国家基层糖尿病防治管理指南（2025版）解读

汇报人:XXXX2026.04.21国家基层糖尿病防治管理指南（2025版）解读CONTENTS目录01

指南修订背景与意义02

基层防治资源配置优化03

糖尿病诊断与评估流程规范04

血糖监测技术新进展CONTENTS目录05

治疗策略与药物应用更新06

综合管理与并发症防控07

中医药防治与健康管理08

转诊标准与质量控制指南修订背景与意义01患病率持续攀升与年轻化趋势全球糖尿病患者数已突破X亿，我国成人糖尿病患病率持续上升，且发病日趋年轻化，20-24岁男性患病率从1.99%飙升至7.42%，40岁以下群体发病率激增3倍至10.9%，35岁已成为血糖管理关键节点。农村地区患病形势严峻近年来农村人群糖尿病患病率快速增长，基层地区糖尿病防治任务艰巨，防治能力和健康管理的同质化水平亟待提高。并发症高发性与严重危害中国糖尿病慢性并发症研究显示，我国成人糖尿病患者慢性肾脏病及视网膜病变的患病率分别为32.6%和16.3%，是我国失明、肾衰竭、心脑血管事件和截肢的主要病因。基层防治面临多重挑战基层医疗机构在糖尿病防治工作中承担重要角色，但面临患者数量庞大、管理难度大、医务人员能力有待提升、居民防控意识薄弱等挑战，需进一步规范和加强基层糖尿病健康管理工作。糖尿病流行现状与基层防治挑战2025版指南修订的核心目标

01推动基层防治同质化规范化在2018年版和2022年版指南基础上结合国内外研究实践最新进展进行更新，旨在进一步推动基层糖尿病健康管理工作的同质化与规范化。

02提升基层综合服务能力指导基层医务人员为居民提供综合性、连续性的糖尿病健康管理服务，加强《国家基层糖尿病防治管理指南》培训，培养具备糖尿病预防、诊疗和健康管理能力的医师。

03优化患者健康管理结局实现血糖、血压、血脂综合控制达标，减少或延缓并发症的发生，降低致残率和早死率，提高糖尿病患者的生存质量和延长预期寿命。

04强化高危人群早期干预促进糖尿病的早发现、早诊断、早治疗，针对糖尿病高危人群加强筛查，对糖尿病前期人群进行规范管理，预防和控制糖尿病的发生和发展。指南适用范围与管理对象

适用机构范围适用于基层医疗卫生机构，包括社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室、医务室、门诊部、诊所等。

适用人员范围供基层医疗卫生机构的医务人员使用，指导其开展糖尿病防治管理工作。

管理对象界定明确为辖区内年龄≥18岁的2型糖尿病患者，聚焦该人群的综合防治与健康管理。基层防治资源配置优化02必备设备配置标准更新01糖化血红蛋白检测仪纳入必备2025版指南首次将糖化血红蛋白仪列为社区卫生服务中心和乡镇卫生院的必备设备，可更准确评估患者2-3个月的平均血糖控制水平，弥补了单次血糖检测的局限性。02血常规分析仪成为基层标配新增血常规分析仪作为基层医疗机构基础设备，便于同步筛查贫血、感染等糖尿病常见并发症，实现多指标联合监测。03基础设备配置要求社区卫生服务中心、乡镇卫生院必备设备还包括身高体重计、测量腰围的软尺、血压计、便携式血糖仪、生化分析仪、尿常规分析仪、心电图机、128Hz音叉、10g尼龙单丝、叩诊锤、视力表。DPP-4抑制剂升级为必备药物将二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（如西格列汀）从可选药物调整为基层必备降糖药类别，因其安全性高、低血糖风险低，特别适合老年及合并心血管疾病患者。固定复方制剂首次单列新增新增固定复方制剂（如二甲双胍+DPP-4抑制剂）作为联合用药推荐，简化治疗方案，提升患者依从性。新增多款降糖药物纳入依柯胰岛素、口服司美格鲁肽等新型制剂被纳入，扩充基层用药选择，满足不同病理生理机制的治疗需求。基本药物目录调整与新增品类团队化管理模式建设要求

