聚乳酸皮肤科临床应用指导意见

聚乳酸皮肤科临床应用指导意见【关键词】 聚乳酸；皮肤科；光老化；黄褐斑；痤疮后遗症（瘢痕型）；敏感性肌肤综合征；妊娠纹随着社会人口结构的老龄化演进，人们对面部年轻化的需求持续增长，推动了微创美容技术的快速发展。在众多技术中，胶原蛋白刺激剂作为一类能够长效改善皮肤质地与容量的手段，日益受到重视。聚乳酸（poly-lacticacid，PLA）是一种具有优良生物相容性、可生物降解与吸收的合成聚合物，其作用机制并非通过即刻填充，而是通过持续刺激自体胶原蛋白再生来实现长期的组织重塑与年轻化效果。近年来，随着PLA产品系列的丰富及其应用适应证的拓展，亟需对现有循证医学证据进行系统梳理，并制定针对其在皮肤科领域应用的详细指导意见，以规范临床实践。本指导意见基于最新的循证医学证据，不仅完善了常见抗衰老治疗中的规范化注射方案，还系统整合了PLA在改善皮肤光老化、黄褐斑、痤疮后遗症（瘢痕型）、敏感性肌肤综合征、妊娠纹等领域的专家意见与应用指导。本指导意见的制定与发布，旨在为我国皮肤美容领域科学地、规范地应用PLA提供权威参考，并推动该治疗技术的健康发展。1现有的共识以及本指导意见的形成过程目前，尽管已有PLA临床应用的专家共识[1-2]和相应的综述[3]发表，但我国在如何合理、安全地通过真皮注射PLA以改善肤质肤色及问题性肌肤方面，仍缺乏系统性的指导意见与规范性文件。为弥补这一空白，本研究组织了23位医学美容领域的皮肤科专家，系统检索并评阅了关于真皮注射PLA的现有共识、综述及临床研究文献。在此基础上，通过多轮电话会议、邮件往来及线上研讨等形式，汇集专家组的集体意见，并融入了参与本指导意见制定的专家们的临床实践经验。最终，就真皮注射PLA用于皮肤科应用的作用机制、适应证、禁忌证、标准操作流程、规范化治疗方案、常见不良反应及防范措施，达成了一系列指导意见。2PLA的来源及分类2.1PLA的来源PLA是一种源于植物原料（如玉米、秸秆）的合成α-羟基酸聚合物[4]，是一种生物相容的、可降解的高分子聚合物[5]。其合成路径主要包括3个步骤：首先，通过酶解将生物质中的多糖转化为葡萄糖；随后，经微生物发酵及纯化得到高纯度乳酸单体；最终，通过化学聚合（如开环聚合）形成高分子量的PLA[6]。该材料具有良好的生物相容性与可生物降解性，是其广泛应用于生物医学领域的基础。2.2PLA的发展PLA材料的发展史可追溯至1913年[7]。约半个世纪后，其生物医学应用初现，被用于制备可吸收缝合线。1995年，美国食品药品监督管理局（FoodandDrugAdministration，FDA）批准其进入生物医疗领域，为后续医美应用奠定了基础。1999年，首个可注射聚左旋乳酸（poly-l-lacticacid，PLLA）产品在欧洲获批，用于面部容积缺失与皱纹的矫正。此后，相关产品相继在拉丁美洲、亚洲等多个地区获批。其应用在2004年取得关键进展，FDA首次批准PLLA用于治疗人类免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）相关的面部脂肪萎缩，并于2009年进一步批准其用于改善健康人群的面部皱纹，标志着其正式进入大众医疗美容领域[8]。随着技术发展，新一代具有精确粒径控制的PLLA产品不断涌现，并在2021年获中国国家药品监督管理局（nationalmedicalproductsadministration，NMPA）批准上市，随之上市了14款PLA类面部医疗器械，推动了该技术在中国的规范化临床应用（表1）。2.3PLA的材料分类在PLA材料体系中，PLLA与聚消旋乳酸（poly-d-l-lacticacid，PDLLA）是医疗美容领域应用最为广泛的两种类型，二者在结构和性能上存在显著差异。PLLA由L-乳酸单体聚合而成，具有分子结构规整、结晶度高、降解缓慢的特点。PDLLA由立体异构体L-乳酸与D-乳酸组成，形成无定形聚合物结构；其结晶度低，不规则链中的L-乳酸和D-乳酸随机分布，降解速率更快[9]。PLA微球在体内吸收组织内水分，聚合物酯键发生断裂，进一步释放乳酸单体，随后乳酸单体通过三羧酸循环代谢，最终代谢产物为二氧化碳和水[10]。2.4PLA产品形态分类2.4.1片状结晶早期PLLA产品为不规则片状结晶结构，含PLLA微粒、羧甲基纤维素（carboxymethylcellulose，CMC）和甘露醇，胶原生成能力强，面部填充效果好[11]，但溶解性差。因CMC与甘露醇配比不足，复溶时易形成凝胶包裹微粒，遇水结块[12]，导致注射堵针或组织内结节[13]。延长水合时间可减少团块。2.4.2多孔微球PDLLA的形态演变为多孔微球结构，其内部为专利的网状多孔设计。这种类海绵结构生物相容性好，增大了比表面积，既能作为新生组织的生长支架，又能维持持久的填充效果。同时，其“由内而外”的缓慢分解模式可避免局部乳酸酸度剧烈波动[14]。然而，该材料所含的D-乳酸代谢缓慢，有潜在蓄积风险。此外，微球降解较快可能产生次级结晶颗粒，且表面粗糙易导致静电团聚，增加了形成结节的风险[15]。2.4.3光滑实心微球光滑实心微球是表面光滑、球形度高的新型PLA产品。其高机械强度与缓慢降解特性可持久刺激胶原再生，维持效果1~2年[16]。光滑表面显著降低巨噬细胞识别与炎症反应，结节风险远低于粗糙或多孔结构[17]。均一粒径确保注射后分布均匀，避免局部凹凸，提升轮廓自然度。该结构不易团聚，降低了注射堵针与术后结节风险，实现效果平稳、不良反应少的临床获益[18]。2.4.4不规则椭圆形微球通过增加表面积，旨在兼顾支架功能与生物相容性。其更高的表面积可能加速降解，缩短胶原刺激的持续时间。此外，颗粒在皮下不规则堆积可能导致间隙增大，形成的胶原基质网络更为松散，从而可能降低整体的体积维持效果。2.5微球粒径及应用微球的粒径是决定其体内转运、降解动力学及临床适用性的关键物理参数。不同粒径的微球对应不同的治疗层次与临床终点。