山中大中医内科学-脾胃病证课件：泄泻

泄泻目的要求1.了解泄泻是临床上的常见病,多发病，大体范围，调摄护理，以及研究进展。2.熟悉泄泻的病因病机及诊断要点。3.掌握泄泻的辨证要点，治疗原则以及“通”法的运用。4.掌握泄泻的分证论治。了解胃痛的调摄护理及研究进展。概念

泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证。范围

本病与现代医学的腹泻含义相同，可见于多种疾病中，凡消化系统功能或器质性病变所导致的腹泻，如急慢性肠炎、肠结核、肠功能紊乱、吸收不良综合征等，均可参照本节辨证施治。历史沿革

泄泻一病，《内经》称本病证为“鹜溏”、“飧泄”、“濡泄”、“洞泄”、“注下”、“后泄”等等，且对本病的病因病机有较全面的论述，认为饮食、起居、情志失宜，亦可发生泄泻，并说明泄泻的病变脏腑与脾胃大小肠有关，这些理论为后世奠定了基础。汉唐方书将此病包括在“下利”之内，《金匮要赂·呕吐哕下利病脉证治》的“下利”包括泄泻和痢疾两病，而对泄泻的论述概括为实热与虚寒两大类，并提出实热泄泻用“通因通用”之法。《三团极一病证方论·泄泻叙论》从三因学说角度较全面地分析了泄泻的病因病机，认为不仅外邪可导致泄泻，情志失调亦可引起泄泻。《景岳全书·泄泻》说：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策”。且列出了利水方剂。《医宗必读·泄泻》在总结前人治泻经验的基础上，提出了著名的治泻九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓；酸收、燥脾、温肾、固涩，其论述系统而全面，是泄泻治疗学上的一大发展，其实用价值亦为临床所证实。病因病机引起泄泻的主要病因有：感受外邪饮食所伤情志失调病后体虚禀赋不足

（一）病因1．感受外邪寒湿暑热等从表入里，使脾胃升降失司，清浊不分，引起泄泻。其中以湿邪最为多见。2．饮食所伤误食馊腐不洁，化生寒湿、湿热、食滞，使脾运失职，升降失调，清浊不分，发生泄泻。3．情志失调肝气郁结，横逆犯脾，使脾失健运，气机升降失常，遂致本病。4．病后体虚久病失治，脾肾阳虚，运化失职，遂成泄泻。5．禀赋不足由于先天不足，禀赋虚弱，或素体脾胃虚弱，不能受纳运化某些食物，易致泄泻。病机基本病机泄泻的基本病机是脾虚湿盛。病机2．病位病位在肠，脾失健运是关键，同时与肝、肾密切相关。病机3．病理性质病理因素与湿邪关系最大，湿为阴邪，易困脾阳，脾受湿困，则运化不健。但可夹寒、夹热、夹滞。

病机4．病机转化急性泄泻因失治或误治，可迁延日久，由实转虚，转为慢性泄泻。日久脾病及肾，可成命门火衰之五更泄泻。若暴泄不止，损气伤津耗液，可成痉、厥、闭、脱等危证，特别是伴有高热、呕吐、热毒甚者尤然

病因病机

感受外邪寒、湿、暑、热

饮食所伤饮食不洁、不节

肝气郁结，横逆犯脾

情志失调

忧思伤脾，土虚木乘

病后体虚脾胃受损，日久伤肾，脾失温煦

禀赋不足脾胃虚弱，气机不畅

脾失健运升降失调泄泻泄泻的基本病因病机病机转化

急性泄泻因失治或误治，可迁延日久，由实转虚，转为慢性泄泻。日久脾病及肾，可成命门火衰之五更泄泻。若暴泄不止，损气伤津耗液，可成痉、厥、闭、脱等危证，特别是伴有高热、呕吐、热毒甚者尤然。诊断一、诊断依据1.临床表现

大便稀薄或如水样，或完谷不化，次数增多，可伴腹胀腹痛等症。急性暴泄起病突然，病程短，可伴恶寒、发热等症。慢性久泄起病缓慢，病程较长，反复发作，时轻时重，多由饮食不当、感受寒热或情绪变化而诱发。一、诊断依据2．辅助检查

大便常规可见少许红、白细胞，大便培养致病菌阳性或阴性。必要时X线钡餐照影或纤维结肠镜检查有助于诊断与鉴别诊断。鉴别诊断

1．泄泻与痢疾

两者均为大便次数增多、粪质稀薄的病证。泄泻以大便次数增加，粪质稀溏，甚则如水样，或完谷不化为主症，大便不带脓血，也无里急后重，或无腹痛。而痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白脓血为特征。鉴别诊断2.泄泻与霍乱

霍乱是一种上吐下泻并作的病证，发病特点是来势急骤，变化迅速，病情凶险，起病时先突然腹痛，继则吐泻交作，所吐之物均为未消化之食物，气味酸腐热臭，所泻之物多为黄色粪水，或吐下如米泔水，常伴恶寒、发热，部分病人在吐泻之后，津液耗伤，迅速消瘦，或发生转筋，腹中绞痛。若吐泻剧烈，可致面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳衰之危候。而泄泻以大便稀溏，次数增多为特征，一般预后良好。

