国家基层心力衰竭居家管理指南（2024年版）解读

汇报人:XXXX2026.04.21国家基层心力衰竭居家家管理指南（2024年版）解读CONTENTS目录01

指南概述与基层管理意义02

心力衰竭的定义与分类03

病因、诱因与流行病学特征04

居家诊断与病情评估要点CONTENTS目录05

居家治疗策略与药物管理06

特殊人群管理：老年与终末期心衰07

居家随访与综合管理08

转诊指征与质量控制指南概述与基层管理意义01我国心衰患病与发病现状2015年我国35岁及以上人群心衰患病率为1.3%；2017年城镇职工医疗保险数据显示，城镇居民标化心衰患病率1.1%，其中80岁及以上人群达7.55%，估计我国心衰患者约1210万，每年新增约300万。心衰患者预后与疾病负担我国心衰住院患者出院后30天、1年和3年的全因死亡率分别为2.4%、13.7%和28.2%，疾病负担沉重，且随着人口老龄化及危险因素流行，未来负担呈上升趋势。基层心衰管理面临的挑战基层医疗卫生机构受资源和专业知识所限，在心衰诊断、治疗及长期管理中存在困难，如对心衰分类（如新增的HFimpEF）认识不足、诊疗流程不规范、患者随访管理不到位等问题。指南制定的必要性与目标为提升基层心衰诊疗水平，中华医学会等多组织联合制定《中国心力衰竭基层诊疗与管理指南（2024年）》，旨在为基层全科及心血管科医师提供科学、规范、实用的指导，以应对心衰公共卫生挑战。心衰疾病负担与基层管理现状指南制定背景与核心目标我国心衰疾病负担现状据2017年城镇职工医疗保险数据，我国城镇居民标化心衰患病率1.1%，80岁及以上人群达7.55%，估计患者达1210万，每年新增约300万。心衰住院患者出院后30d、1年和3年全因死亡率分别为2.4%、13.7%和28.2%，疾病负担沉重。基层诊疗面临的挑战基层医疗卫生机构作为患者首诊和长期管理主要场所，受资源和专业知识所限，在心衰诊断准确性、治疗规范性及长期管理连续性方面存在困难，亟需针对性指导。指南制定的组织与依据由中华医学会、中华医学会全科医学分会等多个组织联合专家小组，结合最新循证医学证据、国内外相关指南和我国基层实际情况制定，确保科学性与实用性。核心目标：提升基层心衰管理水平主要面向基层全科医师和心血管科医师，旨在帮助其在资源有限情况下提供优质医疗服务，规范诊疗流程，强化预防、诊断、治疗及随访管理，改善患者预后。基层医疗机构在居家管理中的定位

首诊与长期管理的核心场所基层医疗机构是心衰患者首诊和长期管理的主要场所，承担着心衰的早期识别、诊断、治疗方案实施及持续随访的重要职责，是连接患者与上级医院的关键纽带。

资源有限条件下的服务优化者针对基层资源和专业知识受限的现状，指南提供科学规范指导，帮助基层医师在有限条件下，通过简化诊疗流程、合理利用现有检查（如心电图、利钠肽检测）和药物，为患者提供优质医疗服务。

多学科团队协作的组织者基层医疗机构需构建包括全科医师、护士、药师等在内的多学科管理团队，开展患者教育、生活方式干预、用药指导和心理支持，协调转诊与随访，实现心衰患者的全面、连续管理。

预防与早期干预的前沿阵地基于心衰A、B、C、D四阶段发展理念，基层医疗机构应重视心衰高危人群（如高血压、糖尿病患者）的筛查与危险因素控制，通过利钠肽检测等手段早期识别心衰，落实预防为主策略。心力衰竭的定义与分类02心衰的临床综合征定义

核心病理机制心衰是由于多种原因导致心脏结构和/或功能异常，使心脏在静息或运动时难以有效收缩和/或充盈，导致心输出量下降或心腔内压力增高的临床综合征。

典型临床表现主要症状包括呼吸困难、疲乏等；体征包括颈静脉压力升高、肺部啰音和外周水肿，这些症状和体征共同构成心衰的特征性表现。

定义的临床意义该定义强调心衰的复杂性和多因素性，为临床诊断提供了明确的病理生理基础，有助于指导基层医师从心脏结构与功能异常角度综合判断病情。基于LVEF的分类：HFrEF、HFimpEF、HFmrEF、HFpEF