2.5.1小粒径微球（25~40μm）一般选择大于20μm的微球，以避免被巨噬细胞吞噬及诱发炎症。25μm左右的微球常用于真皮浅层注射（如水光疗法），主要用于改善细纹、毛孔和皮肤光泽度[19]。2.5.2标准粒径微球（40~63μm）是容积增容的主流选择。其尺寸设计精密平衡了效果与安全：既足够引发成纤维细胞反应以刺激胶原再生，实现长效支撑，又大于毛细血管直径，能有效避免血管迁移和栓塞风险[20]。通常注射至真皮深层或皮下，适用于改善鼻唇沟、木偶纹等中重度皱纹，以及颊部、颞部等软组织凹陷[21-22]。2.5.3大粒径微球（63~100μm）专为深层骨性支撑区（如骨膜上层）的填充与塑形设计。其大尺寸提供强大的物理支撑和占位效应，同时能更持久地刺激胶原生成，形成稳固的自体胶原网络。其凭借“力学支撑”与“生物再生”的协同作用及缓慢降解的特性，尤其适用于需要结构性支撑和长效维持的区域[23]。2.6PLA微球载体2.6.1透明质酸做载体透明质酸（hyaluronicacid，HA）作为载体与PLA微球结合，可实现“即时填充”与“长效再生”的协同。HA能立即改善容积，弥补PLA生效前的空窗期，并为胶原再生创造空间，以及促进胶原再生的微环境。但其数月后被降解吸收，可能导致效果暂时回落。其凝胶结构也可能部分隔离微球与组织的接触，可能影响再生效率[24]。2.6.2CMC做载体以CMC为载体的PLA产品特点鲜明。其核心优势在于效果直接、稳定：CMC为惰性支架，不干扰微球与组织接触，使PLA能以最高效率启动胶原再生，且回落率低。但相应地，CMC即时填充效果差，需等待数月再生效果显现。其注射手感不如HA顺滑，操作要求更高，且术后可能引发更明显的暂时性组织水肿[25]。3PLA皮肤科的临床应用和禁忌证3.1临床应用光老化、黄褐斑、痤疮后遗症（瘢痕型）、敏感性肌肤综合征、妊娠纹。3.2禁忌证（1）女性孕期、哺乳期、生理期；（2）患有系统性红斑狼疮等免疫疾病者；（3）有出血倾向者或长期服用抗凝血药物者；（4）瘢痕体质或计划治疗部位目前有感染、破损者；（5）对PLA成分过敏者。4注射方案4.1光老化4.1.1PLA逆转光老化的作用机制皮肤老化的原因可分为内源性和外源性因素。内源性衰老主要由年龄增长积累的内源性氧化应激和细胞损伤引起，而外源性因素主要包括紫外线辐射、吸烟和有害化学物质暴露等[26]。光老化皮肤的特征是干燥、松弛、质地粗糙、有皱纹、弹性下降、色素沉着等[27]。胶原蛋白是哺乳动物真皮细胞外基质（extracellularmatrix，ECM）的主要成分，是皮肤外观的主要决定因素。真皮ECM中的胶原蛋白主要由Ⅰ型和Ⅲ型胶原蛋白组成，维持真皮组织和血管的拉伸强度和稳定性[28]。紫外线可导致活性氧（reactiveoxygenspecies，ROS）的产生并伴随基质金属蛋白酶（matrixmetalloproteinases，MMPs）的分泌[29]。ROS激活丝裂原活化蛋白激酶（mitogenactivatedproteinkinase，MAPK）通路诱导转录因子复合物激活蛋白1（activatorprotein1，AP-1）的形成，AP-1通过抑制转化生长因子-β/Smad2蛋白/Smad3蛋白（transforminggrowthfactor-β/mothersagainstdecapentaplegichomolog2/mothersagainstdecapentaplegichomolog3，TGF-β/Smad2/Smad3）信号通路的转导，导致编码Ⅲ型和Ⅰ型胶原蛋白的Ⅲ型胶原蛋白α1链（collagentypeⅢalpha1，COL3A1）及Ⅰ型胶原蛋白α1链（collagentypeIalpha1，COL1A1）基因的转录减少，最终导致光老化皮肤中Ⅲ型和Ⅰ型胶原蛋白的减少[30-32]。MMPs家族成员直接分解胶原蛋白[33]，进一步导致了光老化引起的胶原蛋白的流失。抑制皮肤紫外线照射以及预防和补充胶原蛋白的流失是防止皮肤细胞衰老的重要策略之一。PLA作为胶原刺激剂，可通过多途径促进胶原生成、逆转光老化：（1）直接促进合成：PLA在真皮中降解为乳酸，乳酸通过单羧酸转运蛋白1（monocarboxylatetransporter1，MCT1）进入成纤维细胞，并在组蛋白乙酰转移酶8（histoneacetyltransferase，KAT8）介导下对潜伏转化生长因子β结合蛋白1（latent-transforminggrowthfactorbeta-bindingprotein1，LTBP1）蛋白的赖氨酸752（lysine752，K752）位点进行乳酸化修饰，最终诱导成纤维细胞合成胶原蛋白[34]。（2）激活修复通路：PLA能够上调衰老成纤维细胞中机械敏感性离子通道蛋白1（piezo-typemechanosensitiveionchannelcomponent1，Piezo1）的表达，从而提升细胞内钙离子（Ca2+）水平。这进一步激活细胞外信号调节激酶1/2（extracellularsignal-regulatedkinase1/2，ERK1/2）和蛋白激酶B（proteinkinaseB，AKT）通路，并上调周期蛋白依赖性激酶4（cyclin-dependentkinase4，CDK4）、细胞周期蛋白D1（cyclinD1）、磷酸化哺乳动物雷帕霉素靶蛋白/核糖体蛋白S6激酶1/真核翻译起始因子4E结合蛋白1（mammaliantargetofrapamycin/ribosomalproteinS6kinasebeta-1/eukaryotictranslationinitiationfactor4e-bindingprotein1，mTOR/S6K1/4EBP1）、TGF-β及Ⅰ型和Ⅲ型胶原蛋白的表达[35]。（3）免疫调节作用：PLA可募集真皮中的巨噬细胞[36]，通过促进白细胞介素4（interleukin-4，IL-4）和白细胞介素13（interleukin-13，IL-13）的分泌诱导巨噬细胞向M2型极化。