核心团队组成基层需组建"家庭医生+护士+公卫人员"核心团队，有条件地区可加入药师、营养师，形成多维度患者综合管理体系。

团队成员职责分工家庭医生负责诊断治疗方案制定，护士承担血糖监测与健康教育，公卫人员落实随访管理，药师提供用药指导，营养师规划膳食方案。

团队协作机制建立建立定期例会制度，实现信息共享与病例讨论；依托信息化平台，实时同步患者健康数据，确保管理连续性与协同性。

绩效激励机制完善结合团队服务绩效，建立并完善相应激励机制，调动团队成员积极性，提升基层糖尿病综合管理质量与效率。糖尿病诊断与评估流程规范03糖尿病诊断核心指标空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L、口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2小时血糖≥11.1mmol/L、糖化血红蛋白(HbA1c)≥6.5%为糖尿病诊断的三项核心指标。有症状与无症状者诊断路径有典型"三多一少"症状者，一项指标异常即可确诊；无症状者需满足同一时间点的两个血糖指标或两次不同时间点的血糖超标(排除随机血糖)方可确诊。特殊人群诊断标准妊娠期糖尿病采用更低阈值，OGTT2小时血糖≥8.5mmol/L即可诊断，以保障母婴安全。诊断指标适用场景空腹血糖适用于基础筛查与常规体检；HbA1c适用于长期血糖监测与无症状人群筛查；OGTT适用于糖耐量评估与妊娠糖尿病诊断；随机血糖适用于急诊或典型症状患者快速诊断。诊断标准与核心指标解读无症状者诊断流程与验证要求双重指标同步验证原则

明确无典型糖尿病症状者需满足同一时间点的两个血糖指标（如空腹血糖+HbA1c）或两次不同时间点的血糖超标（排除随机血糖）方可确诊，减少漏诊误诊。诊断路径可视化区分

通过可视化流程图区分有症状（一次超标即确诊）与无症状（需重复验证）的诊断路径，提升基层医生实操性。两次检测超标的时间要求

对于无症状者，若首次检测发现血糖异常，需在不同时间点进行第二次检测，两次检测结果均达到或超过诊断切点（空腹血糖≥7.0mmol/L、OGTT2h血糖≥11.1mmol/L或HbA1c≥6.5%）方可诊断为糖尿病。高危人群筛查策略与频率高危人群界定标准年龄≥40岁、超重/肥胖（BMI≥24kg/m²或男性腰围≥90cm/女性≥85cm）、糖尿病家族史、妊娠糖尿病史或巨大儿分娩史、空腹血糖5.6-6.9mmol/L、黑棘皮病或多囊卵巢综合征患者。基础筛查频率规范高危人群每年至少测量1次空腹血糖；糖尿病前期人群每半年检测1次空腹血糖、餐后2小时血糖或HbA1c，每年进行1次全面风险评估。重点人群筛查起点调整中美指南均将筛查年龄统一提前至35岁，因35岁后肌肉量每年减少3%-8%，胰岛β细胞老化加速，早期筛查可使确诊时间平均提前5.2年，并发症风险降低37%。筛查方法与流程优化首选空腹血糖检测，异常者行75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），同步检测HbA1c≥6.5%可辅助诊断。采用标准化操作，检测前8小时禁食，期间保持静坐状态。综合风险评估内容与方法病史采集与临床信息整合初诊及每年评估需采集糖尿病病程、既往血糖控制情况、用药史（包括降糖药、降压药、调脂药等）、糖尿病家族史、吸烟史、心血管疾病史及相关症状，全面整合临床信息以判断整体风险。体格检查关键指标测量测量身高、体重计算BMI（目标18.5-23.9kg/m²），腰围（男性<90cm、女性<85cm）评估中心性肥胖；监测血压（目标<130/80mmHg），检查足背动脉搏动、10g尼龙单丝触觉及128Hz音叉振动觉筛查周围神经病变。实验室检测项目与频率每年检测空腹血糖（目标4.4-7.0mmol/L）、餐后2小时血糖、HbA1c（目标<7.0%）、血脂（LDL-C目标<2.6mmol/L，合并ASCVD者<1.8mmol/L）、肝肾功能、尿常规及尿微量白蛋白/肌酐比值（评估早期肾损伤）；糖尿病前期人群每半年检测血糖或HbA1c。并发症风险分层评估结合病程（如2型糖尿病确诊后立即筛查视网膜病变）、血糖波动（CGM的TIR≥70%、CV≤36%）、合并症（高血压、血脂异常）及实验室指标（尿微量白蛋白/肌酐比值≥30mg/g），将患者分为低、中、高危风险，制定差异化随访与干预策略。血糖监测技术新进展04持续葡萄糖监测（CGM）适用人群

1型糖尿病患者作为基础监测手段，尤其适用于血糖波动大、频发低血糖或无症状低血糖的高风险人群。

胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者针对每日多次注射胰岛素或使用胰岛素泵的患者，提供实时血糖趋势分析以优化治疗方案。