01射血分数降低的心衰（HFrEF）指左心室射血分数（LVEF）<40%的心衰，心脏收缩功能明显受损，导致心输出量减少，是心力衰竭的常见类型之一。

02射血分数改善的心衰（HFimpEF）为2024版指南新增分类，强调再次评估时的射血分数变化，有助于在基层临床实践中进一步重视定期随访、病情监测与评估及治疗方案调整。

03射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）指LVEF在40%-49%之间的心衰，其临床特征和治疗反应介于HFrEF和HFpEF之间，常用药物参考HFrEF方案，需针对特定病情调整剂量与方案。

04射血分数保留的心衰（HFpEF）指LVEF≥50%的心衰，近年来患病率呈逐渐上升趋势，患者心脏舒张功能受损，导致心室充盈受限，治疗主要以控制合并症和改善症状为主。发病特点与病程差异慢性心衰症状在原有心脏病基础上逐渐显现，病程较长；急性心衰症状突然出现或慢性心衰基础上急剧加重，需立即医疗干预。核心症状表现不同慢性心衰以呼吸困难、运动耐量下降、疲乏、踝部水肿为主要症状；急性心衰突出表现为突发严重呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰。体征与辅助检查区别慢性心衰可见颈静脉扩张、肝颈静脉回流征阳性、心界扩大等；急性心衰除慢性心衰体征外，常伴肺部湿啰音、心动过速，利钠肽水平显著升高。治疗原则差异慢性心衰以长期管理为主，包括生活方式干预和药物治疗（如RAAS抑制剂、β受体阻滞剂）；急性心衰需快速缓解症状，以利尿剂、血管扩张剂等纠正血流动力学紊乱。慢性与急性心衰的临床鉴别心衰发展四阶段（A、B、C、D）与预防意义阶段A：前心衰阶段指存在心衰高危因素但无心脏结构/功能异常，也无心衰症状/体征。如高血压、糖尿病、冠心病、肥胖、心肌病家族史等人群。此阶段重点是控制危险因素，预防心脏损伤。阶段B：前临床心衰阶段指已存在心脏结构/功能异常，但无心衰症状/体征。如左心室肥厚、无症状瓣膜病、既往心梗史等。此阶段需早期干预心脏结构异常，延缓心衰进展。阶段C：临床心衰阶段指已有心脏结构/功能异常，且出现心衰症状/体征，如呼吸困难、疲乏、水肿等。此阶段需规范治疗，缓解症状，改善生活质量，降低住院和死亡风险。阶段D：终末期心衰阶段指经规范治疗后，心衰症状仍严重且难以控制，需特殊干预如心脏移植、左心室辅助装置等。此阶段治疗复杂，预后差，强调综合管理和姑息治疗。四阶段划分的预防意义心衰四阶段划分强调从源头预防，通过在A、B阶段控制危险因素和干预心脏结构异常，可有效减少C、D阶段心衰的发生。早期识别和管理各阶段人群，是降低心衰疾病负担的关键。病因、诱因与流行病学特征03冠心病：首要病因《中国心衰中心联盟心力衰竭医疗质量报告（2022年）》显示，住院心衰患者的主要病因中，冠心病占比59.9%，是导致心衰的最主要原因。高血压：重要危险因素高血压是心衰常见合并症，在住院心衰患者中占比58.3%，长期血压控制不佳可导致心脏结构和功能异常，进而引发心衰。扩张型心肌病：不可忽视的病因扩张型心肌病在住院心衰患者主要病因中占12.2%，其导致心脏扩大、收缩功能减退，是年轻心衰患者的重要病因之一。心脏瓣膜病：常见病因心脏瓣膜病占住院心衰患者主要病因的9.3%，瓣膜狭窄或关闭不全可增加心脏负荷，最终导致心功能衰竭。主要病因：冠心病、高血压、心肌病等常见诱因：感染、心律失常、药物不规范使用等