M2型巨噬细胞进而上调TGF-β表达，通过激活成纤维细胞中的磷脂酰肌醇3-激酶（phosphoinositide3-kinase，PI3K）/AKT通路促进胶原合成。同时，此过程还上调白细胞介素10（interleukin-10，IL-10）和金属蛋白酶组织抑制剂1（tissueinhibitorofmetalloproteinases1，TIMP1）的表达，并下调基质金属蛋白酶2/3（matrixmetalloproteinase2/3，MMP2/3）的表达，从而在促进合成的同时抑制胶原降解[37]，共同实现光老化的逆转。4.1.2PLA用于光老化的注射方案PLA作为真皮内胶原再生刺激剂，通过诱导成纤维细胞活化、胶原蛋白新生与重塑，为改善光老化（包括皱纹、松弛、纹理粗糙及弹性丧失）提供了长效解决方案。其临床应用方案可大致分为单用治疗和联合治疗两类。PLA单用治疗光老化方案（1）额纹。临床操作方案（专家推荐）。产品配制：取150mgPLA微球，使用7~12mL无菌注射用水复溶，并加入1mL2%利多卡因溶液，充分混匀备用。注射器械：结合使用25G钝针与30G（4mm）锐针。注射方法：首先使用25G钝针进行线性注射联合皮下分离，旨在松解局部组织，为材料均匀分布创造空间。随后，使用30G4mm锐针精细定形，采用多点微量注射技术，在目标区域的真皮深层（或真皮-皮下交界层）注射，形成均匀的深部皮丘。注射层次：真皮下层；注射剂量：锐针单点注射剂量应≤0.05mL。术后处理：注射完成后即刻进行轻柔按摩，促进材料均匀扩散，确保平整并减少结节风险。（2）眼周。PLA在眼周年轻化治疗中的应用，主要通过其持久的胶原再生与结构支撑作用，针对性改善该区域的形态松弛、容量缺失及肤质问题。①作用机制与临床依据。a.结构性支撑与外眼角塑形：研究表明，将PLA填充剂精准注射于外眦韧带及眶外侧增厚区的骨膜表面，可形成有效的“锚定点”，为眼尾提供力学支撑。这有助于维持眼尾上扬形态，实现外眼角的间接“开大”效果，并塑造更为流畅、柔和的眉眼线条。b.深部容量补充与泪沟改善：针对泪沟畸形，于骨膜层注射PLA可有效支撑泪槽韧带，补充深层组织容量，从而提升眶周区域的平整度，改善因韧带牵拉和容量流失导致的凹陷外观[38]。c.肤质综合改善：临床研究发现，使用特定浓度的PLLA制剂，通过钝针进行皮下及眼轮匝肌下注射后，VISIA皮肤检测显示紫外线色斑显著改善，眶周肤质得到提升，细纹减少[39]。这证实了PLA在促进胶原新生、改善皮肤质地与色素沉着方面的综合效果。②临床操作方案（专家推荐）。a.锐针注射方案。产品配制：取75mgPLA微球，使用3~6mL无菌注射用水复溶，再加入1mL2%利多卡因溶液，充分混匀备用。注射器械：30G（4mm）锐针。注射方法：30°斜角进针。注射层次：眼轮匝肌下层面。注射剂量：多点微量注射，单点注射剂量不应超过0.1mL。术后处理：注射完成后即刻进行轻柔、充分的按摩，以促进材料均匀扩散，减少聚集风险。b.钝针注射方案（用于特定区域塑形）。产品配制：取75mgPLA微球，使用1~3mL无菌注射用水复溶，加入1mL2%利多卡因溶液，充分混匀备用。关键注射点：支撑点，位于眶外侧垂线与颧弓上缘水平线的交点，是提供眶外侧支撑的关键锚定点；补充点，位于外眦垂线与鼻翼基线水平线的交点，用于泪沟区域的容量补充。注射器械：27G钝针。注射方法：采用“扇形平铺，点状回退”技术，每一条注射线路上布置4~5个注射点，共计操作3~5条线路。注射层次：眼轮匝肌下层。注射剂量：单点注射约0.1mL。术后处理：操作后立即对注射区域进行按压塑形，防止材料在组织中形成明显的条索状或硬结。c.水光注射方案（用于眼周肤质改善）。产品配制：取75mgPLA微球，使用3~6mL无菌注射用水进行复溶。注射器械：32G9针的水光注射针头。注射层次：真皮层（深度0.6~1.0mm）。注射剂量：单点剂量不超过0.03mL。疗程安排：初次治疗，完成首次注射；第2次治疗，在初次治疗后的4~8周内进行；第3次治疗，在第2次治疗后的8~12周进行。（3）全面部。临床操作方案（专家推荐）。产品配制：取150mgPLA微球，使用7~12mL无菌注射用水复溶，加入1mL2%利多卡因溶液，充分混匀备用。注射器械：30G水光针头。注射方法：分两管注射，每管注射发数不少于120发。注射层次：真皮浅层、中层。（4）颞区、面颊、下颌处。临床操作方案（专家推荐）。①常规注射方案。取150mgPLA微球，使用7~12mL无菌注射用水复溶，加入1mL2%利多卡因溶液，充分混匀备用。注射器械：30G（4mm）锐针。注射方法：间隔1cm进行多点注射。注射层次：真皮深层（深度：1.0~1.5mm）。注射剂量：单点注射0.05mL。②碱化缓痛注射方案。取150mgPLA微球，使用7~10mL无菌注射用水复溶，加入1.4mL2%利多卡因与0.6mL碳酸氢钠的混合溶液，充分混匀备用。注射器械：30G（4mm）锐针。注射方法：间隔1cm进行多点注射。注射层次：真皮深层（深度：1.0~1.5mm）。注射剂量：单点注射0.05mL。（5）颈部。临床操作方案（专家推荐）。产品配制：取150mgPLA微球，使用7~12mL无菌注射用水复溶，加入1mL2%利多卡因溶液，充分混匀备用。注射器械：30G（4mm）锐针。注射方法：采用深皮丘注射法。注射层次：真皮下。注射剂量：单点剂量≤0.03mL。PLA联合治疗光老化方案（1）联合肉毒毒素改善面部皱纹及肤质。PLLA与A型肉毒毒素联合应用，通过“胶原再生”与“微循环调控”的双重机制协同实现光老化肤质改善。PLLA在刺激胶原生成，增加真皮厚度，从而改善松弛及细纹等肤质问题。其采用极低浓度配制，确保材料均匀分布，避免结节形成。A型肉毒毒素则通过可逆性阻断神经末梢乙酰胆碱释放，抑制皮脂腺分泌，减少油脂过度分泌，改善毛孔粗大。