辨证要点治疗原则分论论治辨证论治

辨证论治

一、辨证要点

寒证：粪质清稀如水，腹痛喜温，完谷不化。

辨寒热

热症：粪便黄褐，味臭较重，泻下急迫，肛门灼热。

实证：病势急骤，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减。辨虚实

虚证：病程较长，腹痛不甚喜按，小便利，口不渴。

轻证：泄泻而饮食如常，说明脾胃未败。

辨轻重：重证：泻而不能食，形体消瘦，或暑湿化火，暴泄无度，或久泄滑脱不禁均属重证。基本原则：运脾化湿。

辨证论治

二、治疗原则

温化、清化、疏解、清暑、同时：审证求因，辨证论治消导、抑肝。健脾、温肾升提、固涩。注：暴泻不可骤用补涩，以免关门留寇；久泻不可分利太过，以防劫其阴液。若病情处于虚实寒热兼夹或互相转化时，当随证而施治。辨证论治三、分证论治

暴泻1．寒湿内盛证(重点讲述）2．湿热伤中证（重点讲述）3．食滞肠胃证久泻1．脾胃虚弱证2．肾阳虚衰证3.肝气乘脾证(一)暴泻1．寒湿内盛证症状:

泄泻清稀，甚则如水样，脘闷食少，腹痛肠鸣，或兼外感风寒，则恶寒，发热，头痛，肢体酸痛，舌苔白或白腻，脉濡缓。

治法：

散寒化湿。

代表方

藿香正气散加减藿香、紫苏、白芷苍术、茯苓、半夏桔梗陈皮、木香、厚朴、大腹皮解表散寒化湿除满、健脾宽中散寒化湿临证加减：1)表邪偏重，寒热身痛，可加荆芥、防风，或用荆防败毒散。2)若湿邪偏重，腹满肠鸣，小便不利，可用胃苓汤健脾利湿。3)若寒重于湿，腹胀冷痛者，可用理中丸加味。4）若外感寒湿，饮食生冷，腹痛，泻下清稀，可加服纯阳正气丸温中散寒，理气化湿。湿热伤中证症状：

泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。治法：

清热利湿运脾化湿。

辨证论治

清热燥湿

代表方

葛根芩连汤黄芩、黄连、苦参、葛根车前草、茯苓增强利湿之效

清热利湿临证加减：加减：1)若偏湿重宜加薏苡仁、厚朴。2)挟食滞者加神曲、山楂、麦芽。3)如有发热、头痛、脉浮等风热表证，可加金银花、连翘、薄荷。4)如在夏暑期间，证见发热头重，烦渴自汗，小便短赤，脉濡数等，是暑湿入侵，表里同病，可用新加香薷饮合六一散以解暑清热，利湿止泻。食滞肠胃证症状：

腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减，脘腹胀满，嗳腐酸臭，不思饮食，舌苔垢浊或厚腻，脉滑。

食滞胃肠证

治法：消食导滞。代表方

保和丸加减神曲、山楂、莱菔子、连翘茯苓、半夏、陈皮酒食肉食面食食热

消食化积宽中除满临证加减：

若食滞较重，脘腹胀满，可因势利导，据“通因通用”的原则，用枳实导滞丸，以大黄、枳实为主，推荡积滞，使邪有出路，达到祛邪安正的目的。(二)久泻1．脾胃虚弱证症状：

大便时溏时泻，迁延反复，食少，食后脘闷不舒，稍进油腻食物，则大便次数明显增加，面色萎黄，神疲倦怠，舌质淡，苔白，脉细弱。治法：健脾益气，化湿止泻。代表方：

参苓白术散加减

健脾益气化湿止泻人参、白术、茯苓、甘草、山药、莲子肉砂仁、陈皮、桔梗、扁豆、薏苡仁加减：1)若脾阳虚衰，阴寒内盛，可用理中丸以温中散寒。3）若久泻不愈，中气下陷，而兼有脱肛者，可用补中益气汤，并重用黄芪、党参以益气升清，健脾止泻。

2.肾阳虚衰证

症状黎明之前脐腹作痛，肠鸣即泻，完谷不化，腹部喜暖，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细。治法：温肾健脾，固涩止泻。代表方：四神丸加减补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、附子、炮姜温肾健脾固涩止泻五味子、赤石脂、禹余粮加减：若脐腹冷痛，可加附子理中丸温中健脾。若年老体弱，久泻不止，中气下陷，加黄芪、党参、白术益气健脾，亦可合桃花汤固涩止泻。若泻下滑脱不禁，或虚坐努责者，可改用真人养脏汤涩肠止泻。若脾虚肾寒不著，反见心烦嘈杂，大便夹有粘冻，表现寒热错杂证候，可改服乌梅丸方。3．肝气乘脾证

症状

素有胸胁胀闷,嗳气食少,每因抑郁恼怒，或情绪紧张之时，发生腹痛泄泻，腹中雷鸣，攻窜作痛，矢气频作，舌淡红，脉弦。

治法：

抑肝扶脾。代表方：

痛泻要方加减白术健脾补虚养血柔肝理气醒脾升清止泻白芍陈皮防风

抑肝扶脾加减：1)若肝郁气滞明显，胸胁脘腹胀痛者，可加柴胡、枳壳、香附。2)若脾虚明显，神疲食少者，加黄芪、党参、扁豆；若久泻不止，可加酸收之品，如乌梅、诃子等。