关系便后消失或减少与排便无关

辨证论治

一、辨证要点：

燥热、寒结、气滞。

主要是辩虚实

气、血、阴、阳亏虚。

二、治疗原则

基本治疗原则：实则通泻，虚则润补。

泻热、温散、通导

顺气。审证求因，审因论治

滋阴养血、益气温阳

润肠。

注意事项：

不可滥用通便之品，首先应排除泻下禁忌症。同时应防止损伤正气，或使患者对泻下药物产生依赖性。分证论治

（一）实秘1、热

秘主症：大便干结，腹中胀满，口干口臭。兼次症：面红身热，心烦不安，小便短赤。舌脉：舌质红干，苔黄燥，或焦黄起刺。

治法：

泻热导滞，润肠通便。方药：

麻子仁丸

大黄、枳实、厚朴麻子仁、杏仁、白蜜、芍药泻热导滞润肠通便临证加减：

①根据病机侧重随证遣方

燥热不甚，或药后通而不爽者，可用青麟丸以通腑缓下，以免再秘。

便秘严重，痞满燥实坚俱备者，可用大承气汤，以通腑、泻热、存阴。

少数病例，可表现为热结旁流，症似泄泻，实为便秘重症，治用大承气汤，也可结合直肠给药。

②根据病机转化加减津液已伤，可加生地、玄参、麦冬以滋阴生津。兼气血虚弱，可用黄龙汤。③根据病位随证遣方兼肝郁化火，烦燥易怒目赤者，加服更衣丸以清肝通便，或选用当归龙荟丸。注意二方中芦荟的用法。兼上焦肺系及胸膈郁热，可用凉膈散清上温下。注意事项：

不可见秘即通，应排除泻下禁忌症。本证方药主要适用于病程短，暂时性便秘患者，待热去便通，必须适时停药。

2．气秘

实秘

主症：大便干结，腹中胀满。

兼次症：胸胁满闷，嗳气呃逆,食欲不振，肠鸣矢气，便后不畅。

舌脉：苔薄白或薄黄、或薄腻。

治法：顺气导滞，降逆通便

方药：

六磨汤木香、乌药、沉香大黄、槟榔、枳实。解郁调气破气行滞

顺气行滞加减：可加厚朴、香附、柴胡以助理气之功。气郁日久，郁而化火，可加黄芩、栀子、龙胆草清肝泻火。气逆呕吐者，可加半夏、旋覆花、代赭石。七情郁结，忧郁寡言者，加白芍、柴胡、合欢皮疏肝解郁。跌仆损伤，腹部手术后，便秘不通，属气滞血瘀者，可加桃仁、红花、赤芍之类活血化瘀。（二）虚秘

1．气虚

主证：有便意，努挣乏力，难以排出。兼次症：乏力、汗出、气短、面色无华、懒言。舌象：质淡胖、齿痕，苔薄白。脉象：细弱。治法：补气健脾，润肠通便方药：

黄芪汤加减

黄芪、党参、白术火麻仁、蜂蜜

补益脾肺润肠通便气虚较甚，可加人参、白术。若排便困难，腹部坠胀者，可合用补中益气汤升提中气。若气息低微，懒言少动者，可加用生脉散补肺益气。日久肾气不足，见肢倦腰酸者，可用大补元煎。加减：虚秘2、血虚便秘主症：大便干结，难排。兼次症：面色无华，心悸气短，头晕目眩，失眠健忘；口干心烦、潮热盗汗、腰膝酸软舌脉：淡、苔白或红少苔治法：养血润燥通便。方药：

润肠丸当归、生地、枳壳麻仁、桃仁、滋阴养血润燥通便临证加减:

①可以加玄参、何首乌、枸杞子养血润肠。②血虚内热，可加知母、胡黄连等以清虚热。③阴血已复，大便仍干燥者，可用五仁丸润肠通便。3、冷秘主症：大便艰涩，排出困难兼次症：面色晄白，四肢不温、喜热怕冷、小便清长；腹中冷痛，拘急拒按，腰膝酸冷。舌脉：质淡，苔白而薄腻，脉沉迟或沉弦。治法：

温阳通便。方药：

济川煎

肉苁蓉、牛膝、肉桂火麻仁、当归、升麻、泽泻、枳壳温补肾阳润肠通便加减：

①若老人虚冷便秘.，可用半硫丸。②脾阳不足，阴寒冷积，可用温脾汤。③肾阳不足，尚可用肾气丸。还可辨证选用理中丸、四神丸、右归丸等。临床常用中成药：六味安消胶囊苁蓉通便口服液便秘通通泰胶囊果导片开塞露大黄苏打片牛黄解毒片转归预后转归便秘日久腹胀呕吐；失眠烦躁；肛裂痔疮预后本病预后一般较好，辨证得当，大都可痊愈。年老体弱、病后、产后体虚便秘，难求速效。预防与调护

保持心情舒畅，避免长期从事高度紧张的劳动，适当增加体力活动，注重饮食调节，多食含纤维、维生素丰富的食物，适当摄入油脂，并按时登厕。此外，还要积极治疗肛门直肠疾病。病案

李××男，40岁，工人。平素喜食辛辣之品。平素大便干结难解，常三、五日一行。近有十余天未解，腹胀满，矢气盛，口臭且多处口腔溃疡，渴而多饮，面红身热，小便短赤，舌红苔黄燥，脉滑数。病案一病名：便秘证型：胃肠积热治法：清热润肠方剂：脾约麻仁丸加减方药：枳实、大黄、厚朴、芒硝、沙参、麻仁、杏仁、白蜜。病案二某男，27岁，干部。两年来大便常艰涩难解，数日一行。近巳有一周未能排便，自感腹中冷痛不适，尿清长，尤以夜尿频多，且畏寒肢冷伴见腰脊酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。病名：便秘。证型：冷秘。治法：温阳通便。方剂：济川煎加减。方药：当归、牛膝、肉苁蓉、肉桂、硫黄、泽泻、升麻、枳壳。

习题一、选择题：1、血虚便秘可选用①

四物汤②尊生润肠丸③五仁丸④麻仁丸答案：②2、气虚便秘可选用①黄芪汤②人参汤③补中益气汤④四君子汤