此外，肉毒毒素对浅层肌纤维的微弱松弛作用可减少皮肤表面微小牵拉，为胶原重塑提供稳定的力学环境。临床操作方案（专家推荐）。产品配制：取150mgPLA微球，使用7~12mL无菌注射用水复溶，并加入20UA型肉毒毒素。注射器械：32G9针水光针头。注射层次：真皮浅层。注射剂量：单针剂量约0.04mL。（2）联合非交联HA改善肤质。PLLA与非交联HA的联合应用，通过“结构支架”与“再生信号”的协同机制，共同促进ECM的合成与修复。非交联HA作为一种亲水性载体，为PLLA微球在组织内的均匀分散提供了水合支架，有效降低了微球聚集的风险，并为后续胶原再生创造了一个湿润、充盈的初始微环境。PLLA微球则作为一种生物活性信号，在被巨噬细胞识别后，能够持续刺激成纤维细胞合成新的胶原蛋白（Ⅰ型和Ⅲ型）、弹性纤维及内源性HA，从而实现长效的皮肤质地改善与紧致度提升。临床操作方案（专家推荐）。产品配制：取150mgPLA微球，使用7~12mL无菌注射用水复溶，并与2mL非交联HA混合。注射器械：32G9针水光针头。注射层次：真皮浅层/中层（深度0.8~1.0mm）。注射剂量：单针剂量约0.04mL。（3）联合滚轮微针全面改善肤质。其核心原理在于：滚轮微针通过物理方式在表皮创建大量可控的微通道，这不仅能直接诱导皮肤启动修复程序，更能显著提升PLA溶液向真皮层渗透的效率。PLA随后在深层组织中持续缓释，通过刺激成纤维细胞，促进包括胶原蛋白、弹性纤维及内源性HA在内的新生，从而实现由内而外的肤质优化与年轻化。基于上述原理与研究，优化的临床操作方案：将150mg凝胶状PLLA用0.5mm滚轮微针在面部进行“十”字或“米”字形滚动，以打开表皮通道，并涂抹治疗区域，借助微针通道促进其渗透吸收。此方案旨在协同发挥深层再生与浅层渗透的双重作用，有针对性地改善毛孔粗大、肤质粗糙等问题，提升治疗的综合效益。（4）联合射频微针。PLLA与射频微针（microneedlingfractionalradiofrequency，MFR）的联合应用，形成了“即时热效应”与“长效生物再生”的协同机制。射频微针在制造微通道并输送能量时，能即刻收缩胶原、启动修复，而PLLA则借助这些通道更高效渗透至深层，并在后续持续刺激胶原新生，从而在时间与效果上实现互补增强。临床操作方案（专家推荐）。产品配制：取75mgPLA微球，使用5mL无菌注射用水复溶。注射器械：32G9针水光针头。注射方法：在完成射频微针治疗后，进行全脸或局部（如颈、手）注射。注射层次：真皮浅层或中层（深度0.8~1.0mm）。注射剂量：单点剂量约0.02mL。4.2黄褐斑4.2.1PLA治疗黄褐斑的作用机制黄褐斑是一种获得性色素沉着性疾病，通常表现为面部对称性浅棕色至深棕色色素沉着斑，在成年女性中更为常见，尤其是Fitzpatrick皮肤光型Ⅲ~Ⅴ型的女性[44]，给患者的日常生活和人际交往造成极大的负面影响。造成黄褐斑的主要原因有日晒、怀孕、性激素、遗传、皮肤炎症、化妆品的使用、类固醇和光敏药物等[45]。黄褐斑的组织病理学特征有真皮细胞外基质异常、皮肤基底膜的破坏、血管化增加和肥大细胞增多[46]。黄褐斑具有难治性和复发性的特点，病程长。目前，局部和系统治疗、化学换肤和激光疗法等对黄褐斑均有治疗效果[47]。然而，由于黄褐斑病因复杂，病情易反复，单一治疗方案常难以取得长期满意的疗效，因此往往需要进行联合治疗[48-50]。PLA在体内会降解成乳酸，乳酸作为一种天然保湿因子（naturalmoisturizingfactors，NMFs），可以缓解皮肤干燥的症状[51]，增加皮肤的保水性[52]，并且还通过维持角质层中的酸性pH值建立健康的皮肤屏障[53]。乳酸可以通过抑制黑素生成途径中的限速酶-酪氨酸酶的活性来直接抑制黑素的产生[54-55]。位于基底细胞层的表皮干细胞（epidermalstemcells，EpiSCs）是表皮自我更新的“种子”细胞，具有强大的修复损伤的能力。研究显示，PLLA可促进EpiSCs的增殖和迁移，抑制EpiSCs衰老并维持XVII型胶原蛋白α1链（collagentypexviialpha1chain，COL17A1）的表达使其保持活性，进一步修复基底膜带以保护皮肤的健康[56]。总体来说，PLA可以通过抑制黑素的生成、修复基底膜带和促进真皮ECM的生成等方面对黄褐斑起到治疗作用。4.2.2PLA治疗黄褐斑的联合应用方案联合非交联HA临床操作方案（专家推荐）。产品配制：取150mgPLA微球，使用8mL无菌注射用水复溶，再与2mL非交联HA混合。注射器械：32G9针水光针头。注射层次：真皮浅层/中层（深度0.8~1.0mm）。注射剂量：单点剂量约0.04mL。疗程建议：30~45d1次，3次为1个疗程。联合超光子临床操作方案（专家推荐）。产品配制：取150mgPLA微球，使用8mL无菌注射用水复溶。注射器械：30G锐针。注射方法：黑金超光子术后，针头45°刺入黄褐斑病灶皮肤内，进行点状注射。注射层次：真皮与浅层脂肪交界处。注射剂量：单点剂量≤0.02mL。疗程建议：30~45d1次，3次为1个疗程。联合氨甲环酸临床操作方案（专家推荐）。产品配制：取150mgPLA微球，使用8mL无菌注射用水复溶。注射器械：32G9针针头、30G锐针。注射方法：将PLA进行全面部水光注射，再用锐针注射2mL氨甲环酸至色斑部位。注射层次：真皮浅层（深度0.8~1.0mm）；注射剂量：单点剂量0.04mL。疗程建议：30~45d1次，3次为1个疗程。4.3痤疮后遗症（瘢痕型）4.3.1PLA治疗痤疮后遗症（瘢痕型）的作用机制痤疮是一种慢性皮肤病，其特征是出现皮疹，如开放性和闭合性粉刺、脓疱、丘疹和囊肿[57]。痤疮瘢痕是在中重度炎症性痤疮皮损愈合后，或因治疗、管理不当，导致皮肤真皮层受损后修复不全或不完全所遗留的瘢痕组织[58]。痤疮瘢痕可分为3种主要类型：萎缩性瘢痕、肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩。