急性肺栓塞导管接触性溶栓治疗的核心护理实践2026

急性肺栓塞导管接触性溶栓治疗的核心护理实践2026急性肺栓塞导管接触性溶栓治疗我国急性肺栓塞住院患者的死亡率为1/10万例，当肺血管床面积减少85%时，可能导致猝死。溶栓治疗在快速降低血栓负荷、改善右心衰竭症状及更早地改善血流动力学方面具有优势。近年来，随着导管接触性溶栓（CDT）技术的不断发展，其疗效已获得广泛认可。CDT通过将多侧孔导管置入血栓内部，直接输送纤溶药物，可在局部形成较高药物浓度，从而高效清除血栓，具有减少溶栓药物用量、缩短治疗时间、降低肺栓塞病死率、致残率及溶栓相关出血风险等优点。目前，国内外研究多集中于下肢深静脉血栓、脑卒中等领域，针对肺栓塞的护理经验则相对缺乏。2026年一项国内研究报道了6例急性肺栓塞患者，经积极治疗与精心护理，其中1例因血栓成分包含慢性、亚急性及急性混合成分，CDT效果欠佳，后择期行经皮肺动脉取栓术，并于术后8天出院；其余5例溶栓效果显著，顺利出院，并持续随访3个月，均恢复良好。随访内容包括症状追踪、居家指导与复诊提醒。现将护理经验总结如下。

临床资料6例患者中，男性4例，女性2例，平均年龄（44.5±17.2）岁。症状包括咳嗽咳痰、胸闷伴呼吸困难、胸痛伴咯血、双下肢不对称性肿胀等。病例5和6入院时存在心动过速。合并症包括免疫性血小板减少症（病例2）、恶性直肠肿瘤史（病例3）、近期全身多处骨折（病例1）、糖尿病史（病例6）。实验室检查示血浆D-二聚体水平为（3594±1100.4）ng/mL。6例均经肺动脉CT确诊为急性肺栓塞且病程<14天，符合CDT“治疗时间窗”。

介入溶栓前护理护士迅速建立双侧肢体静脉通路，并根据血气分析及血氧饱和度评估结果选择适宜吸氧方式，确保血氧饱和度维持在90%以上。术前运用“内科住院患者出血风险评估表”评估出血风险。病例2患有免疫性血小板减少症，血小板计数为22x10⁹/L，遵医嘱进行了升血小板及免疫球蛋白冲击治疗，推迟了预抗凝治疗。护士重点关注其皮肤黏膜有无出血，增加巡视频率，并向患者及家属解释风险。穿刺时，将穿刺部位按压时长至少延迟10分钟，同时准备急救物品和药品，申请备血。经4天治疗护理后，复查血小板计数为255x10⁹/L，无出血事件。其余5例无出血风险。6例均于溶栓前12小时内启动标准剂量肝素预抗凝。护士准确执行低分子肝素和普通肝素的桥接方案，完善腹股沟备皮等术前准备，并建立“介入手术交接记录单”。在评估患者血流动力学稳定性及下肢血栓情况后，开展个体化活动。病例2无下肢血栓，可进行床上自由缓慢活动，如自行平移、左右侧交替翻身，每日进行踝泵运动及下肢肌肉舒缩运动。病例4存在下肢陈旧性血栓，加用低压预防型弹力袜，护士每日检查穿戴情况。其余4例右下肢合并活动性血栓，指导其避免屏气用力、泡脚按摩和揉捏患肢，禁止患肢大幅度活动，左下肢可自由活动，抬高双下肢，每小时抬高臀部，每日测量双下肢腿围，观察皮肤温度、颜色、感觉、肿胀及足背动脉搏动。