妊娠期糖尿病患者用于精准控制孕期血糖水平，降低母婴并发症风险，尤其适用于胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者。CGM核心评估指标与临床意义葡萄糖目标范围内时间（TIR）明确要求糖尿病患者24小时内血糖处于3.9-10.0mmol/L的时间占比≥70%，作为血糖控制的核心评估标准，超越传统点血糖监测的局限性。血糖波动指数（GV）新增动态血糖监测（CGM）下的血糖标准差（SD）和变异系数（CV），要求CV≤36%以减少血管并发症风险，量化评估血糖控制质量。低血糖事件记录强制记录血糖<3.9mmol/L的频率和持续时间，尤其关注夜间无症状低血糖，需纳入个体化治疗调整依据，提升患者安全管理水平。基层CGM推广的适宜人群适用于胰岛素治疗患者、血糖波动大或反复低血糖患者、妊娠糖尿病患者，可提供连续动态血糖数据，优化治疗方案。CGM核心评估指标定义包括葡萄糖目标范围内时间（TIR），要求糖尿病患者24小时内血糖处于3.9-10.0mmol/L的时间占比≥70%；血糖波动系数如血糖标准差（SD）和变异系数（CV），要求CV≤36%以减少血管并发症风险。基层CGM应用的操作要点需配合专业人员解读数据，基层医疗机构应确保医务人员接受CGM操作培训，正确使用设备并解读检测结果，为后续分级诊疗提供技术支撑。基层推广CGM的条件说明指南指出CGM适用于有条件的基层机构，强调在设备配置、人员培训和数据管理等方面具备相应条件，以保障CGM在基层的有效应用。基层推广CGM的可行性与操作规范治疗策略与药物应用更新05固定复方制剂的临床应用优势

多重机制协同增效如SGLT2抑制剂+二甲双胍复方制剂可同时改善胰岛素抵抗和促进尿糖排泄，实现“1+1>2”的降糖效果。

提升患者用药依从性简化用药方案（如每日单次给药），降低患者漏服率，特别适合需长期用药的慢性病患者群体。

临床应用场景扩展针对不同病程阶段（如新诊断或并发症高风险患者）提供差异化复方选择，例如GLP-1RA+基础胰岛素复方制剂。

基层适用性强化复方制剂减少联合用药的剂量调整复杂度，降低基层医生处方门槛，推动分级诊疗落实。心肾保护药物的优先使用原则

合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者对合并动脉粥样硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者，推荐优先选择具有明确心血管保护证据的SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂。

合并心力衰竭患者针对合并心力衰竭的糖尿病患者，优先使用SGLT-2抑制剂，多项研究证实其可降低心衰住院风险31%-35%，改善心功能。

合并慢性肾脏病患者合并慢性肾脏病的糖尿病患者，优先选用SGLT-2抑制剂，能减少肾小球高滤过状态，延缓估算肾小球滤过率下降速度达2-3ml/min/1.73m²/年。

用药安全与监测要求使用SGLT-2抑制剂需监测泌尿生殖系统感染风险，用药前评估eGFR，禁用于eGFR<30ml/min者；GLP-1受体激动剂需注意胃肠道不良反应，从小剂量起始逐步滴定。新型降糖药物特性与基层适用性

GLP-1受体激动剂：多重代谢获益通过葡萄糖浓度依赖性促进胰岛素分泌并抑制胰高糖素释放，显著降低低血糖风险。多项研究证实可降低T2DM患者主要心血管不良事件风险达12%-26%，并通过延缓胃排空、中枢食欲抑制实现平均4-8kg减重效果，同时改善血脂谱。

SGLT-2抑制剂：器官保护新选择通过抑制钠-葡萄糖协同转运蛋白2，产生渗透性利尿，减轻心脏前负荷，降低心衰住院风险31%-35%。同时减少肾小球高滤过，延缓eGFR下降速度达2-3ml/min/1.73m²/年，促进每日70-100g尿糖排泄带来热量赤字，平均减重2-3kg。

固定复方制剂：简化方案提升依从性如二甲双胍+DPP-4抑制剂复方制剂，可协同改善胰岛素抵抗和促进尿糖排泄，实现“1+1>2”的降糖效果。每日单次给药方案能降低患者漏服率，减少联合用药的剂量调整复杂度，降低基层医生处方门槛，推动分级诊疗落实。