炎症过程中胶原酶和弹性蛋白酶的过度产生会导致胶原蛋白和弹性纤维不必要的分解，从而导致皮肤表面下陷，形成萎缩性瘢痕。此外，胶原蛋白的过度产生则会导致肥厚性瘢痕或瘢痕疙瘩。萎缩性痤疮瘢痕是最常见的类型，进一步可细分为厢车型、滚动型和冰锥型[59]。萎缩性瘢痕目前的治疗方案包括激光治疗、射频治疗、化学换肤、微针治疗、注射真皮填充剂等[60]，但存在术后红斑、恢复时间长、炎症后色素沉着、维持时效不长等问题。萎缩性痤疮瘢痕的治疗正在不断探索中，亟需推出能长效解决萎缩性瘢痕问题的注射方案。PLA降解生成的乳酸通过MCT1受体转运到巨噬细胞内并上调组蛋白H4第12位赖氨酸残基的乳酸化修饰（histoneH4lysine12lactylation，H4K12la）的乳酸化水平，促进巨噬细胞中TGF-β的转录和分泌。TGF-β随后通过TGF-β受体进入成纤维细胞，刺激胶原蛋白合成[61]，PLLA还可通过促进脂肪干细胞的募集与归巢、增殖与分化和促进血管新生，促进脂肪组织重塑[62]，通过对真皮ECM的重塑，改善痤疮瘢痕后皮肤的平整度。4.3.2PLA治疗萎缩性痤疮瘢痕的应用方案单独注射方案（专家推荐）（1）毛孔粗大，痘坑痘印。临床操作方案（专家推荐）。产品配制：取150mgPLA微球，使用7~12mL无菌注射用水复溶，再加入1mL2%利多卡因充分混匀备用。注射器械：30G（13mm）锐针，32G9针针头。注射层次：真皮层（深度0.8~1.20mm）。注射剂量：锐针单点剂量0.02mL，注射1mL；水光针单发剂量0.025~0.033mL。（2）厢车型凹陷瘢痕。临床操作方案（专家推荐）。产品配制：取150mgPLA微球，使用3~7mL无菌注射用水复溶，再加入1mL2%利多卡因充分混匀备用。注射器械：27G（13mm）锐针。注射方法：在瘢痕处剥离填充，45°角斜刺填充至与皮肤齐平。注射层次：真皮深层-皮下交界。注射剂量：单点剂量≤0.03mL。（3）滚动型凹陷瘢痕。临床操作方案（专家推荐）。产品配制：取150mgPLA微球，使用3~7mL无菌注射用水复溶，再加入1mL2%利多卡因充分混匀备用。注射器械：23G钝针。注射方法：线性注射联合皮下分离。注射层次：皮下脂肪层。注射剂量：单点剂量≤0.5mL。（4）混合型瘢痕。临床操作方案（专家推荐）。产品配制：取150mgPLA微球，使用3~7mL无菌注射用水复溶，再加入1mL2%利多卡因充分混匀备用。注射器械：30G（13mm）锐针、32G9针针头。注射方法：真皮深层皮下剥离，再进行全面部水光注射。注射层次为真皮浅层（深度0.8~1.2mm）。注射剂量：单发剂量0.025~0.033mL。联合注射方案（1）联合CO2点阵激光。联合作用原理：CO2点阵激光通过气化微孔和热损伤，即刻启动表皮再生和真皮胶原重塑，主要改善纹理和萎缩。PLA则作为长期的再生刺激剂，在激光治疗后的修复期持续促进成纤维细胞活化和新生胶原，从而实现从表层到深层的协同修复，尤其针对激光难以完全解决的深层组织缺损和容积流失。临床操作方案（专家推荐）。治疗方案：先行CO2点阵激光治疗（参考参数：能量40~60mJ，深度70~90μm，脉宽90~290μs）。在激光治疗后第1、3、5个月，分别进行一次PLA注射治疗。产品配制：每次治疗取150mgPLA微球，使用5mL无菌注射用水复溶。①针对厢车型凹陷瘢痕。注射器械：32G（4mm）锐针。注射方法：以45°角从瘢痕侧方进针，将溶液精准注射于瘢痕下。注射层次：真皮深层。注射剂量：每平方厘米瘢痕面积注射量不超过0.3mL。②针对滚动型凹陷瘢痕。注射器械：23G钝针。注射方法：沿瘢痕长轴进行线性隧道注射，松解粘连并补充容量。注射层次：皮下层。注射剂量：每个注射通道的剂量建议＜0.5mL。疗程建议：3次PLA注射构成一个完整疗程，与激光治疗形成序贯联合。（2）联合铒激光（Er:YAGLaser）临床操作方案（专家推荐）。①针对冰锥型瘢痕，建议先采用高能量铒激光进行瘢痕边缘修整，再结合PLA的浅层注射填充。②针对厢车型瘢痕，可先采用铒激光进行瘢痕底部磨削，再结合PLA中深层注射。③针对滚动型瘢痕，则应以PLA的深层支撑为主，辅以铒激光的表面平滑处理。PLA注射细节同CO2点阵激光联合方案。（3）联合射频微针。临床操作方案（专家推荐）。先行射频微针治疗（参考参数：第1遍使用单极电极，第2遍使用双极电极，深度约0.5mm），射频微针治疗术后1个月进行PLA注射。产品配制：取150mgPLA微球，使用7~12mL无菌注射用水复溶，再加入1mL2%利多卡因，充分混匀备用。注射器械：32G9针水光针头。注射方法：先使用钝针在皮下层进行适当的组织剥离，松解瘢痕粘连，随后进行全面部水光注射。注射层次：真皮深层-皮下脂肪交界处。注射剂量：单针剂量约为0.04mL。4.4敏感性肌肤综合征4.4.1PLA治疗敏感肌的作用机制敏感性皮肤是一种对外界物理、化学或环境刺激产生主观过度反应的皮肤状态，临床表现为接触刺激后易出现灼热、刺痛、瘙痒及紧绷感[66]。流行病学显示其患病率较高，女性约60%~70%，男性约50%~60%[67]。其形成机制复杂，主要包括以下几方面：（1）炎症与免疫异常。相关基因分析显示，敏感皮肤中γ-干扰素（interferon-gamma，IFN-γ）通路、CC趋化因子配体17/T细胞受体α恒定区基因（C-Cmotifchemokineligand17/Tcellreceptoralphaconstant，CCL17/TRAC）等免疫炎症相关基因表达显著上调[68-69]。（2）神经感觉功能失调。表皮神经纤维密度降低可能导致剩余神经末梢反应性增高[70]，神经肽（如降钙素基因相关肽）过度激活伤害性通道，从而引起灼热、刺痛等异常感觉[71]。（3）皮肤屏障受损。敏感皮肤常表现为角质层变薄、经皮水分丢失增加、天然保湿因子及神经酰胺含量降低，导致屏障功能减弱，外界刺激物更易渗透，进一步加剧敏感状态[72-73]。