医院感染监测与控制管理办法

医院感染监测与控制管理办法一、总则（一）目的依据。为规范医院感染监测与控制工作，降低医院感染风险，保障患者和医务人员安全，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构管理条例》等法律法规制定本办法。本办法适用于本院所有部门、科室及人员，具有强制性。各科室必须严格执行本办法，确保医院感染预防与控制工作科学化、规范化、制度化。医院感染是指患者在医疗机构内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院获得出院后发生的感染，但不包括入院前已存在或入院时已处于潜伏期的感染。医院感染监测与控制是医院管理的重要组成部分，必须坚持预防为主、监测结合、科学管理、全员参与的原则。医院感染监测与控制工作必须遵循国家法律法规和卫生行政部门的规定，接受卫生行政部门的监督、检查和指导。医院感染监测与控制工作必须坚持全员参与、持续改进的原则，不断提高医院感染预防与控制水平。（二）适用范围。本办法适用于本院所有临床科室、医技科室、行政后勤科室、感染管理科以及所有医务人员、患者、visitors等。医院感染监测与控制工作必须覆盖医院所有部门、所有科室、所有人员，包括但不限于门诊、住院、手术、检验、影像、供应室、消毒供应中心、内镜中心、血液透析中心、输血科、药剂科、营养科、信息科、后勤保障等部门。医院感染监测与控制工作必须贯穿于医疗活动的全过程，包括但不限于诊疗活动、护理活动、手术操作、检查检验、标本采集、医疗废物处理、环境清洁消毒、人员流动等各个环节。医院感染监测与控制工作必须坚持科学性、规范性、及时性、准确性的原则，确保监测数据真实可靠，控制措施有效落实。（三）工作原则。医院感染监测与控制工作必须坚持预防为主、监测结合的原则，通过科学监测，及时发现医院感染风险，采取有效控制措施，防止医院感染发生和蔓延。医院感染监测与控制工作必须坚持科学管理、依法依规的原则，依据国家法律法规和卫生行政部门的规定，结合本院实际情况，制定科学合理的监测与控制方案，并严格执行。医院感染监测与控制工作必须坚持全员参与、责任到人的原则，所有医务人员必须牢固树立医院感染预防意识，自觉遵守各项规章制度，积极参与医院感染监测与控制工作。医院感染监测与控制工作必须坚持持续改进、不断提高的原则，定期对监测数据进行分析，评估控制措施效果，及时发现问题，不断完善监测与控制方案，不断提高医院感染预防与控制水平。二、组织机构与职责（一）领导小组。成立医院感染监测与控制领导小组，由院长担任组长，分管副院长担任副组长，感染管理科、医务科、护理部、后勤保障部等部门负责人为成员。领导小组负责制定医院感染监测与控制工作规划、政策，协调解决医院感染监测与控制工作中的重大问题，监督、检查医院感染监测与控制工作的落实情况。领导小组下设办公室，办公室设在感染管理科，负责领导小组日常工作。领导小组每年至少召开两次会议，研究、部署医院感染监测与控制工作，听取各部门工作汇报，协调解决工作中存在的问题。领导小组会议必须有三分之二以上成员出席，会议决定必须经全体成员半数以上同意方为有效。（二）感染管理科。感染管理科是医院感染监测与控制工作的职能部门，负责医院感染监测与控制工作的组织实施、监督管理和技术指导。感染管理科的主要职责包括：1.制定医院感染监测与控制工作计划、方案，并组织实施；2.收集、整理、分析医院感染监测数据，定期发布医院感染监测报告；3.对医院感染暴发事件进行调查、处置，并向上级卫生行政部门报告；4.