基层用药选择与注意事项GLP-1RA推荐从0.25mg/周起始剂量逐步滴定，配合餐后注射减少胃肠道不良反应。SGLT-2i需监测泌尿生殖系统感染风险（发生率增加3-5倍），用药前评估eGFR，禁用于<30ml/min者。复方制剂适用于需长期用药的慢性病患者，尤其适合新诊断或并发症高风险患者的个性化治疗。个体化治疗方案制定流程评估患者基础状况全面收集患者病史（病程、并发症、合并症）、体格检查（BMI、腰围、血压）及实验室指标（空腹血糖、HbA1c、肝肾功能、血脂），为方案制定提供基础数据。确定治疗目标分层根据患者年龄、预期寿命、健康状态等设定个体化目标：一般成人HbA1c<7.0%，空腹血糖4.4-7.0mmol/L；健康状态差或严重并发症患者可放宽至HbA1c≤8.0%。选择初始治疗药物生活方式干预未达标者启动药物治疗，首选二甲双胍（无禁忌证时）；合并ASCVD、心衰或CKD者优先选择SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂，兼顾心肾保护作用。制定联合用药策略单药治疗3个月未达标者，联合不同作用机制药物，如二甲双胍+DPP-4抑制剂（低血糖风险低）或二甲双胍+SGLT-2抑制剂（多重获益）；优先选择固定复方制剂简化方案，提升依从性。动态监测与方案调整每3个月评估血糖控制情况（HbA1c、血糖监测数据），结合药物疗效、不良反应及患者依从性调整方案；出现并发症或药物不耐受时及时转诊，确保治疗安全有效。综合管理与并发症防控06生活方式干预的核心措施

饮食结构优化与总热量控制每日膳食中蔬菜占比应超过50%，优先选择非淀粉类蔬菜；主食以全谷物替代精制米面，每餐控制在50-100克；蛋白质来源以鱼类、禽肉、豆制品为主。肥胖者需减少500-750千卡/日以达到减重目标，合并高血压者每日钠盐摄入不超过5克。

科学运动方案制定与实施每周至少150分钟中等强度有氧运动，如快走、游泳，可分次进行，每次持续30分钟以上；每周进行2-3次力量训练，如哑铃、弹力带等，增强肌肉力量。避免连续久坐超过90分钟，每小时起身活动3-5分钟。

健康体重管理目标与策略以BMI18.5-23.9kg/m²为目标范围，腰围男性<90cm、女性<85cm。超重或肥胖者建议在3-6个月内减重5%-10%，通过饮食控制与运动结合实现热量负平衡，每周减重0.5-1公斤为宜，避免快速减重导致肌肉流失或代谢紊乱。

不良生活习惯的改善与心理平衡严格戒烟戒酒，避免烟草对血管的损害及酒精对血糖的波动影响。保持心理平衡，避免长期精神紧张焦虑，可通过冥想、社交活动等方式缓解压力，必要时寻求专业心理咨询。“三高共管”目标与干预策略

血糖控制核心目标空腹血糖目标为4.4～7.0mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标＜7.0%。对于健康状态差的患者，可酌情放宽目标，但需避免高血糖引发的急性并发症。

血压管理标准值血压控制目标一般应＜130/80mmHg。当血压≥140/90mmHg时可考虑启动降压药物治疗，≥160/100mmHg或超过目标值20/10mmHg时建议立即启动并采用联合方案。

血脂调节关键指标以降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为首要目标，一般患者LDL-C应＜2.6mmol/L，合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）者则需＜1.8mmol/L。

综合干预策略要点在生活方式干预基础上，合理选用降糖、降压、调脂药物。降糖优先选择有心血管/肾脏保护证据的药物；降压药在合并白蛋白尿或慢性肾脏病（CKD）时以ACEI或ARB为首选；同时关注抗血小板聚集治疗和体重管理，超重或肥胖者目标3～6个月内减重5%~10%。慢性并发症筛查与监测频率肾脏并发症筛查频率糖尿病患者初诊时及每年应检测尿微量白蛋白/肌酐比值，以筛查早期肾损伤；合并慢性肾脏病者每3-6个月复查。视网膜病变筛查频率2型糖尿病患者诊断后立即进行首次眼底检查，之后每年筛查1次；1型糖尿病患者诊断后5年开始每年筛查；妊娠期糖尿病患者产后6-12周筛查，之后每3年1次。神经病变筛查频率所有糖尿病患者每年应进行1次周围神经病变筛查，包括10g尼龙单丝压力觉检查和128Hz音叉振动觉检查，有症状者及时复查。心血管并发症筛查频率糖尿病患者每年需评估心血管风险，包括血压测量、血脂检测（LDL-C目标值根据是否合并ASCVD分别为<1.8mmol/L或<2.6mmol/L）及心电图检查，合并ASCVD者加强监测。足部并发症筛查频率糖尿病患者每次随访应进行足部检查（包括皮肤、畸形、感觉及足背动脉搏动），有高危因素（如神经病变、血管病变）者每3个月复查，必要时转诊至专科。急性并发症的识别与紧急处理