由于敏感皮肤发病机制的复杂性，目前尚无完善的治疗方案。临床观察发现，通过注射PLLA，降解成乳酸形成天然保湿因子，改善皮肤屏障功能，并且刺激胶原再生增加真皮ECM厚度，PLLA可能成为一种改善敏感皮肤的有效治疗手段。4.4.2PLA治疗敏感肌的应用方案单独应用临床操作方案（专家推荐）。注意事项：治疗前不建议外敷表面麻醉剂。产品配制：取150mgPLA微球，使用8~12mL无菌注射用水复溶，分2次注射。注射器械：30G9针针头注射层次：真皮浅层（深度0.6~0.8mm）。注射剂量：单针剂量为0.03mL。联合非交联HA临床操作方案（专家推荐）。产品配制：取150mgPLA微球，使用6mL无菌注射用水复溶，再加2mL非交联HA混匀，分2次注射。①注射器械：30G9针针头。注射层次：真皮浅层（深度0.6~0.8mm）。注射剂量：单针剂量为0.04mL。②注射器械：0.25mm的微针。治疗方法：在面部进行“十”字或“米”字形滚动，治疗终点反应为皮肤微微出血伴潮红。4.5妊娠纹4.5.1PLA治疗妊娠纹的作用机制妊娠纹是一种发生于妊娠期的皮肤扩张纹，根据病变阶段可分为红色活动期条纹（红纹）与白色成熟期条纹（白纹）。其发病机制涉及真皮细胞外基质的结构改变及激素水平的调控影响。在皮肤持续牵张下，胶原纤维结构可因机械应力而发生“撕裂”，同时伴有弹性纤维含量减少、排列紊乱及降解增强，这些变化与局部炎症细胞（如肥大细胞、巨噬细胞）浸润及相关蛋白酶活性上调有关[74]。组织学上，早期表现为胶原束变薄、缺失及弹性纤维网络断裂，而成熟期则呈现类似萎缩性瘢痕的结构，胶原与弹性纤维平行于表皮排列且数量减少[75]。PLA作为一种可促进真皮再生的生物材料，可能通过以下机制改善妊娠纹：（1）诱导有序修复。PLA进入真皮层后可引导巨噬细胞向M2型极化，营造抗炎与修复性微环境；（2）促进胶原新生。持续刺激成纤维细胞，促进胶原蛋白合成，并引导其有序排列；（3）重建真皮基质。通过增加真皮细胞外基质的厚度与结构完整性，从而改善因胶原及弹性纤维缺失、紊乱所导致的皮肤萎缩与纹理异常。4.5.2PLA治疗妊娠纹的应用方案单独应用临床操作方案（专家推荐）。产品配制：取150mgPLA微球，使用8mL无菌注射用水复溶。（1）注射器械：25G钝针。注射方法：扇形平铺于妊娠纹区域。注射层次：皮下层。（2）注射器械：30G（13mm）锐针。注射方法：妊娠纹皮下剥离后，将PLA溶液注射于妊娠纹区。注射层次：真皮深层。（3）注射器械：35G（5mm）钝针。注射方法：针头于皮肤表面呈15~30°角斜刺入皮肤，在妊娠纹凹陷部位做局部注射，注射至妊娠纹表皮下微微鼓起，高于皮肤2mm左右，按压止血。注射层次：真皮浅层及中层。注意事项：注射层次不要太浅，以尽量不出现苍白皮丘为度；注射后进行循环式轻柔按摩使PLA颗粒分布均匀，避免丘疹和结节的发生。疗程建议：30d1次，2次为1个疗程[76]。联合点阵射频微针临床操作方案（专家推荐）。（1）对于Davey分级为2级的紫红色条纹、红色活性妊娠纹，先抗炎退红，再同步刺激胶原新生，预防纹路加深。首选强脉冲光（intensepulsedlight，IPL）、染料激光（595nm）改善炎症和红度；联合点阵射频微针刺激早期胶原再生，降低转为白色纹的概率。点阵射频微针参数设置为：深度0.8~1.2mm，射频能量中低强度，避免过度刺激加重炎症。同时局部可以联合低浓度（20~25mg/mL）的PLA，浅层注射重点覆盖红色纹路，注射后按压鼓包，使PLA均匀分布。（2）对于Davey分级为3级的白色萎缩性条纹、白色陈旧妊娠纹，重点填充凹陷、激活深层胶原再生，恢复皮肤弹性与平整度，需长期坚持。点阵射频微针可加强改善局部凹陷纹路，设置参数：深度1.5~2.0mm，射频能量中高强度，确保能量可作用到真皮深层。将高浓度（30mg/mL）的PLA通过微创通道注入真皮深层，沿凹陷纹路走向呈“线性注射”，填充凹陷部位，同时确保材料均匀分布于真皮层。注射后用手轻轻按摩治疗区域，帮助PLA扩散，避免局部形成聚集，后期产生结节。治疗周期：4~5次为1个疗程，每次间隔1.5~3个月。（3）对于Davey分级为4级，伴随皮肤松弛和褶皱的妊娠纹，点阵射频微针治疗1个月后，进行PLA的注射，浓度设置为30mg/mL，选用25G钝针进行皮下钝针整体平铺，单线条0.1~0.2mL，注射后终点反应以打平为主，后用锐针单点断裂层次单点注射真皮层改善断层。疗程建议：1.5~3个月1次，4~5次为1个疗程。5不良反应和防治措施真皮浅层注射PLA避开了重要血管所在的层次，把握好注射剂量和层次，总体安全性很好。常见的不良反应均是短暂、轻微、可逆的，但对于求美者来说，即使轻度的不良事件也会造成困扰，因此熟悉相关不良事件发生的原因、预防及处理措施，尽可能减少不良事件的发生非常必要。常见不良反应和防治措施详述如下：5.1注射相关不良反应常见疼痛、红斑、瘀斑、出血、肿胀等。主要原因是：针尖穿过皮下组织时导致组织损伤引起疼痛；填充剂在体内聚集后，导致皮肤张力增高，继而引起胀痛；神经受压引起不适感；注射过程中损伤静脉导致局部淤血；将注射物注射入静脉内导致局部血流不畅；拔针后未进行注射区域的有效压迫等。可采取的措施有：（1）术前常规冰敷、利多卡因软膏表面麻醉；（2）术中可用局部浸润或阻滞麻醉；（3）术中注射阻力过大影响精细操作，尽量用更细的针头；（4）唇部、颏部、额部通常疼痛程度较重，动作更应轻柔，缓慢推注，避免过量注射；（5）术后冰敷防肿胀。大多数注射相关的不良反应会自发消退[79]。5.2早发性结节主要原因：产品复配不均匀，注射后在皮肤产生团块；注射过浅或不均匀导致局部皮肤色泽发黯、发蓝；注射后未对注射部位进行按摩。