2022中国缺血性卒中和TIA二级预防指南

2022中国缺血性卒中和TIA二级预防指南科学预防，守护生命健康目录第一章第二章第三章核心定位与目标病因分层与特征风险评估与时机目录第四章第五章第六章核心治疗策略危险因素控制健康生活方式核心定位与目标1.通过抗血小板、抗凝等治疗使年复发率从17.7%降至<5%，重点针对不同病因（心源性、动脉粥样硬化性等）实施精准干预。降低复发风险使90%患者mRS评分≤2分，减少致残率和认知功能障碍发生率，提升长期生活质量。改善功能预后将血压降至<130/80mmHg（耐受者），LDL-C控制在<1.8mmol/L或降幅≥50%，糖化血红蛋白≤7.0%，实现多指标综合管理。强化危险因素控制从卒中/TIA发病早期即开始二级预防，避免治疗延迟导致复发风险增加。急性期启动干预核心目标针对房颤、心脏瓣膜病等核心特征，首选抗凝治疗（华法林或NOACs）并控制心脏原发病，需定期监测INR或肝肾功能。心源性栓塞（20%）对颈动脉/颅内动脉狭窄≥50%或易损斑块患者，采用抗血小板+强化调脂+降压三联策略，必要时行血运重建术。动脉粥样硬化性（60%）如小血管病、夹层等需针对性治疗（如控制高凝状态）联合基础预防措施，个体化调整方案。其他明确病因按高危动脉粥样硬化性处理，同时排查潜在病因，避免遗漏可干预因素。隐源性病因病因分层指导非心源性卒中/TIA病情稳定后24小时内启动抗血小板治疗（轻型卒中DAPT21天后转单药，中重度直接单药维持），同步控制血压、血脂。CHA₂DS₂-VASc≥2分的房颤患者，排除出血风险后尽早启动抗凝，优先选择NOACs（如利伐沙班）或华法林（INR2.0-3.0）。TIA患者24小时内用ABCD2/ABCD3-I评分（≥4分提示7天内高风险），长期用ESSEN评分（≥3分需强化预防）。低血流动力学卒中患者需谨慎降压，颅内大动脉狭窄者血压目标<140/90mmHg，避免脑灌注不足。心源性栓塞风险评估工具特殊人群管理二级预防启动病因分层与特征2.心源性栓塞占缺血性卒中约20%，常见于房颤、心脏瓣膜病、心室血栓等心脏结构异常患者，血栓脱落导致栓塞风险显著增高。高复发风险特征抗凝治疗为首选（如华法林或NOACs），需根据CHA₂DS₂-VASc评分≥2分启动，同时需控制原发心脏疾病（如房颤节律管理）。干预核心华法林需定期监测INR（目标2.0-3.0），NOACs需关注肝肾功能及出血倾向。监测要点分层治疗策略：抗血小板治疗：非心源性轻型卒中/TIA推荐DAPT（阿司匹林+氯吡格雷）21天后转为单药；中重度卒中单药维持。强化降脂：LDL-C目标<1.8mmol/L或降幅≥50%，联合他汀、依折麦布或PCSK9抑制剂。血运重建：症状性颈动脉狭窄≥50%可考虑CEA或CAS术。血压控制：目标<140/90mmHg（耐受者<130/80mmHg），避免低灌注。动脉粥样硬化性小血管病特征：表现为腔隙性梗死，与高血压、糖尿病密切相关，需严格控制危险因素。干预：降压（目标<130/80mmHg）、降糖（HbA1c<7%）及抗血小板单药治疗（如氯吡格雷）。动脉夹层特征：多见于年轻患者，常由外伤或自发撕裂导致，需影像学确诊（CTA/MRI）。干预：抗栓治疗（抗血小板或抗凝）3-6个月，随访评估血管修复情况。高凝状态特征：遗传性或获得性血栓倾向（如抗磷脂抗体综合征），需针对性抗凝。干预：长期抗凝（如华法林）或免疫调节治疗（如免疫抑制剂）。其他明确病因风险评估与时机3.