对医务人员进行医院感染预防与控制知识培训，提高医务人员医院感染预防意识；5.对医院感染预防与控制工作进行检查、指导，发现问题及时纠正；6.组织开展医院感染预防与控制科研工作，推广应用新技术、新方法；7.负责医院感染监测与控制相关物资的采购、管理；8.完成领导小组交办的其他工作。感染管理科必须配备专职人员负责医院感染监测与控制工作，专职人员必须具备相关专业知识和技能，并定期接受培训，不断提高业务水平。（三）医务科。医务科负责医院感染监测与控制工作的医疗质量管理，督促各科室落实医院感染预防与控制措施。医务科的主要职责包括：1.将医院感染预防与控制纳入医疗质量管理体系，定期组织检查、评估；2.督促各科室落实医院感染预防与控制规章制度，规范诊疗行为；3.对医务人员进行医院感染预防与控制知识培训，提高医务人员医院感染预防意识；4.参与医院感染暴发事件的调查、处置；5.对医疗废物进行监督管理，确保医疗废物规范处置；6.完成领导小组交办的其他工作。医务科必须积极配合感染管理科开展医院感染监测与控制工作，发现问题及时督促整改。（四）护理部。护理部负责医院感染监测与控制工作的护理质量管理，督促护士站、病房落实医院感染预防与控制措施。护理部的主要职责包括：1.将医院感染预防与控制纳入护理质量管理体系，定期组织检查、评估；2.督促护士站、病房落实医院感染预防与控制规章制度，规范护理行为；3.对护士进行医院感染预防与控制知识培训，提高护士医院感染预防意识；4.参与医院感染暴发事件的调查、处置；5.对患者进行医院感染预防与控制健康教育，提高患者自我防护能力；6.完成领导小组交办的其他工作。护理部必须积极配合感染管理科开展医院感染监测与控制工作，发现问题及时督促整改。（五）后勤保障部。后勤保障部负责医院感染监测与控制工作的后勤保障，确保消毒供应、环境清洁、医疗废物处理等工作符合要求。后勤保障部的主要职责包括：1.负责消毒供应中心的管理，确保消毒供应工作规范、有效；2.负责医院环境的清洁消毒，定期对医院环境进行清洁消毒，确保环境清洁卫生；3.负责医疗废物的收集、运送、处置，确保医疗废物规范处置；4.负责医院感染监测与控制相关物资的采购、供应，确保物资充足、合格；5.完成领导小组交办的其他工作。后勤保障部必须积极配合感染管理科开展医院感染监测与控制工作，发现问题及时督促整改。（六）科室责任。各科室负责人是本科室医院感染预防与控制工作的第一责任人，必须对本科室医院感染预防与控制工作负总责。各科室必须成立医院感染预防与控制小组，由科室负责人担任组长，护士长担任副组长，各班次护士为成员。各科室医院感染预防与控制小组负责本科室医院感染预防与控制工作的组织实施、监督管理和技术指导。各科室医院感染预防与控制小组的主要职责包括：1.制定本科室医院感染预防与控制工作计划、方案，并组织实施；2.收集、整理、分析本科室医院感染监测数据，定期向感染管理科报告；3.对本科室医务人员进行医院感染预防与控制知识培训，提高医务人员医院感染预防意识；4.对本科室医院感染预防与控制工作进行检查、指导，发现问题及时纠正；5.参与本科室医院感染暴发事件的调查、处置；6.完成感染管理科交办的其他工作。各科室必须积极配合感染管理科开展医院感染监测与控制工作，发现问题及时报告、整改。三、监测与报告（一）监测内容。医院感染监测必须覆盖所有科室、所有患者、所有诊疗环节，监测内容必须包括但不限于以下内容：1.医院感染发病率；2.医院感染部位分布；3.医院感染病原体分布；4.医院感染危险因素；5.医院感染暴发事件；6.医务人员手卫生依从性；7.医疗器械使用安全；8.