（2025）AAGL实践指南：腹腔镜子宫肌瘤切除术中失血最小化解读

2025AAGL实践指南：腹腔镜子宫肌瘤切除术中失血最小化解读美国妇科腹腔镜医师协会（AAGL）2025年发布的《腹腔镜子宫肌瘤切除术中失血最小化实践指南》，是针对当前子宫肌瘤外科诊疗中，腹腔镜子宫肌瘤切除术（LM）围术期失血控制不规范、不良事件发生率偏高问题推出的专项指导性文件。近年随着保留子宫手术需求提升，LM已成为有生育需求、希望保留子宫的子宫肌瘤患者的首选术式，但围术期出血、术后血红蛋白下降明显仍是导致中转开腹、输血治疗、延长住院时间的首要原因，该指南基于近年高质量循证医学证据，对失血风险分层、术前预处理、术中操作技术、特殊场景管理等方面给出明确推荐，对临床实践具有重要指导价值。一、指南核心定位与术前失血风险分层推荐指南明确提出，LM失血最小化的核心目标不是完全杜绝出血，而是在保证肿瘤完整切除、保护子宫生殖功能的前提下，将围术期失血量控制在安全范围，降低输血需求与中转开腹概率，改善远期预后。为实现精准管理，指南首次提出标准化的LM术前失血风险分层体系，核心评估维度包括：肌瘤特征：FIGO分型、肌瘤最大径线、肌瘤数目、生长部位（特殊部位如宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤、靠近子宫血管的侧壁肌瘤为高风险因素）患者基础情况：术前是否存在贫血、凝血功能异常、是否接受过盆腔手术存在粘连术者经验：术者LM年均手术量是否达到指南推荐的最低标准（≥20例/年）基于上述维度，将患者分为低危（失血量预期<100ml）、中危（失血量预期100-500ml）、高危（失血量预期>500ml）三个层级，不同层级对应不同的预处理方案，改变了既往所有患者统一处理的模式，实现了个体化管理。二、术前预处理的循证推荐1.药物预处理指南明确推荐，对于高危、中危失血风险的患者，术前使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）预处理3个月，可缩小肌瘤体积、减少子宫血供，降低术中失血量约20%-30%。对于合并术前贫血的患者，GnRH-a联合铁剂补充可有效提升术前血红蛋白水平，降低输血需求。同时指南不推荐低危患者常规使用GnRH-a，避免不必要的医疗花费与绝经相关不良反应。针对术前氨甲环酸的使用，指南推荐所有中高危患者术前30分钟静脉给予1g氨甲环酸，可有效减少术中出血，不增加血栓栓塞风险，该推荐基于多项大样本随机对照研究的结论，证据等级为A级。2.侵入性预处理对于巨大子宫肌瘤（最大径线>10cm）、高危多发肌瘤患者，指南可选择性推荐术前子宫动脉栓塞（UAE）预处理，预处理后3-6个月进行LM，可显著降低术中失血量，但是指南同时指出，UAE预处理可能对卵巢储备功能产生潜在影响，对于有明确生育需求的患者需谨慎选择，充分知情告知后再实施。不推荐常规预先行子宫动脉阻断，因为其获益不明确，且增加手术时间。三、术中失血控制的核心技术推荐指南对术中各项止血操作技术给出了明确的等级推荐，核心要点包括：1.术中血管阻断技术对于高风险患者，推荐使用腹腔镜下子宫动脉临时阻断止血带技术，可显著减少术中剥离肌瘤过程中的失血量，且临时阻断不会对子宫远期血供产生影响，对生育功能无明确不良影响。指南对比了垂体后叶素/缩宫素局部注射与血管阻断的效果，指出二者联合使用获益最大：推荐在剥离肌瘤前，在肌瘤包膜周围注射稀释的垂体后叶素（6U稀释至20ml生理盐水），可通过收缩子宫平滑肌减少出血，对于合并高血压、心脏病的患者，改用缩宫素局部注射，不推荐大剂量全身使用缩宫素，避免发生严重心血管不良反应。2.剥离与止血操作规范指南强调，正确的剥离层次是减少失血的核心，推荐沿肌瘤假包膜层次进行分离，假包膜内存在较多血管，离断时需及时进行凝闭，避免钝性撕拉导致大量出血。对于瘤床止血，推荐分层缝合瘤床，充分闭合死腔，不仅可以减少术后出血，还可以促进子宫切口愈合，改善生育预后。能量器械选择方面，指南推荐双极电凝或超声刀用于凝闭血管，其热损伤范围小，止血效果确切，不推荐单极电凝大面积止血，避免过多的组织坏死增加术后出血风险。3.术中氨甲环酸的使用指南推荐，对于预计失血量超过300ml的患者，术中可再次追加1g静脉氨甲环酸，或者局部使用浸泡氨甲环酸的纱条压迫瘤床，可进一步减少失血，不增加血栓风险，对于肾功能正常的患者无需调整剂量。四、特殊人群与特殊肌瘤的失血管理针对特殊类型肌瘤与特殊人群，指南给出了专项推荐：对于宫颈肌瘤，推荐术前明确肌瘤与输尿管、膀胱的位置关系，先阻断子宫动脉下行支，再进行剥离，可显著减少出血；对于阔韧带肌瘤，推荐先打开阔韧带腹膜，暴露肌瘤假包膜，逐步分离避免损伤子宫血管与盆壁大血管；对于有生育需求的多发肌瘤患者，推荐尽量保留正常子宫组织，采用分层缝合，避免大面积结扎子宫血管影响卵巢血供；对于妊娠期间需要进行LM的患者，推荐在妊娠中期进行，术前使用宫缩抑制剂，术中操作轻柔，尽量减少对子宫肌层的损伤，失血控制原则同非妊娠期患者，不推荐常规预防性使用宫缩剂预防产后出血。五、指南的临床意义与对我国临床的启示2025AAGL指南的核心价值是建立了从风险分层到围术期管理的完整失血控制体系，所有推荐均基于最新循证医学证据，明确了不同技术的适用场景，改变了既往凭经验处理的模式。对于我国临床实践而言，该指南的分层管理理念值得借鉴，我们可以结合我国子宫肌瘤患者的发