感染：心衰急性加重的首要诱因呼吸道感染（如肺炎、流感）是最常见感染诱因，可通过增加机体代谢需求、诱发低氧血症及炎症反应加重心脏负荷，需指导患者接种流感、肺炎疫苗预防。

心律失常：快速性心律失常影响显著心房颤动/扑动（合并率34.8%）、室性心动过速等快速性心律失常，因心率增快、心室充盈不足导致心输出量下降，需监测心率并及时控制心室率。

药物不规范使用：治疗依从性差的直接后果包括利尿剂、RAAS抑制剂等心衰治疗药物的擅自停用或减量，以及非甾体抗炎药、某些抗心律失常药等心肌毒性药物的不当使用，可诱发或加重心衰。

其他常见诱因：容量负荷与合并症影响静脉补液过快/过多、高盐饮食导致容量负荷过重；贫血（合并率25.3%）、慢性肾脏病（12.8%）、肺栓塞等合并症及电解质紊乱，均可能诱发心衰恶化。我国心衰流行病学数据与老龄化趋势心衰患病情况与增长态势

据报道，2015年我国35岁及以上人群心衰患病率为1.3%。2017年城镇职工医疗保险数据显示，我国城镇居民标化的心衰患病率为1.1%，估计我国心衰患者达1210万，每年新增心衰患者约300万。年龄相关患病差异显著

2017年数据显示，25~64岁人群心衰患病率为0.57%，65~79岁为3.86%，80岁及以上高达7.55%，呈现明显随年龄增长而升高的趋势。心衰发病率与年龄关系

我国心衰发病率为275/10万人年，其中25~64岁为158/10万人年，65~79岁为892/10万人年，80岁及以上达1655/10万人年，老年人群发病率显著高于年轻人群。疾病负担与老龄化挑战

我国心衰住院患者出院后30d、1年和3年的全因死亡率分别为2.4%、13.7%和28.2%。由于心衰相关危险因素的流行与人口老龄化加剧，预计未来我国心衰疾病负担仍呈上升趋势。高血压合并心衰的管理策略高血压是心衰常见合并症，占比58.3%。管理以控制血压为核心，优先选择ACEI/ARB、β受体阻滞剂及SGLT-2i，逐步将血压控制在<130/80mmHg，以减轻心脏负荷，延缓心衰进展。糖尿病合并心衰的用药推荐糖尿病患者合并心衰时，推荐使用SGLT-2i（如达格列净、恩格列净），可降低心血管死亡和心衰住院风险（Ⅰ，A）。同时需注意监测肾功能及血糖，避免低血糖事件。心房颤动的抗凝与心率控制房颤在心衰患者中合并率达34.8%，易致血栓栓塞和心功能恶化。CHA₂DS₂-VASc评分≥2分者应长期口服抗凝药（如华法林或新型口服抗凝药），并控制心室率<80次/分，改善症状和预后。慢性肾脏病与贫血的协同管理慢性肾脏病（12.8%）和贫血（25.3%）是心衰常见合并症。需定期监测eGFR和血红蛋白，纠正铁缺乏，避免使用肾毒性药物，必要时转诊专科调整治疗方案，维持内环境稳定。合并症管理：高血压、糖尿病、房颤等居家诊断与病情评估要点04典型症状识别：呼吸困难、疲乏、水肿

呼吸困难：心衰最常见症状表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难，严重时出现端坐呼吸。是由于肺循环淤血导致肺通气功能障碍引起。