糖尿病酮症酸中毒（DKA）的识别要点典型表现为极度口渴、多尿、乏力、恶心呕吐、呼气有烂苹果味，严重者出现脱水、意识障碍。血糖常≥13.9mmol/L，尿酮体阳性，血pH＜7.35。高渗高血糖综合征（HHS）的识别要点多见于老年患者，起病隐匿，表现为严重脱水（皮肤弹性差、眼窝凹陷）、意识模糊或昏迷，血糖常≥33.3mmol/L，血浆渗透压≥320mOsm/kg·H₂O，无明显酮症。低血糖症的识别要点血糖＜3.9mmol/L，出现心悸、出汗、震颤、饥饿感等症状，严重者可致意识障碍、惊厥甚至昏迷。需注意无症状低血糖（尤其老年患者）的风险。DKA与HHS的紧急处理原则立即启动静脉补液：首1小时输注生理盐水1000ml，之后根据脱水程度调整；小剂量胰岛素静脉输注（0.1U/kg/h）；监测血钾，每2小时检测一次，维持血钾4.0-5.5mmol/L；pH＜6.9时谨慎补碱。同时联系上级医院准备转诊。低血糖症的紧急处理措施立即给予15-20g葡萄糖（如口服果汁、糖果），15分钟后复测血糖，若仍＜3.9mmol/L重复补充；严重低血糖（意识障碍）者立即静脉推注50%葡萄糖20-40ml，之后持续静脉输注10%葡萄糖。中医药防治与健康管理07中医药在糖尿病防治中的应用

01中医对糖尿病的认识与核心理论糖尿病在中医理论中被称为"消渴病"，其发病机理主要涉及阴津亏损、燥热偏盛，并以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。病位主要在肺、胃、肾三脏，以肾为关键，三脏热结，耗伤阴津而发为消渴。

02中医药防治糖尿病的原则与方法中医药防治糖尿病注重整体调理、个体化治疗，强调饮食调养、运动锻炼、情志调节等多方面综合干预。通过辨证论治，运用中药与非药物手段，改善症状、提升依从性、辅助控糖并延缓并发症发展。

03中医药在基层糖尿病管理中的优势中医药在基层糖尿病管理中具有独特优势，可与现代医学结合，发挥整体观和辨证论治特色。其多种干预措施有助于增强基层糖尿病管理效果，为患者提供更全面的健康服务。患者自我管理能力提升策略血糖自我监测技能培训

指导患者掌握便携式血糖仪规范操作，包括采血部位选择（如指尖侧面）、血量控制及结果记录；强调胰岛素治疗患者需监测空腹、餐后2小时及睡前血糖，血糖波动大者增加监测频次。饮食与运动个性化指导

制定每日热量控制计划（肥胖者每日减少500-750千卡），膳食结构以蔬菜占比超50%、全谷物主食50-100克/餐为标准；推荐每周150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳）及2-3次抗阻训练，避免连续久坐超90分钟。药物治疗依从性管理

采用用药提醒工具（如手机闹钟、药盒分区）减少漏服；讲解固定复方制剂（如二甲双胍+DPP-4抑制剂）的优势，简化用药方案；强调GLP-1RA类药物需从小剂量起始（如0.25mg/周）并餐后注射以降低胃肠道反应。并发症自我监测与应急处理

教授足部自我检查方法（每日观察皮肤颜色、有无破损，使用10g尼龙单丝测试感觉）；培训低血糖应急处理（血糖<3.9mmol/L时立即补充15g碳水化合物，15分钟后复测）；指导识别糖尿病酮症酸中毒早期症状（极度口渴、呼吸深快）并及时就医。健康教育与心理支持

每3个月开展1次面对面健康教育，内容涵盖疾病知识、自我管理技巧；建立同伴支持小组，通过经验分享提升管理信心；对焦虑抑郁患者进行心理疏导，必要时转诊至心理专科。健康教育与随访管理规范

健康教育核心内容与形式内容涵盖糖尿病基础知识、饮食控制（每日盐≤5g，油25-30g）、运动指导（每周≥150分钟中等强度运动）、用药依从性及低血糖预防。形式包括每3个月至少1次面对面教育、同伴支持小组及数智化健康宣教工具。

患者自我管理能力培养指导患者掌握自我血糖监测（SMBG）方法，记录血糖日记；培训胰岛素注射技术，强调注射部位轮换