风险评估工具ABCD2/ABCD3-I评分：用于TIA患者发病24小时内评估短期复发风险，≥4分提示7天内高复发风险，需紧急干预（如抗血小板治疗或血管评估）。评分项目包括年龄、血压、临床症状、症状持续时间及糖尿病史。ESSEN评分：用于预测长期（1年）卒中复发风险，≥3分为高危患者，需强化二级预防措施（如双联抗血小板或严格控制危险因素）。评分涵盖年龄、高血压、糖尿病、既往卒中/TIA史等9项指标。CHA₂DS₂-VASc评分：针对心源性栓塞（如房颤）患者，≥2分需抗凝治疗（华法林或NOACs），评分依据包括心衰、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、卒中/TIA史等。01病情稳定后24小时内启动抗血小板治疗（阿司匹林或氯吡格雷单药），同时控制高血压、血脂等危险因素（Ⅰ级推荐，A级证据）。延迟治疗可能增加早期复发风险。非心源性IS/TIA02排除出血禁忌后尽早启动抗凝（如达比加群、利伐沙班），尤其CHA₂DS₂-VASc≥2分者。需权衡出血风险（如HAS-BLED评分）与栓塞预防的获益。心源性栓塞（房颤）03发病24小时内启动双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷21天），后转为单药维持（Ⅰ级推荐，A级证据）。需监测消化道出血风险。轻型卒中/TIA（NIHSS≤3分）04单药抗血小板（氯吡格雷或阿司匹林）长期维持，避免双联治疗增加出血风险（Ⅰ级推荐）。中重度卒中（NIHSS>3分）治疗启动时机ESSEN评分分层管理：高危患者（≥3分）需终身强化二级预防，包括抗栓、降压（目标<130/80mmHg）、他汀（LDL-C<1.8mmol/L）及生活方式干预。病因特异性风险：心源性患者需持续抗凝并监测INR（华法林）或肝肾功能（NOACs）；大动脉粥样硬化者需定期血管评估（如颈动脉超声）。动态评估与调整：每年复查危险因素控制情况（血压、血糖、血脂），根据新发并发症（如房颤、颈动脉狭窄）调整预防策略（Ⅱ级推荐，B级证据）。010203长期风险预测核心治疗策略4.非心源性卒中的分层干预：根据卒中严重程度（NIHSS评分）选择抗血小板方案，轻型卒中/TIA（NIHSS≤3分）推荐阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板（DAPT）21天，后转为单药维持；中重度卒中（NIHSS>3分）直接单药治疗（阿司匹林或氯吡格雷），需定期评估出血风险。心源性栓塞的精准抗凝：房颤患者（CHA₂DS₂-VASc≥2分）优先选用新型口服抗凝药（NOACs）或华法林（INR2.0-3.0），需监测肝肾功能（NOACs）或INR（华法林），避免与抗血小板药物联用增加出血风险。特殊人群调整：高龄（≥75岁）或高出血风险患者需个体化减量（如阿司匹林75mg/d），肾功能不全者禁用替格瑞洛，优先选择氯吡格雷并调整剂量。抗栓治疗血压管理一般患者＜140/90mmHg，耐受者可进一步降至＜130/80mmHg；老年患者（≥75岁）放宽至＜150/90mmHg，合并糖尿病或慢性肾病者需更严格（＜130/80mmHg）。目标值分层优先选用长效降压药（如ACEI/ARB类），尤其适用于合并蛋白尿或心衰患者；钙拮抗剂（CCB）适用于动脉粥样硬化性狭窄患者，可改善脑血流。药物选择原则治疗初期每2-4周复查血压，稳定后每3-6个月评估，合并颈动脉狭窄者需避免血压骤降导致低灌注。