疲乏：运动耐量显著下降患者自觉体力下降，日常活动如行走、爬楼时易疲劳。与心输出量减少、组织灌注不足及骨骼肌代谢异常相关。

水肿：体循环淤血的主要体征多表现为双下肢对称性凹陷性水肿，也可出现腰骶部水肿。严重时可伴胸腔积液、腹腔积液，与水钠潴留、静脉压升高有关。体征监测：颈静脉充盈、肺部啰音、心率等颈静脉充盈度监测颈静脉扩张是右心衰竭致静脉回流障碍的特异性体征，肝颈静脉回流征阳性提示心功能不全，需每日观察颈静脉充盈水平及搏动情况。肺部啰音检查肺部湿啰音为非特异性体征，提示肺淤血或肺水肿，居家监测时需注意呼吸音变化，出现新啰音或啰音增多可能提示心衰加重。心率与心律监测正常心率范围60-100次/分钟，心衰患者需每日测量静息心率，若心率过快（>100次/分）或过慢（<60次/分）、心律不齐（如房颤），应及时就医。水肿及体重变化踝部水肿、体重短期内增加（每日>0.5kg）提示液体潴留，需结合利尿剂使用情况调整，同时注意监测下肢对称性水肿及按压凹陷恢复时间。常规检查项目：心电图、利钠肽检测、超声心动图心电图：基础筛查必备所有怀疑心衰的患者均应进行心电图检查（Ⅰ，C），可发现心律失常、心肌缺血等异常情况，为心脏功能评估提供基础信息。利钠肽检测：诊断与排除关键指标血浆利钠肽（BNP或NT-proBNP）水平升高可辅助诊断心衰，BNP<35ng/L、NT-proBNP<125ng/L时通常可排除心衰（Ⅰ，A），是基层快速筛查的重要手段。超声心动图：确诊与分类核心依据超声心动图是诊断心衰的重要手段（Ⅰ，C），通过测量左心室射血分数（LVEF）等指标，可明确HFrEF、HFmrEF、HFpEF及HFimpEF的分类，评估心脏结构和功能。NYHA心功能分级与6分钟步行试验应用NYHA心功能分级标准NYHA心功能分级将心衰患者心功能分为Ⅰ~Ⅳ级，Ⅰ级日常活动无不适；Ⅱ级日常活动轻度受限，休息后缓解；Ⅲ级低于日常活动即感不适；Ⅳ级静息状态下也存在症状。6分钟步行试验评估标准6分钟步行距离＜150m为重度心衰，150～450m为中度心衰，＞450m为轻度心衰。其中6分钟步行距离＜300m提示患者预后不良。临床应用价值NYHA心功能分级与6分钟步行试验均用于心衰患者初次诊断及随访时的评估，前者侧重症状与活动能力关系，后者客观反映活动耐量，两者结合可全面判断心衰严重程度及预后。居家治疗策略与药物管理05一般治疗：限盐限水、体重监测、适度活动01限盐管理：控制钠摄入，减轻容量负荷心衰患者应限制钠摄入，轻度心衰建议每日食盐摄入量＜5g，中重度心衰＜2.5g，避免食用高盐加工食品（如腌制品、酱菜），减少液体潴留风险。02限水策略：个体化调整液体入量无明显液体潴留者无需严格限水，有严重低钠血症（血钠＜130mmol/L）或肾功能不全时，每日液体入量控制在1.5~2.0L，同时监测尿量与水肿情况。03体重监测：早期发现容量变化的核心指标建议患者每日固定时间（如晨起空腹排尿后）称重，若3天内体重增加＞2kg或1周内增加＞3kg，提示可能出现液体潴留，需及时就医调整利尿剂剂量。04适度活动：改善心功能与生活质量病情稳定的心衰患者应进行规律有氧运动（如散步、太极拳），初始每次5~10分钟，逐渐增加至30分钟/次，每周3~5次，以不引起呼吸困难、疲乏为宜，避免剧烈运动。HFrEF药物治疗：利尿剂、RAAS抑制剂、β受体阻滞剂等

01利尿剂：缓解液体潴留症状的基石有液体潴留证据的HFrEF患者应使用利尿剂，起始剂量根据患者症状、血压和肾功能选择，初始治疗期间以体重每天减轻0.5~1.0kg为宜，以缓解淤血症状并帮助患者达到最佳容量状态。

02RAAS抑制剂：改善心脏重构的核心用药推荐使用RAAS抑制剂（ARNI/ACEI/ARB）改善HFrEF患者心脏重构，降低心血管死亡和住院风险，应尽早使用，小剂量起始，逐渐增加剂量，通常每隔2周增加1次，剂量调整需个体化。

