眼科办理委托书

眼科办理委托书眼科事务办理委托书委托人（以下简称甲方）信息：姓名：________________________身份证号码：__________________联系电话：____________________现住址：______________________受托人（以下简称乙方）信息：姓名：________________________身份证号码：__________________联系电话：____________________与甲方关系：__________________眼科机构信息：机构名称：____________________鉴于甲方因身体原因（或时间安排原因）无法亲自前往眼科机构办理相关事务，特委托乙方作为代理人代为处理相关事宜。双方经友好协商，达成如下协议：第一条委托事项与权限范围1.1委托事项具体包括但不限于：代为办理眼部挂号、眼部检查、缴费、取药、领取检查报告及病历资料、代为咨询医生病情等行政及辅助性事务。1.2代理权限为特别授权代理，即乙方有权在授权范围内以甲方名义办理上述事务。1.3乙方不得代为进行违背甲方意愿的医疗处置，且在未经甲方明确书面指示或公证授权的情况下，不得代为签署涉及重大医疗风险（如手术同意书、输血同意书等）的法律文件。第二条委托期限2.1委托期限自____年__月__日起至____年__月__日止。2.2委托期限届满或甲方撤销委托，乙方应及时停止代理行为并归还相关证件及资料。第三条委托人权利与义务3.1甲方保证向乙方提供的所有个人信息及病史资料真实、准确、完整，并对由此产生的后果承担法律责任。3.2甲方应按约定及时向乙方支付因办理委托事务产生的医疗费用、交通费用及必要的劳务费用。3.3甲方有权随时了解委托事务的办理进度，并在任何时候撤销委托。3.4甲方对在委托过程中向乙方透露的个人医疗隐私及病历信息负有保密义务。第四条受托人权利与义务4.1乙方应在授权范围内勤勉尽责地办理委托事务，及时向甲方反馈办理进度及结果。4.2乙方在办理事务过程中，应妥善保管甲方的身份证件、病历资料及财物，不得遗失或损毁。4.3乙方对在办理过程中知悉的甲方个人隐私、病情及医疗信息负有严格保密义务，不得向任何第三方泄露。4.4乙方在办理事务过程中，若遇特殊情况需变更方案或处理，应及时征得甲方同意。4.5因乙方故意或重大过失造成甲方损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。第五条费用承担与结算5.1乙方代垫的医疗费用、检查费用及交通费用，甲方应在事务办结后____个工作日内予以结清。5.2乙方在办理事务中产生的其他必要开支，由甲方实报实销。第六条责任限制与免责6.1乙方仅作为甲方的代理人代为办理行政手续，不作为医疗决策者。乙方不对甲方的眼部病情诊断、治疗方案的选择、手术效果或治疗风险承担任何责任。6.2若因乙方未如实转达医嘱或未履行告知义务，导致甲方未能及时接受治疗或治疗不当，由此产生的后果由甲方自行承担，与乙方无关。第七条争议解决7.1本协议在履行过程中发生争议，双方应本着友好协商的原则解决。7.2若协商不成，任何一方均有权向委托人所在地（或甲方户籍所在地）人民法院提起诉讼。第八条附则8.1本协议一式三份，甲方执一份，眼科机构留存一份，乙方执一份，具有同等法律效力。8.2