（2025）《痴呆的行为和精神症状的评估和管理临床实践指南》解读解读

《痴呆的行为和精神症状的评估和管理临床实践指南（2025）》解读痴呆的行为和精神症状（BPSD）是指痴呆患者病程中出现的感知、思维、心境、行为等维度的异常表现，是痴呆谱系疾病最常见的共病症状，超过90%的痴呆患者会在病程中出现至少一种BPSD，也是导致患者失能加速、住院率升高、照护负担骤增、预后不良的核心诱因。2025版《痴呆的行为和精神症状的评估和管理临床实践指南》由我国权威学术组织牵头，整合近年全球大样本循证证据，结合国内痴呆防控实际需求更新发布，对临床规范化诊疗具有重要指导价值，本文从更新背景、核心推荐要点、临床实践启示三个层面进行解读。一、指南更新的背景与核心定位随着我国人口老龄化程度加深，痴呆患病率持续上升，目前我国痴呆患者已超1600万，BPSD的规范化诊疗需求日益迫切。既往临床实践中存在两大突出问题：一是评估流程不规范，常忽略可逆性诱发因素的排查，直接对症用药；二是药物滥用问题突出，非药物干预未得到足够重视，抗精神病药物、苯二氮䓬类药物的不规范使用大幅升高了跌倒、认知加速衰退、心脑血管不良事件的风险。2025版指南基于2020年以来120余项高质量循证研究结果更新内容，核心定位是推动BPSD的个体化、全病程、分层级管理，明确提出“非药物优先、安全用药、全人关怀”的核心理念，填补了终末期痴呆BPSD管理、社区BPSD筛查等环节的指南空白，更适配我国分级诊疗的实际需求。二、评估部分的核心更新要点2025版指南将BPSD评估调整为三级递进流程，相较于旧版更强调先排查诱因再评估症状，大幅提升了评估的实用性与针对性：第一层：可逆性诱发因素排查：指南明确要求所有新发BPSD的患者，首先排查躯体与环境诱因，包括隐匿性感染（泌尿系、呼吸道感染最为常见）、电解质紊乱、疼痛、药物不良反应（镇静催眠药、抗胆碱能药物等）、环境变化、便秘尿潴留等，约30%的新发BPSD可在去除诱因后完全缓解，该环节被调整为评估第一步，改变了旧版先评估症状再排查诱因的顺序，大幅提升了轻症BPSD的缓解率，减少了不必要的干预。第二层：症状严重程度评估：指南保留神经精神问卷（NPI）作为BPSD评估的金标准，同时新增了分场景的工具推荐：社区筛查推荐使用10项简化版NPI，仅需10分钟即可完成评估，适配基层医护使用；床旁快速评估激越推荐使用激越严重程度评定量表（MASES）；针对抑郁焦虑等情绪症状，推荐结合患者自我报告与知情人报告，避免因患者认知下降漏诊。此外指南要求必须同步评估患者的认知功能、日常生活能力，为后续个体化干预方案制定提供依据。第三层：照护结局评估：这是旧版指南未明确要求的新增内容，指南推荐必须评估BPSD对照护者心理状态、照护负担的影响，原因在于BPSD是导致照护者出现抑郁焦虑、提前终止居家照护的核心因素，照护者的状态也会反过来影响患者BPSD的进展，该要求充分体现了指南的全人管理理念。三、管理部分的核心推荐更新管理部分是2025版指南更新幅度最大的内容，核心变化是进一步强化非药物干预的一线地位，严格限定药物使用指征，具体如下：（一）非药物干预列为所有BPSD的一线方案指南明确推荐，无论BPSD严重程度如何，均需首先启动非药物干预，仅在非药物干预无效、症状严重威胁患者或他人安全时，才考虑加用药物。针对不同类型BPSD，指南给出了明确的推荐等级：针对激越、攻击行为，优先推荐照护者技能培训、环境调整（减少强光噪音等不必要刺激，避免过度纠正患者错误认知）、认知刺激疗法、音乐疗法，均为A级推荐；针对抑郁焦虑，优先推荐认知行为疗法（适配轻中度认知障碍患者）、社会参与干预、怀旧疗法，A级推荐；针对睡眠紊乱，优先推荐睡眠卫生教育、规律作息调整，A级推荐，不推荐常规使用镇静催眠药物。此外指南特别强调，基层医疗卫生机构需将照护者培训纳入社区居家患者的常规干预内容，帮助照护者掌握应对BPSD的正确方法，减少诱发激越的不当沟通。（二）药物管理更强调安全性，严格限制使用指征指南对各类药物的推荐等级与使用规范做出重大调整，核心原则是“最小有效剂量、最短疗程，尽早停药”：抗精神病药物：仅推荐用于严重激越、攻击行为，已经威胁患者自身或他人安全，且非药物干预无效的情况，不推荐用于轻度症状的常规治疗；推荐首选非典型抗精神病药物，起始剂量为成人常规剂量的1/4~1/2，症状控制后维持2~4周即可逐渐减量停药，避免长期维持用药，同时明确要求用药过程中定期监测锥体外系反应、代谢异常、心血管不良事件风险。新型干预药物：本次指南新增右美托咪定口腔膜的推荐，该药近年获批用于痴呆患者激越症状的短期治疗，循证研究显示其改善激越的效果优于安慰剂，严重不良事件发生率低于传统抗精神病药物，指南将其列为二线推荐方案，用于传统药物无效或不能耐受的患者。抗抑郁药物：仅推荐用于中度及以上抑郁症状、非药物干预无效的患者，首选选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），不推荐三环类抗抑郁药，避免抗胆碱能不良反应。明确不推荐常规使用的药物：指南明确提出，不推荐苯二氮䓬类药物用于BPSD激越、失眠的常规治疗，这类药物会增加跌倒、认知下降、嗜睡的风险；不推荐常规使用抗胆碱能药物、非处方镇静助眠药物，这类药物会加重BPSD症状。（三）新增终末期痴呆BPSD管理推荐终末期痴呆患者的BPSD管理是既往指南的空白，2025版指南明确提出，终末期患者的管理核心目标是减轻痛苦，而非完全控制症状，优先采用非药物舒适干预，如轻抚、音乐、芳香疗法，药物仅用于缓解难以控制的痛苦，强调避免过度有创干预，充分尊重患者与家属的意愿，充分体现了人文关怀的理念。四、对我国临床实践的启示2025版指南的更新进一步推动了我国BPSD管理理念的转变，对临床实践有三点重要启示：第一，临床医生需要转变“对症用药”的传统思维，将诱因排查与非药物干预放在BPSD管理的首位，减少不必要的药物使用，降低不良事件风险；第二，需要推动多学科协作模式，BP