动态监测与调整LDL-C目标设定与调脂策略目标值分层：动脉粥样硬化性卒中患者LDL-C需＜1.8mmol/L（或较基线降低≥50%）；极高危患者（如合并糖尿病或多发斑块）可考虑＜1.4mmol/L。他汀类药物为核心：高强度他汀（如阿托伐他汀40-80mg/d）作为首选，若LDL-C未达标可联合依折麦布或PCSK9抑制剂，需监测肝功能（ALT/AST）及肌酸激酶（CK）。要点一要点二非他汀类药物的应用场景依折麦布联合治疗：适用于他汀不耐受或单药未达标者，可额外降低LDL-C15%-20%，且不增加不良反应风险。PCSK9抑制剂的高危人群适应症：用于家族性高胆固醇血症或复发卒中患者，每2-4周皮下注射一次，可使LDL-C降低50%-60%，需注意注射部位反应及成本效益评估。血脂管理危险因素控制5.血压控制目标对于缺血性卒中或TIA患者，如能耐受，推荐收缩压降至130mmHg以下，舒张压降至80mmHg以下。颅内大动脉狭窄（70%~99%）患者建议收缩压<140mmHg，舒张压<90mmHg。降压启动时机未接受降压治疗的患者在病情稳定后（发病数天）若血压≥140/90mmHg应启动治疗；既往高血压患者病情稳定后应重新启动降压治疗。个体化用药策略需综合考虑药物特性（如钙拮抗剂、ACEI/ARB等）、卒中类型（如分水岭梗死需谨慎降压）及患者合并症（如糖尿病、肾病）制定方案。高血压干预他汀强化治疗非心源性缺血性卒中/TIA患者LDL-C≥2.6mmol/L时，推荐高强度他汀治疗（如阿托伐他汀40-80mg/天或瑞舒伐他汀20mg/天）。联合降脂策略对于合并颅内外大动脉粥样硬化患者，若他汀单药效果不佳，需联合依折麦布使LDL-C<1.8mmol/L或降幅≥50%。残余风险处理极高危患者经最大耐受剂量他汀治疗后LDL-C仍>1.8mmol/L时，推荐他汀与依折麦布联用。长期监测管理治疗期间需定期监测肝酶、肌酸激酶及血糖水平，警惕他汀相关肌病及新发糖尿病风险。脂代谢异常血糖控制标准推荐糖化血红蛋白<7%，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，避免低血糖事件。采用"盘子法"饮食（1/2蔬菜、1/4优质蛋白、1/4主食），配合餐后运动（如快走10分钟）及血糖监测。优先选用具有心血管保护作用的降糖药（如SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂），胰岛素治疗时需注意体重增加风险。综合管理策略药物选择原则糖代谢异常健康生活方式6.对于超重或肥胖患者，建议6个月内减重5%-10%，每周减重不超过0.5kg，避免快速减重带来的代谢紊乱。采用小碗盛饭、餐前饮水等行为干预可有效控制食量。每周固定时间测量体重并记录，建议使用体重指数(BMI)作为评估标准，将BMI控制在18.5-23.9kg/㎡范围内，腰围男性<90cm、女性<85cm。结合饮食控制与运动锻炼，优先选择低升糖指数食物，增加膳食纤维摄入，配合有氧运动和抗阻训练，形成能量负平衡状态。科学减重目标体重监测机制综合干预措施体重管理饮食调整使用限盐勺严格控制每日食盐摄入<5g，采用出锅前放盐、醋/柠檬汁替代等烹饪技巧。避免腌制食品、加工肉类等高钠食物，有效降低血压水平。限盐控压策略减少动物油和反式脂肪摄入，烹饪选用橄榄油、菜籽油等不饱和脂肪酸油品。限制动物内脏、蛋黄等高胆固醇食物，降低低密度脂蛋白水平。脂肪类型优化每日摄入25-30g膳食纤维，通过全谷物、豆类、新鲜蔬菜水果等食物补充，可延缓糖分吸收、改善肠道菌群，辅助控制血糖和血脂。膳食纤维补充有氧运动方案推荐每周≥5