溶栓治疗期间护理强化抗凝-溶栓协同护理护士遵医嘱每4小时在避开药物输注的一侧肢体采血，送检活化部分凝血活酶时间，及时调整肝素剂量，使其在溶栓后24小时内尽快达到并维持于正常值的1.5~2.5倍。尿激酶于2~8℃冷藏，现配现用，经溶栓导管端用微量泵限速输注；普通肝素通过外周独立静脉通路输注。护士每小时巡视病房，检查微量泵和输液泵运行性能。病例3在抗凝12小时后活化部分凝血活酶时间达181s（>正常值3倍），护士遵医嘱停用肝素1小时后将剂量从17IU/(kg·h)调整至14IU/(kg·h)，并每小时监测直至其降至46~70s。疗效与出血双监测症状观察：每4小时用疼痛数字评分表评估胸痛患者疼痛变化，必要时进行WHO“三阶梯镇痛”。用Borg呼吸困难指数动态评估呼吸困难症状。本组3例胸痛患者症状逐渐缓解；4例呼吸困难患者中，3例溶栓72小时后Borg指数降至0-1分，病例5仍为4分。血流动力学与氧合观察：密切观察生命体征，2例心动过速患者心率恢复至基础水平。每小时观察呼吸形态及血氧饱和度，溶栓72小时后，6例患者PaO₂>80mmHg，PaCO₂为35-45mmHg，氧合指数>300mmHg。实验室指标：监测D-二聚体水平，5例患者溶栓72小时后D-二聚体水平由峰值下降且不再上升，提示溶栓有效；病例5D-二聚体水平未明显下降，肺动脉造影显示效果欠佳。症状体征：每2小时评估患者意识、瞳孔，警惕颅内出血；观察呕血、黑便、血尿、咯血等，排查内脏出血；观察全身皮肤有无皮下出血；观察穿刺口是否渗血、血肿。病例5出现穿刺口渗血，经消毒加压后止血。实验室检查：监测血小板计数，当<80x10⁹/L或较基础值降低>20%时警惕出血，<50x10⁹/L时报告医生。监测纤维蛋白原，当<1.5g/L时溶栓速率减半，<1.0g/L或并发出血症状时停止溶栓。本组6例血小板及纤维蛋白原均维持正常。留置导鞘管集束化护理体位与活动管理：穿刺口用无菌透明敷料覆盖。告知患者交替采用45°健侧卧位和平卧位，进食饮水时抬高床头30°。保持术侧肢体伸直制动。鼓励患者进行床上肢体功能锻炼。病例1因右侧肢体骨折、左侧肢体置管需双下肢制动，护士协助其每2小时轴式翻身。其余5例在护士指导下进行对侧肢体的主动、被动踝泵运动及肌肉舒缩训练。导管固定与通畅维护：每班交接时查看导管外露长度、标识和穿刺口状态。穿刺口用透明敷贴无张力固定，外露部分用弹力胶布二次固定。使用带有螺旋接口的输液装置。定时回抽并用0.9%氯化钠溶液脉冲式冲管。暂停给药时，用0.9%氯化钠溶液持续泵入或用肝素钠稀释液脉冲式正压封管。并发症防控：病例2在术后第2天白色鞘管外露部分意外断裂，出血约30mL。护士立即用无菌纱布包裹断裂处并用止血钳在近心端夹闭止血，同时关闭蓝色溶栓导管端，暂停溶栓，报告医生并协助处理。病例3在拔除导管后4小时，因自行下床且处于抗凝期，穿刺口周围出现大片瘀斑及血肿，床旁腹股沟超声显示右侧股总动静脉瘘形成。护士立即标记瘀斑范围，协助医生重新调整压迫位置，后在瘀斑处涂抹多磺酸粘多糖乳膏，血肿处用50%硫酸镁湿敷，并指导患者严格卧床，避免屏气用力。调整饮食结构护士采用营养风险筛查表评估患者营养状态，指导其采用低盐低脂、低胆固醇、高纤维素饮食，禁食刺激性食物和增强抗凝效果的食物。指导每日能量摄入≥105-126kJ/kg，蛋白质占总热量20%-25%，搭配全谷物、深绿色蔬菜及薯类，每日饮水≥2.0L。病例3和病例6心功能III级，遵医嘱维持每日出入量差值<300mL。病例6有糖尿病史，护士指导其选择升糖指数低的食物，少食多餐，每餐监测血糖，控制血糖在8.5mmol/L以下。病例3合并直肠恶性肿瘤，营养评估存在风险且食欲欠佳，遵医嘱予药物对症处理并提供全营养配方粉。

导管拔除后护理渐进式早期康复训练除病例1（右胫骨骨折由骨科康复技师指导）外，其余5例逐步开展早期康复训练。卧床恢复期（溶栓后1-2周）：进行30%心率储备的低强度训练。4例耐受性强的患者，拔管解除绷带后，可于床上90°坐起、自由翻身，进行上肢扩胸运动（10次/组，每日3组）；24小时后在他人搀扶下站立、平地步行，原地踏步（10次/组，每日3组）；进行缩唇腹式呼吸（每日2次，每次5分钟）。病例3因肿瘤病史且高龄，需家属协助进行空中踩单车和直腿抬高训练。步行康复期（溶栓后3-12周）：指导4例耐受性强的患者进行40%心率储备的中强度训练。每日进行短距离步行，时间每周增加5分钟，直至每日30分钟；随后进行爬步梯训练，从1层起步，逐步增加至3-5层，每周3-5次。强化期（溶栓12周后）：指导患者进行60%心率储备的高强度训练，如间歇快走、太极拳、八段锦等，配合呼吸操，每周3-5天，每天30分钟。病例3耐受性较差，出院时自理能力75分，出院后护士通过微信指导家属协助其进行居家康复训练，8周后自理能力恢复至95分。全程心理护理：护士主动与患者沟通，介绍CDT治疗过程与安全性，倾听诉求与担忧，给予安慰鼓励，并鼓励家属关心支持。病例5因首次溶栓效果欠佳，对二次取栓术产生强烈焦虑、抑郁情绪。护士采用焦虑自评量表及抑郁自评量表动态评估其心理状态，邀请心理专家进行干预，并引导患者每日进行20分钟的专注训练，配合音乐疗愈及运动干预。干预后，患者焦虑抑郁明显改善。延续性护理护士通过随访应用程序推送抗凝知识、运动指导等宣教材料，并在患者出院后第5天、1个月、3个月通过平台发送信息或进行电话随访。随访内容包括：跟踪有无胸闷胸痛、呼吸困难等症状；询问活动耐力变化