可采取的措施：（1）复配时加入合适剂量的无菌注射用水充分混匀，增加复溶体积和降低PLLA浓度可以有效降低结节形成的风险，研究显示，150mgPLLA加入5mL无菌注射用水复配时结节风险率为6.9%，加入8~10mL无菌注射用水复配时结节风险率降低至0.4%[82,83]；（2）选择粒径范围优化的PLA产品可以进一步减少早发结节的产生[80]；（3）严格遵守推荐注射的皮肤层次，遵守“宁深勿浅、宁少勿多”的原则；（4）注射后按摩注射部位。按摩必须在治疗期间、治疗后立即进行，之后由患者每日2次，每次5min，持续1~2周；按摩可改善产品分布以防止注射后丘疹和结节的发生[84-85]。5.3变态反应PLLA具有低免疫原性，但可能存在部分患者对其过敏的情况。早期变态反应可表现为红斑、丘疹、荨麻疹、血管性水肿，严重者可有过敏性休克等。迟发型变态反应主要表现为迟发性红斑、结节和肉芽肿。出现过敏症状，可口服抗组胺药或糖皮质激素和外用糖皮质激素治疗[86]。如出现过敏性休克，应及时进行相应的抢救。5.4肉芽肿和迟发性结节通常在注射后2~3个月出现，多数是由异物引起的变态反应，也有可能是慢性感染。一项针对4112名求美者展开的大型观察研究显示，PLA注射后肉芽肿的发生率仅为0.3%，迟发性结节发生率为5.7%[79]。对一名57岁女性在注射PLA后18个月出现的迟发性结节进行活检显示为非干酪样肉芽肿，被慢性炎症细胞包围，中央有填充物，伴有反应性真皮纤维化，给患者每隔2周在病灶内注射20mg/mL曲安奈德，两次疗程后观察到结节的消失[87]。另一个病例报告分析显示，对于一名注射后16个月出现迟发性结节的患者，初次注射曲安奈德后结节消失，3个月后结节又迅速扩大，采用曲安奈德注射液和5-氟尿嘧啶以及口服4mg甲泼尼龙片剂进行联合治疗后缓解[88]。对于肉芽肿和迟发性结节，推荐：（1）局部/病灶内皮质类固醇注射，针对肉芽肿联合5-氟尿嘧啶或透明质酸酶进行治疗；（2）口服糖皮质激素、四环素类/大环内酯抗生素；（3）采用能量设备如射频进行结节消融[89]；（4）手术切除。参考文献[1]HaddadA,AvelarL,FabiSG,etal.Injectablepoly-l-lacticacidforbodyaesthetictreatments:Aninternationalconsensusonevidenceassessmentandpracticalrecommendations[J].AestheticPlastSurg,2025,49(5):1507-1517.DOI:10.1007/s00266-024-04499-9.[2]李勤.聚左旋乳酸临床应用专家共识（2025版）[J].中国美容整形外科杂志,2025,36(4):186-192.DOI:10.3969/j.issn.1673-7040.2025.04.001.[3]ChristenMO.Collagenstimulatorsinbodyapplications:Areviewfocusedonpoly-l-lacticacid(plla)[J].ClinCosmetInvestigDermatol,2022,15:997-1019.DOI:10.2147/ccid.S359813.[4]CunhaBLC,BahúJO,XavierLF,etal.Lactide:Productionroutes,properties,andapplications[J].Bioengineering(Basel),2022,9(4):164.DOI:10.3390/bioengineering9040164.[5]FitzgeraldR,BassLM,GoldbergDJ,etal.Physiochemicalcharacteristicsofpoly-l-lacticacid(plla)[J].AesthetSurgJ,2018,38(suppl_1):S13-S17.DOI:10.1093/asj/sjy012.[6]LasprillaAJ,MartinezGA,LunelliBH,etal.Poly-lacticacidsynthesisforapplicationinbiomedicaldevices-areview[J].BiotechnolAdv,2012,30(1):321-328.DOI:10.1016/j.biotechadv.2011.06.019.[7]HumbleG,MestD.Softtissueaugmentationusingsculptra[J].FacialPlastSurg,2004,20(2):157-163.DOI:10.1055/s-2004-861758.[8]VleggaarD,FitzgeraldR,LorencZP.Thehistorybehindtheuseofinjectablepoly-l-lacticacidforfacialandnonfacialvolumization:Thepositiveimpactofevolvingmethodology[J].JDrugsDermatol,2014,13(4Suppl):s32-34.DOI:10.1007/s00266-012-9920-39]LeeKWA,ChanLKW,LeeAWK,etal.Poly-d,l-lacticacid(pdlla)applicationindermatology:Aliteraturereview[J].Polymers(Basel),2024,16(18):2583.DOI:10.3390/polym16182583.[10]刘建伟，赵强，万昌秀.医用PLA体内降解机理及应用研究进展[J].航天医学与医学工程,2001,(4):308-312.DOI:10.16289/ki.1002-0837.2001.04.018.[11]VleggaarD,FitzgeraldR,LorencZP,etal.Consensusrecommendationsontheuseofinjectablepoly-l-lacticacidforfacialandnonfacialvolumization[J].JDrugsDermatol,2014,13(4Suppl):s44-s51.DOI:10.1016/j.jaad.2023.12.005.