03β受体阻滞剂：抑制交感神经，改善预后β受体阻滞剂通过抑制交感神经，降低心率、血压，减少心脏氧耗，延长生存期，起始剂量应根据患者耐受性选择，并逐渐增加至目标剂量，是HFrEF治疗的重要组成部分。

04MRA：协同改善心脏重构与预后盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）可降低心衰患者死亡及再住院率，与RAAS抑制剂、β受体阻滞剂联合应用，形成HFrEF治疗的“金三角”方案，需注意监测肾功能和血钾水平。

05SGLT-2i：新型药物，降低心血管死亡风险钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）可降低HFrEF患者心血管死亡风险，无论是否合并糖尿病均可使用，为HFrEF药物治疗增添新的重要选择。HFpEF与HFmrEF的治疗原则

HFpEF治疗核心：控制合并症与改善症状HFpEF（左心室射血分数≥50%）治疗以控制合并症（如高血压、心房颤动、糖尿病）和改善症状为主，常用利尿剂缓解淤血症状，目前尚无特效药物能显著改善预后。

HFmrEF治疗参考：HFrEF方案个体化调整HFmrEF（左心室射血分数41%-49%）药物治疗参考HFrEF方案，包括利尿剂、RAAS抑制剂、β受体阻滞剂等，需根据患者耐受性个体化调整剂量，疗效可能逊于HFrEF。

共通原则：生活方式干预与综合管理两者均需强调生活方式干预，如限盐限水、适度运动、戒烟限酒，同时加强患者教育和随访，监测利钠肽水平及心功能变化，必要时转诊至上级医院进一步评估。药物不良反应监测与处理

常见药物不良反应类型心衰治疗药物常见不良反应包括利尿剂导致的电解质紊乱（如低钾血症）、RAAS抑制剂引发的高钾血症和肾功能恶化、β受体阻滞剂引起的心动过缓和疲乏、SGLT-2i可能导致的泌尿生殖系统感染等。

不良反应监测要点定期监测血电解质（钠、钾）、肾功能（肌酐、eGFR）、血压、心率及症状变化。使用利尿剂期间注意体重变化及水肿情况；RAAS抑制剂治疗初期每1-2周监测血钾和肾功能，稳定后每3-6个月复查。

不良反应处理原则轻度不良反应可通过调整药物剂量或对症治疗（如补钾纠正低钾血症）；严重不良反应（如高钾血症＞6.0mmol/L、肾功能急剧恶化）需立即停药并转诊，同时采取紧急处理措施（如使用胰岛素降钾）。

患者教育与自我管理指导患者识别不良反应早期症状（如乏力、肌肉痉挛提示低钾，恶心呕吐可能为高钾），记录体重和症状变化，遵医嘱定期复查，避免自行调整药物剂量或停药。特殊人群管理：老年与终末期心衰06老年心衰的临床特点与个体化治疗

老年心衰的流行病学特征老年人群心衰患病率显著升高，2017年数据显示65~79岁人群患病率为3.86%，80岁及以上达7.55%，且随年龄增长，心衰恶化和再入院风险更高。老年心衰的临床症状特点老年心衰患者症状多不典型，除呼吸困难、疲乏等主要症状外，常表现为夜间咳嗽、纳差、抑郁、头晕等不典型症状，易被误诊和漏诊。老年心衰的合并症与治疗挑战老年心衰患者常合并多种疾病，如高血压（58.3%）、心房颤动/扑动（34.8%）、糖尿病（27.4%）、贫血（25.3%）等，增加诊断和治疗难度，需特别关注治疗依从性。老年心衰的个体化治疗原则治疗时需考虑个体化剂量调整，综合评估患者衰弱、认知障碍、抑郁等情况，优先选择安全性高、相互作用少的药物，逐步调整至合适剂量，以改善症状和生活质量。终末期心衰的临床特征持续表现为严重的心衰症状（NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ级），心脏结构和功能严重异常，低血压，BNP/NT-proBNP持续升高，频繁就诊或住院（1年内发作多次）。终末期心衰的评估要点综合评估患者症状严重程度、生活质量、器官功能状态及治疗反应，识别衰弱、认知障碍、抑郁等问题，判断是否适合继续积极治疗或转向姑息治疗。姑息治疗的核心目标以改善患者生活质量为核心，缓解呼吸困难、疼痛、焦虑等不适症状，提供心理支持和精神关怀，帮助患者及家属应对疾病终末期的身心挑战。姑息治疗的主要措施包括优化利尿剂等药物缓解症状，控制液体潴留；提供疼痛管理和心理干预；加强多学科团队协作，涉及医生、护士、营养师、心理医师等，确保全面照护。终末期心衰的识别与姑息治疗老年患者多重用药与依从性提升策略