环境清洁消毒质量；9.医疗废物处置情况；10.医院感染预防与控制知识培训情况。医院感染监测必须坚持科学性、规范性、及时性、准确性的原则，确保监测数据真实可靠，监测结果能够反映医院感染的真实情况。（二）监测方法。医院感染监测必须采用多种方法，包括但不限于以下方法：1.横断面调查；2.病例监测；3.暴发事件监测；4.环境监测；5.微生物监测；6.医务人员手卫生监测；7.医疗器械使用监测；8.医疗废物处置监测。医院感染监测必须坚持全员参与、持续改进的原则，所有医务人员必须积极参与医院感染监测工作，及时发现医院感染风险，采取有效控制措施。医院感染监测必须坚持科学性、规范性、及时性、准确性的原则，确保监测数据真实可靠，监测结果能够反映医院感染的真实情况。（三）报告制度。医院感染监测数据必须及时、准确、完整地报告，报告内容必须包括但不限于以下内容：1.医院感染病例；2.医院感染暴发事件；3.医务人员手卫生依从性监测结果；4.医疗器械使用安全监测结果；5.环境清洁消毒质量监测结果；6.医疗废物处置情况监测结果；7.医院感染预防与控制知识培训情况监测结果。医院感染监测数据必须及时报告感染管理科，感染管理科必须及时分析监测数据，评估医院感染风险，并向上级卫生行政部门报告。医院感染暴发事件必须立即报告感染管理科，感染管理科必须立即组织调查、处置，并及时向上级卫生行政部门报告。医院感染监测数据报告必须坚持及时性、准确性、完整性的原则，确保报告数据真实可靠，报告结果能够反映医院感染的真实情况。（四）数据分析。医院感染监测数据必须定期进行分析，分析内容包括但不限于以下内容：1.医院感染发病率趋势；2.医院感染部位分布变化；3.医院感染病原体分布变化；4.医院感染危险因素分析；5.医院感染暴发事件原因分析；6.医务人员手卫生依从性分析；7.医疗器械使用安全分析；8.环境清洁消毒质量分析；9.医疗废物处置情况分析；10.医院感染预防与控制知识培训效果分析。医院感染监测数据分析必须坚持科学性、规范性、及时性、准确性的原则，确保分析结果真实可靠，分析结果能够反映医院感染的真实情况，并为医院感染预防与控制工作提供科学依据。四、控制措施（一）预防措施。医院感染预防必须坚持预防为主、监测结合的原则，通过科学监测，及时发现医院感染风险，采取有效预防措施，防止医院感染发生和蔓延。医院感染预防措施必须包括但不限于以下措施：1.加强医务人员手卫生；2.加强医疗废物处理；3.加强环境清洁消毒；4.加强医疗器械使用管理；5.加强患者隔离；6.加强访客管理；7.加强医院感染预防与控制知识培训；8.加强医院感染监测。医院感染预防措施必须坚持全员参与、持续改进的原则，所有医务人员必须积极参与医院感染预防工作，及时发现医院感染风险，采取有效预防措施。（二）控制措施。医院感染控制必须坚持科学性、规范性、及时性、准确性的原则，通过科学监测，及时发现医院感染风险，采取有效控制措施，防止医院感染发生和蔓延。医院感染控制措施必须包括但不限于以下措施：1.医院感染暴发事件处置；2.医务人员手卫生干预；3.医疗器械使用干预；4.环境清洁消毒干预；5.医疗废物处置干预；6.患者隔离干预；7.访客管理干预；8.医院感染预防与控制知识培训干预。医院感染控制措施必须坚持全员参与、持续改进的原则，所有医务人员必须积极参与医院感染控制工作，及时发现医院感染风险，采取有效控制措施。（三）手卫生。医务人员手卫生是预防医院感染最简单、最有效、最经济的方法，必须加强医务人员手卫生。医务人员手卫生必须包括但不限于以下内容：1.手卫生时机；2.手卫生方法；3.手卫生设施；4.