(2026)急性缺血性脑卒中诊治指南

(2026)急性缺血性脑卒中诊治指南第一章循证更新与总体原则2026版指南在2018版基础上整合近三年全球Ⅰ级证据（n=34项RCT、12项真实世界队列），首次把“组织化急救时间链”与“个体化再灌注评估”并列为质量核心指标。总体原则可概括为“3个60%”与“3个0”：维度3个60%3个0时间≥60%患者入院-影像≤25min0例因院内流程延误错失静脉溶栓技术≥60%适合取栓者实现mTICI2b-30例非必要股动脉穿刺结局≥60%患者90-dmRS0-20例症状性颅内出血（sICH）可避免的死亡任何中心若连续3个月未达标，须启动质量改进（QI）PDCA循环并上报国家卒中数据库（NSD）。第二章院前识别与转运2.1公众教育继续沿用“FAST+”口诀，新增“凝视-忽视”双测：凝视：让患者跟随手指向左、右、上、下四象限快速扫视，出现扫视滞后≥1象限视为阳性；忽视：让患者临摹钟表，分针偏差＞10°或数字缺失≥2个为阳性。社区筛查阳性者，调度中心直接派卒中急救车（SSV），bypass非认证医院。2.2院前评分2026版推荐采用LAPSS-Rev（LosAngelesPrehospitalStrokeScale–Revised），在血糖≥3.3mmol/L前提下，满足以下任意两项即视为“疑似大血管闭塞（LVO）”：项目判定标准凝视-忽视任一项阳性上肢无力单侧下落≥2级言语错语≥2个/10词调度中心同步启动“LVO预警”，介入中心导管室自动解锁。2.3转运路径区域类型目标时间转运策略城区≤45min地面SSV，智能红绿灯优先郊区≤90min直升机+移动CT（mCT）偏远≤120minmCT+溶栓，必要时远程DSA指导第三章急诊评估与影像3.1多模态CT策略所有患者到院后一站式完成：1.非增强CT（NCCT）—排除出血；2.CT血管成像（CTA）—识别LVO；3.CT灌注（CTP）—量化低灌注体积（Tmax>6s）；4.人工智能（AI）自动输出“梗死核心-缺血半暗带”体积比。影像指标静脉溶栓阈值取栓阈值ASPECTS≥6≥4核心体积<70mL<100mL错配比≥1.2≥1.03.2MRI补充对<6h且CT模糊者，加做DWI-FLAIRmismatch：DWI高信号≤1/3MCA供血区且FLAIR阴性，可视为“组织时钟”<4.5h，同等获益。第四章静脉溶栓4.1时间窗与药物时间窗推荐药物剂量禁忌快速核查0–4.5h阿替普酶（rt-PA）0.9mg/kg（max90mg）见表4-24.5–9h且CT/CTP错配替奈普酶（TNK）0.25mg/kg（max25mg）需AI-CTP确认4.2禁忌症（2026精简版）绝对禁忌相对禁忌（需个体化）既往ICH、AVM、动脉瘤近7d腰椎穿刺活动性内出血妊娠（可改用TNK）血糖<2.8或>22mmol/L轻型卒中（NIHSS<4）但致残4.3床旁操作SOP1.两管血：血常规+凝血≤5min；2.智能体重毯自动上传；3.10%剂量团注，余量60min泵入；4.血压管控：每15min×2h，目标<180/105mmHg；5.24h复查NCCT+NCCT/CTA。第五章机械取栓5.1适应证升级条件20182026前循环LVO≤6h≤24h（只要错配）后循环LVO≤6h≤24h（基底动脉）年龄≥18岁≥16岁（含青少年）5.2麻醉方式麻醉首选场景证据局麻+镇静NIHSS<15，能配合MRCLEAN-MED亚组全麻躁动、气道梗阻需MAP维持≥70mmHg5.3技术细节通路：8F球囊导引导管（BGC）优先，颈动脉迂曲者加用125cm长鞘；支架取栓+抽吸（Solumbra+）作为一线，首次通过效应（FPE）纳入质控；球囊扩张+支架植入限于即刻弹性回缩>50%或残余狭窄>70%；术后即刻DSA评估mTICI，若<2b，允许二次再通（最大3次）。5.4并发症并发症预防处理远端栓塞BGC近端阻断微导管局部溶栓症状性ICH术后血压<120/80mmHg逆转肝素，神经外科会诊动脉穿孔微导丝头端塑型≤30°立即球囊封堵+覆膜支架第六章抗栓与降脂6.1抗血小板时段方案证据溶栓后24h禁用—24h后阿司匹林100mgIST-3取栓后即刻DAPT（阿司匹林+氯吡格雷）21dCHANCE-26.2抗凝伴房颤者：术后第1d启动DOAC，首选艾多沙班60mgqd（ELAN研究）；机械瓣膜：桥接华法林，INR2–3。6.3降脂目标药物监测LDL-C<1.4mmol/L阿托伐他汀80mg30d复查肝酶若基线LDL-C≥3.4加用依洛尤单抗140mgbiw12周评估第七章血压与血糖管理7.1血压阶段目标药物溶栓前<180/105mmHg乌拉地尔10–50mgiv溶栓后24h<180/105mmHg同上24h后<140/90mmHg氨氯地平5mgqd7.2血糖目标区间7.8–10mmol/L；每2h指尖血糖；>10mmol/L：胰岛素泵0.1u/kg/h；<3.9mmol/L：10%葡萄糖20mLiv。第八章脑水肿与重症监护8.1早期预警指标阈值处理NIHSS↑≥2分/24h立即CT甘露醇0.5g/kg瞳孔不等立即CT手术减压8.2去骨瓣减压（DHC）条件年龄时间梗死体积>220mL≤60岁48h内中线移位>5mm61–70岁24h内第九章早期康复与二级预防9.1康复启动术后24h内：床旁被动关节活动（ROM）≥2次/d；48h：坐位平衡训练；72h：如mRS≤3，转卒中单元，每日≥3h强化。9.2危险因素干预因素目标工具高血压<130/80mmHg远程血压计房颤抗凝率≥90%可穿戴心电吸烟0支戒烟APP+药物第十章特殊人群与伦理10.1青少年（16–18岁）剂量按体重校正，TNK0.2mg/kg；需监护人+伦理委员会双签字。10.2妊娠首选TNK（分子量大，不通过胎盘）；围产期可联合神经介入，胎儿剂量<0.01%。10.3终末期肾病rt-PA剂量减至0.6mg/kg；取栓后造影剂限碘克沙醇50mL，即刻血滤。第十一章质量指标与数据上报11.1核心指标（每月审核）指标目标值计算公式Door-to-needle≤30min入院-溶栓时间Door-to-puncture≤90min入院-股动脉时间FPE率≥50%首次通过mTICI≥2c11.2数据字段字段类型备注onset_timedatetime精确到分AI-CTP_corefloat(mL)自动上传90-d_mRStinyint电话盲法未上报中心将取消卒中地图认证，并暂停医保DRG支付。第十二章未来方向1.纳米溶栓：载rt-PA脂质体+超声靶向，