老年心衰患者多重用药现状与风险老年心衰患者常合并高血压（58.3%）、心房颤动（34.8%）、糖尿病（27.4%）等多种疾病，导致多重用药现象普遍，增加药物相互作用及不良反应风险。

个体化用药方案调整原则治疗时需考虑老年患者肝肾功能减退特点，进行个体化剂量调整，优先选择循证证据明确、相互作用少的药物，避免不必要联合用药。

提升用药依从性的核心措施通过简化用药方案（如每日1次给药）、使用分药盒、绘制用药时间表等工具，结合家属监督，提高患者对RAAS抑制剂、β受体阻滞剂等关键药物的依从性。

多学科团队协作管理模式建立由全科医师、药师、护士组成的团队，定期审核用药清单，开展用药教育，识别并解决患者用药困惑，减少因认知障碍、抑郁导致的不遵医嘱行为。居家随访与综合管理07随访频率的科学设定慢性心衰患者出院后2-3个月为高风险期，建议每2周随访1次；病情稳定后可延长至每1-2个月随访1次；病情稳定的心衰患者应半年接受1次专科医师评估。随访内容的核心要素包括症状监测（如呼吸困难、水肿变化）、体征检查（血压、心率、体重）、药物依从性与不良反应评估、实验室指标复查（利钠肽、肝肾功能、电解质等）及生活方式指导。随访目标的明确设定短期目标：控制症状、稳定容量状态、优化药物治疗方案；长期目标：降低再住院率和死亡率，改善患者生活质量，延缓心衰进展，提高自我管理能力。随访计划制定：频率、内容与目标患者教育：症状自我监测与急救知识日常症状监测要点主要监测呼吸困难、运动耐量下降、夜间阵发呼吸困难、疲乏、踝部水肿等典型症状，同时关注夜间咳嗽、纳差、抑郁、心悸、头晕等不典型表现，出现异常及时记录并就医。体征与指标自我管理每日监测体重变化，若短期内体重快速增加（如3天内增加2公斤以上）提示液体潴留；观察下肢水肿程度、颈静脉充盈情况，定期测量血压和心率并做好记录。急性加重识别与应对当出现呼吸困难明显加重、不能平卧、咯粉红色泡沫痰、下肢水肿显著加重、心率持续增快或减慢等急性心衰加重迹象时，应立即停止活动，取半卧位或坐位，含服硝酸甘油（如有医嘱），并拨打急救电话。急救流程与注意事项急救时保持镇静，立即通知家属或周围人员协助；若有氧气设备，可立即吸氧；等待急救期间避免紧张情绪和不必要的活动，切勿自行加大利尿剂等药物剂量，以免发生意外。多学科团队协作：全科医师、护士、药师等

团队核心成员构成多学科团队涵盖全科医师、心血管专科医师、护士、药师、康复治疗师、营养师及心理医师，共同参与心衰患者全程管理。

全科医师的枢纽作用全科医师作为基层首诊和长期随访的主导者，负责病情评估、治疗方案执行、患者教育及双向转诊协调，是团队协作的核心纽带。

护士的患者管理职责护士承担症状监测（如体重、血压、水肿）、用药指导、生活方式干预及心理支持，提升患者自我管理能力，降低再住院风险。

药师的药物优化角色药师负责审核处方合理性、监测药物不良反应（如利尿剂所致电解质紊乱）、指导正确用药，确保治疗安全有效。

跨学科协作流程与目标通过定期病例讨论、联合随访等机制，实现信息共享与治疗方案个体化调整，目标是改善患者生活质量、减少心血管事件和死亡风险。远程医疗与信息化