手卫生依从性监测；5.手卫生干预。医务人员手卫生时机必须包括但不限于以下时机：1.接触患者前；2.接触患者时；3.接触患者后；4.从同一患者身体部位转移到另一部位时；5.处理患者周围环境后；6.处理清洁或无菌物品前；7.接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等污染物品后；8.戴手套前；9.取下手套后；10.工作结束前。医务人员手卫生方法必须采用流动水洗手或使用含酒精的速干手消毒剂揉搓双手。医务人员手卫生设施必须配备洗手池、洗手液、干手设施或含酒精的速干手消毒剂。医务人员手卫生依从性必须定期监测，监测方法必须采用现场观察法，监测结果必须及时反馈，并采取有效措施提高医务人员手卫生依从性。医务人员手卫生干预必须包括但不限于以下措施：1.加强手卫生知识培训；2.加强手卫生监督；3.加强手卫生设施建设；4.加强手卫生依从性监测。（四）消毒隔离。消毒隔离是预防医院感染的重要措施，必须严格执行消毒隔离制度。消毒隔离措施必须包括但不限于以下措施：1.患者隔离；2.环境清洁消毒；3.医疗器械消毒；4.医疗废物处理；5.访客管理。患者隔离必须根据患者感染部位、病原体种类、传播途径等因素，采取相应的隔离措施，包括但不限于以下隔离措施：1.单间隔离；2.同类患者集中隔离；3.严密隔离；4.普通隔离；5.减少接触隔离；6.保护性隔离。环境清洁消毒必须定期对医院环境进行清洁消毒，包括但不限于以下环境清洁消毒：1.地面清洁消毒；2.墙面清洁消毒；3.天花板清洁消毒；4.家具清洁消毒；5.设备清洁消毒；6.门把手清洁消毒；7.水龙头清洁消毒；8.饮水机清洁消毒；9.医疗废物暂存点清洁消毒。医疗器械消毒必须对所有医疗器械进行消毒，包括但不限于以下医疗器械消毒：1.手术器械消毒；2.内镜消毒；3.呼吸机管路消毒；4.血液透析器消毒；5.医疗废物处理设备消毒。医疗废物处理必须对医疗废物进行分类、收集、运送、处置，确保医疗废物规范处置。访客管理必须对访客进行医院感染预防与控制知识教育，并限制访客进入医院感染高风险区域。（五）医疗废物处理。医疗废物处理是预防医院感染的重要措施，必须严格执行医疗废物处理制度。医疗废物处理措施必须包括但不限于以下措施：1.医疗废物分类；2.医疗废物收集；3.医疗废物运送；4.医疗废物处置。医疗废物分类必须按照医疗废物分类目录进行分类，包括但不限于以下医疗废物分类：1.感染性废物；2.医疗废物；3.损伤性废物；4.药物性废物；5.化学性废物。医疗废物收集必须使用符合标准的医疗废物收集容器，并定期对医疗废物收集容器进行清洁消毒。医疗废物运送必须使用符合标准的医疗废物运送车辆，并定期对医疗废物运送车辆进行清洁消毒。医疗废物处置必须将医疗废物交由有资质的医疗废物处置单位进行处置，并做好医疗废物处置记录。（六）职业暴露。医务人员职业暴露是医院感染的重要风险因素，必须加强医务人员职业暴露防护。医务人员职业暴露防护措施必须包括但不限于以下措施：1.职业暴露风险评估；2.职业暴露预防；3.职业暴露监测；4.职业暴露处置；5.职业暴露随访。职业暴露风险评估必须对医务人员的职业暴露风险进行评估，评估内容包括但不限于以下内容：1.医务人员的职业暴露史；2.医务人员的职业暴露途径；3.医务人员的职业暴露程度；4.医务人员的职业暴露后果。职业暴露预防必须采取有效措施预防医务人员职业暴露，预防措施包括但不限于以下措施：1.使用安全注射器；2.使用安全医疗器械；3.加强手卫生；4.加强消毒隔离；5.加强职业暴露防护培训。