[12]ChenSY,LinJY,LinCY.Micro-fisheyesofcarboxymethylcellulose:Thecauseofmicro-clumpsinthesuspensionofinjectablepoly-l-lacticacid[J].AesthetSurgJ,2020,40(6):Np409-Np411.DOI:10.1093/asj/sjaa040.[13]LinJY,PengX,LinCY.Thedifferencesbetweensculptraandaesthefillreconstitutionprocesses[J].AestheticPlastSurg,2025,49(11):3337-3338.DOI:10.1007/s00266-024-04487-z.[14]Magacho-VieiraFN,VieiraAO,SoaresA,Jr.,etal.Consensusrecommendationsforthereconstitutionandaestheticuseofpoly-d,llacticacidmicrospheres[J].ClinCosmetInvestigDermatol,2024,17:2755-2765.DOI:10.2147/ccid.S497691.[15]ChenSY,LinJY,LinCY.Compositionsofinjectablepoly-d,l-lacticacidandinjectablepoly-l-lacticacid[J].ClinExpDermatol,2020,45(3):347-348.DOI:10.1111/ced.14085.[16]ZhangY,LiangH,LuoQ,etal.Invivoinducingcollagenregenerationofbiodegradablepolymermicrospheres[J].RegenBiomater,2021,8(5):rbab042.DOI:10.1093/rb/rbab042.[17]MccarthyAD,HartmannC,DurkinA,etal.Amorphologicalanalysisofcalciumhydroxylapatiteandpoly-l-lacticacidbiostimulatorparticles[J].SkinResTechnol,2024,30(6):e13764.DOI:10.1111/srt.13764.[18]丁昊，叶琳洁，姜淼允，等.聚左旋乳酸（plla）类填充剂的研究进展[J].中国整形美容外科杂志,2025,36(4):233-236,259.DOI:10.3969/j.issn.1673-7040.2025.04.012.[19]LemperleG,MorhennVB,PestonjamaspV,etal.Migrationstudiesandhistologyofinjectablemicrospheresofdifferentsizesinmice[J].PlastReconstrSurg,2004,113(5):1380-1390.DOI:10.1097/01.prs.0000112764.22839.7a.[20]HeT,ZhangZ,ZhangX,etal.Effectsofpoly-l-lacticacidfillersoninflammatoryresponseandcollagensynthesisindifferentanimalmodels[J].JCosmetDermatol,2025,24(2):e70000.DOI:10.1111/jocd.70000.[21]MestDR,HumbleGM.Durationofcorrectionforhumanimmunodeficiencyvirus-associatedlipoatrophyafterretreatmentwithinjectablepoly-l-lacticacid[J].AestheticPlastSurg,2009,33(4):654-656.DOI:10.1007/s00266-008-9226-7.[22]Ruiz-De-LeónG,Cortés-EslavaD,Hernández-PachecoE,etal.Biopolymersinfacialaesthetics:Gel-basedapplications,safety,effectiveness,andfutureprospects-asystematicreviewoftheliterature[J].Gels,2025,11(6):455.DOI:10.3390/gels11060455.[23]RotundaAM,NarinsRS.Poly-l-lacticacid:Anewdimensioninsofttissueaugmentation[J].DermatolTher,2006,19(3):151-158.DOI:10.1111/j.1529-8019.2006.00069.x.[24]ZhaoM,ChangS,WangY,etal.Porouspllamicrospheresdispersedinha/collagenhydrogelasinjectablefacialfillerstoenhanceaestheticeffects[J].RegenBiomater,2025,12:rbaf049.DOI:10.1093/rb/rbaf049.[25]LiuZ,JiaoY,ZhangZ,etal.Surfacemodificatio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