山中大中医内科学-脾胃病证课件：呃逆

呃逆目的要求1.掌握呃逆的概念及临床特征。2.了解呃逆历代主要历史沿革。3.掌握呃逆的主要病因时饮食不节、情志不和、正气亏虚。病机主要是各种病因引起胃气上逆动膈，膈间气机不利而发。病位在膈，关键脏腑在胃。4.熟悉呃逆与干呕及噫（嗳气）的鉴别。5.熟悉呃逆辨治原则。6.掌握常见证型的辨治施治。7.了解呃逆的简便治疗法以及日常生活中饮食及情志调摄的问题。

概念

呃逆是指胃气上逆动膈，气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自止为主要表现的病证。

范围西医学中的单纯性膈肌痉挛即属呃逆。而其他疾病如胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胸腹腔肿瘤、肝硬化晚期、脑血管病、尿毒症，以及胸腹手术后等所引起的膈肌痉挛，均可参考本节辨证论治。历史沿革

呃逆古称“哕”。《内经》首先提出病位主要在胃并认识到与中上二焦及寒气有关。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》将其分为三证辨治：属寒、属虚热、属实，为后世寒热虚实分类奠定了基础。

病因病机引起呃逆的主要病因有：饮食不当情志不遂正气亏虚病因1.饮食不当

进食太饱太快，过食生冷，过服寒凉药物，寒气蕴蓄于胃，循手太阴之脉上动于膈，膈间气机不利，气逆上冲于喉，发出呃呃之声，不能自止。或过食辛热煎炒，醇酒厚味，或过用温补之剂，燥热内生，腑气不行，胃失和降，气逆于上，动膈而出于喉问，发生呃逆。病因2．情志不遂

恼怒伤肝，气机不利，横逆犯胃，胃失和降，逆气动膈；或肝郁克脾，或忧思伤脾，运化失职，滋生痰浊，或素有痰饮内停，复因恼怒气逆，逆气挟痰浊上逆动膈，出于喉间，发生呃逆。3．正气亏虚

或素体不足，年高体弱，或大病久病，正气未复，或吐下太过，虚损误攻均可损伤中气，使胃失和降，或胃阴不足，不得润降，上逆动膈，发生呃逆。甚则病深及肾，肾气失于摄纳，冲气上乘，挟胃气上逆动肺，均可发生呃逆。病机

1．基本病机

呃逆总由胃气上逆动膈而成。病机

2．病位

其病位在膈，病变的关键脏腑在胃，此外，还与肝、脾、肺、肾等脏腑有关。3．病理性质病理性质实证：寒凝、火郁、气滞、痰阻。虚证：脾肾阳虚或胃阴耗损。

虚实夹杂。病因病机

寒邪内生气逆动膈。饮食不节燥热内生，气逆动膈。

肝气不利，横逆犯胃，逆气动膈。情志失调忧思伤脾，运化失职，滋生痰浊。

素有痰饮，逆气夹痰，上逆动膈。病后体虚中气不足，胃失和降。

肾失摄纳，浊气上逆

。

呃逆的基本病因病机气逆动膈

呃逆病机转化决定于病邪性质和正气强弱。

寒邪可损伤阳气，热邪可损阴耗液，转化为脾胃虚弱证。气郁日久或手术可致瘀，血瘀亦可阻滞胃气。呃逆若出现在急、慢性疾病过程中，病情多较重；如见于重病后期，多属胃气将绝，元气欲脱的危候，极易生变。诊断要点

一、诊断依据诱发因素

多有受凉、饮食、情志等诱发因素，起病多较急。临床表现

呃逆以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自止为主症，其呃声或高或低，或疏或密，间歇时间不定。常伴有胸脘膈间不舒，嘈杂灼热，腹胀嗳气等。辅助检查

单纯性膈肌痉挛无需做理化检查。胃肠X线透视、造影及内窥镜检查有助于诊断。必要时查肝、肾功能、电解质及B超、CT、脑电图等有助于鉴别诊断。鉴别诊断

1．呃逆与干呕

与呃逆同属胃气上逆的表现，于呕属于有声无物的呕吐，乃胃气上逆，冲咽而出，发出呕吐之声。呃逆则气从膈间上逆，气冲喉间，呃呃连声，声短而频，不能自2.呃逆与嗳气

嗳气与呃逆亦同属胃气上逆之候，嗳气乃胃气阻郁，气逆于上，冲咽而出，发出沉缓的嗳气声，多伴酸腐气味，食后多发，故张景岳称之为“饱食之息”。与喉间气逆而发出的呃呃之声不难区分。辨证要点治疗原则分论论治五.辨证论治