职业暴露监测必须对医务人员的职业暴露进行监测，监测内容包括但不限于以下内容：1.医务人员的职业暴露情况；2.医务人员的健康状况；3.医务人员的职业暴露后果。职业暴露处置必须对发生职业暴露的医务人员进行及时处置，处置措施包括但不限于以下措施：1.立即清洗暴露部位；2.使用消毒剂进行消毒；3.使用抗病毒药物进行预防；4.进行血清学检测。职业暴露随访必须对发生职业暴露的医务人员进行随访，随访内容包括但不限于以下内容：1.医务人员的健康状况；2.医务人员的职业暴露后果；3.医务人员的职业暴露预防措施效果。五、培训与教育（一）培训对象。医院感染预防与控制知识培训必须覆盖所有医务人员、患者、visitors等，培训对象必须包括但不限于以下人员：1.医务人员；2.护士；3.检验人员；4.影像人员；5.消毒供应中心工作人员；6.内镜中心工作人员；7.血液透析中心工作人员；8.输血科工作人员；9.药剂科工作人员；10.营养科工作人员；11.信息科工作人员；12.后勤保障工作人员；13.患者；14.visitors。医院感染预防与控制知识培训必须坚持全员参与、持续改进的原则，所有医务人员必须积极参与医院感染预防与控制知识培训，不断提高医院感染预防与控制意识和能力。（二）培训内容。医院感染预防与控制知识培训内容必须包括但不限于以下内容：1.医院感染基本知识；2.医院感染预防与控制制度；3.医院感染监测方法；4.医院感染控制措施；5.医务人员手卫生；6.消毒隔离；7.医疗废物处理；8.职业暴露防护；9.医院感染暴发事件处置；10.医院感染预防与控制法律法规。医院感染预防与控制知识培训必须坚持科学性、规范性、及时性、准确性的原则，确保培训内容真实可靠，培训结果能够反映医务人员医院感染预防与控制意识和能力。（三）培训方式。医院感染预防与控制知识培训必须采用多种方式，包括但不限于以下方式：1.集中授课；2.现场演示；3.案例分析；4.互动讨论；5.在线学习；6.读书报告。医院感染预防与控制知识培训必须坚持全员参与、持续改进的原则，所有医务人员必须积极参与医院感染预防与控制知识培训，不断提高医院感染预防与控制意识和能力。医院感染预防与控制知识培训必须坚持科学性、规范性、及时性、准确性的原则，确保培训内容真实可靠，培训结果能够反映医务人员医院感染预防与控制意识和能力。（四）培训考核。医院感染预防与控制知识培训必须进行考核，考核方式必须采用多种方式，包括但不限于以下方式：1.笔试；2.口试；3.实操；4.问卷调查。医院感染预防与控制知识培训考核必须坚持科学性、规范性、及时性、准确性的原则，确保考核结果真实可靠，考核结果能够反映医务人员医院感染预防与控制意识和能力。医院感染预防与控制知识培训考核必须坚持全员参与、持续改进的原则，所有医务人员必须积极参与医院感染预防与控制知识培训考核，不断提高医院感染预防与控制意识和能力。六、监督与检查（一）监督机制。医院感染监测与控制工作必须建立监督机制，对医院感染监测与控制工作进行监督、检查和指导。医院感染监测与控制工作监督机制必须包括但不限于以下内容：1.医院感染监测与控制领导小组；2.感染管理科；3.医务科；4.护理部；5.后勤保障部；6.各科室医院感染预防与控制小组。医院感染监测与控制工作监督机制必须坚持全员参与、持续改进的原则，所有医务人员必须积极参与医院感染监测与控制工作监督，及时发现医院感染风险，采取有效控制措施。（二）检查内容。医院感染监测与控制工作检查必须覆盖所有科室、所有人员、所有环节，检查内容必须包括但不限于以下内容：1.医院感染监测与控制制度落实情况；2.医院感染监测与控制工