辨证论治

一、辨证要点

辨轻重

生理现象，还是病理反应

实证：呃逆初起，呃声响亮，气冲有力，连续发作，脉弦滑者。辨虚实

虚证：呃声时断时续，呃声低长，气出无力，脉虚弱者

寒证：呃声沉缓有力，胃脘不舒，得热则减，遇寒则甚，面青肢冷，舌苔白滑。热证：呃声响亮，声高短促，胃脘灼热，口臭烦渴，面色红赤，便秘搜赤，舌苔黄厚，多为热证

辨病深

临危老年正虚，重证后期，急危患者，呃逆断续不继，呃声低微，气不得续，饮食难进，脉细沉伏，是元气衰败、胃气将绝之危候。但此时仍需积极救治，尚有转危为安之势。

辨寒热：基本原则：理气和胃、降逆平呃。

辨证论治

二、治疗原则同时：审证求因，辨证论治祛寒、清热、补虚、泻实危急重症：大补元气，急救胃气。

（三）证治分类

分证论治实证

1．胃中寒冷证2．胃火上逆证3．气机郁滞证虚证

1．脾胃阳虚证

2.胃阴不足证胃中寒冷证

症状：呃声沉缓有力，胸膈及胃脘不舒，得热则减，遇寒更甚，进食减少，喜食热饮，口淡不渴，舌苔白润，脉迟缓。

胃中寒冷证治法：温中散寒，降逆止呃。

代表方

丁香散加减高良姜、吴茱萸香附、乌药、陈皮、木香温胃散寒理气止痛临证加减：热证及阴虚内热者忌用本方。兼气滞痰浊不化--脘闷腹胀不舒,可加枳壳、厚朴、陈皮等和降胃气,化痰导滞。

胃火上逆证症状：

呃声洪亮有力，冲逆而出，口臭烦渴，多喜冷饮，脘腹满闷，大便秘结，小便短赤，苔黄燥，脉滑数。

清热和胃，降逆止呃。治法：方药：代表方：竹叶石膏汤。常用药：竹叶、生石膏、沙参（易原方人参）、麦冬、半夏、粳米、甘草、竹茹、柿蒂。临证加减胃气不虚--去人参加柿蒂、竹茹顺气降逆平呃;便秘合小承气汤,大黄、枳实、厚朴通利大便,釜底抽薪---上病下治。气机郁滞证症状：

呃逆连声，常因情志不畅而诱发或加重，胸胁满闷，脘腹胀满，嗳气纳减，肠鸣矢气，苔薄白，脉弦。治法：顺气解郁，和胃降逆。代表方：五磨饮子加减。药物：木香、乌药、枳壳、沉香、槟榔、丁香、代赭石。加减⑴若心烦口苦，气郁化热者，加栀子、黄连泄肝和胃。⑵若气逆痰阻，昏眩恶心者，可用旋覆代赭汤降逆化痰。⑶若痰涎壅盛，胸胁满闷者，可用参芦浓煎探吐。若瘀血内结，胸胁刺痛，久呃不止者，可用血府逐瘀汤加减。

4.脾胃阳虚证

症状：呃声低长无力，气不得续，泛吐清水，脘腹不舒，喜温喜按，面色白光白，手足不温，食少乏力，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

治法：温补脾胃止呃。

代表方：理中丸加减。常用药：人参、白术、甘草、干姜吴茱萸、丁香、柿蒂。加减：

⑴若嗳腐吞酸，夹有食滞者，可加神曲、麦芽。⑵若脘腹胀满，脾虚气滞者，可加香附、木香。⑶若呃声难续，气短乏力，中气大亏者，可用补中益气汤。⑷若病久及肾，肾失摄纳，腰膝酸软，呃声难续者，可用肾气丸、七味都气丸。

5.胃阴不足证

症状：呃声短促而不得续，口干咽燥，烦躁不安，不思饮食，或食后饱胀，大便干结，舌质红，苔少而干，脉细数。治法：养胃生津，降逆止呃。代表方：益胃汤合橘皮竹茹汤加减。常用药：沙参、麦冬、玉竹、生地、橘皮、竹茹、枇杷叶、柿蒂。临证加减：⑴若神疲乏力，气阴两虚者，可加人参、白术、山药。⑵若咽喉不利，胃火上炎者，可用麦门冬汤。⑶若日久及肾，腰膝酸软，五心烦热，肝肾阴虚，相火挟冲气上逆者，可用大补阴丸加减。六、其他疗法对于较轻的呃逆，尚可用一些简便方法治疗。如导引法、取嚏法、指压内关法等，较重者可针刺内关、膈俞穴，常可取效。七、转归预后

呃逆一证，病情轻重差别极大，一时性呃逆，大多轻浅，只需简单处理，可不药而愈。持续性或反复发作者，则服药后多可平呃。若慢性虚衰病证后期出现呃逆者，多为病情恶化，胃气将绝，元气欲脱的危候。八、预防与调摄

应保持精神舒畅，避免过喜、暴怒等情志刺激；注意避免外邪侵袭；饮食宜清淡，忌食生冷、辛辣，避免饥饱失常，发作时应进食易消化食物。病例分析黄某，男性，34岁。与人吵架后喉中呃呃连声，声短而频，不能自制1天来诊。伴胸闷，纳差，脘胁胀