（2025）ACG临床指南：肝硬化患者围手术期风险评估与管理解读

2025ACG临床指南：肝硬化患者围手术期风险评估与管理解读肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，随着肝硬化人群基数扩大以及外科手术技术发展，越来越多合并肝硬化的患者需要接受各类外科手术治疗，这类患者围手术期发生肝功能衰竭、感染、出血等严重并发症的风险远高于普通人群，围手术期死亡率可达10%~30%。2025年美国胃肠病学院（ACG）发布新版《肝硬化患者围手术期风险评估与管理临床指南》，针对既往指南的证据缺口更新了多项推荐意见，进一步规范了肝硬化患者围手术期的分层管理，本文对该指南核心内容进行解读。一、围手术期风险分层评估：强调多维度非侵入性评估新版指南延续了传统肝功能评分系统的核心地位，同时补充了新型非侵入性指标的应用价值，构建了更精准的分层评估体系。1.传统评分系统的截断值更新指南仍然推荐Child-Pugh分级和MELD/MELD-Na评分作为基础风险评估工具，并更新了风险分层的截断值：Child-PughA级（评分5~6分）患者围手术期严重并发症发生率<10%，死亡率<5%，可耐受大多数择期手术；Child-PughB级（评分7~9分）患者并发症发生率为15%~30%，死亡率约10%，需充分术前优化后评估手术可行性；Child-PughC级（评分≥10分）患者择期手术围手术期死亡率可达50%以上，指南明确推荐择期手术需延迟，优先改善肝功能，仅可开展挽救生命的急诊手术。针对MELD评分，指南推荐MELD<10分对应低风险，10~15分对应中风险，>15分对应高风险；合并低钠血症（血钠<130mmol/L）的患者优先使用MELD-Na评分，比单纯MELD评分的预测准确性提升15%左右，可更好识别隐性高风险患者。2.新增非侵入性指标的临床应用指南新增了肝脏硬度测量（LSM）用于术前风险评估，推荐LSM<15kPa对应低门脉高压风险，LSM>20kPa可临床诊断临床显著性门脉高压，这类患者围手术期发生腹水加重、出血的风险升高2~3倍，需术前针对性干预。此外，指南推荐术前常规评估肌肉量，通过CT或生物电阻抗测量诊断肌少症，合并肌少症的肝硬化患者围手术期死亡率升高2倍以上，是独立于Child-Pugh分级的风险预测因子，需纳入风险分层。二、术前管理：优先优化合并症，降低围手术期风险新版指南强调术前优化是降低肝硬化患者手术风险的核心环节，针对常见合并症提出了明确的管理推荐：腹水管理：指南推荐术前存在中大量腹水的患者，择期手术前需行治疗性腹腔穿刺引流，联合利尿治疗将腹水控制在少量水平，避免腹水导致的腹腔压力升高、膈肌上抬影响呼吸，同时降低手术切口感染、切口愈合不良的风险；不推荐术前常规预防性放腹水，仅针对需要优化腹腔操作空间的患者进行干预。对于难治性腹水患者，择期手术需优先评估经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）改善腹水后再安排手术。感染筛查与处理：肝硬化患者存在免疫功能异常，即使没有明显感染症状也可能存在隐匿性感染，指南推荐所有肝硬化患者术前常规筛查腹水、血、尿病原学，筛查自发性细菌性腹膜炎（SBP）、泌尿系统感染等隐匿感染，确诊感染的患者需延迟择期手术，给予至少1周的抗感染治疗，感染控制后再手术，围手术期推荐根据手术类型给予预防性抗生素，比普通人群适当延长预防用药时间。营养支持管理：超过60%的肝硬化患者存在不同程度的营养不良，营养不良是围手术期不良预后的独立危险因素。指南推荐所有肝硬化患者术前常规进行营养评估，中重度营养不良的患者择期手术前给予7~14天的肠内营养支持，目标热量为30~35kcal/kg·d，蛋白质目标为1.2~1.5g/凝血功能与抗凝调整：肝硬化患者常存在INR升高、血小板减少，但传统凝血指标不能真实反映体内凝血状态，指南推荐术前存在凝血异常的患者采用血栓弹力图（TEG）或旋转血栓弹力图（ROTEM）评估整体凝血功能，不推荐术前常规预防性输注新鲜冰冻血浆或血小板，仅针对存在明显出血倾向的患者进行纠正。对于长期接受抗凝治疗的门静脉血栓患者，推荐围手术期采用低分子肝素桥接治疗，不推荐中断抗凝超过48小时，避免血栓进展。三、术中与术后管理：倡导个体化精准管理1.术中管理要点指南推荐优先选择对肝功能影响小的麻醉方案，避免大剂量使用经肝脏代谢的麻醉药物；容量管理推荐目标导向性液体治疗，避免过量输注晶体液，过量补液会加重门脉高压，增加腹水、水肿和感染风险，推荐维持中心静脉压在5~8cmH2O水平，优先使用胶体补充容量缺失。对于出血风险高的患者，推荐术前预防性应用血管活性药物降低门脉压力，术中采用血液回收技术减少异体输血需求，根据血栓弹力图结果指导血制品输注，避免不必要的输血。2.术后管理要点指南推荐术后前3天每日监测肝功能、电解质、血氨，早期识别肝功能恶化和肝性脑病；推荐对于有肝性脑病病史或者MELD>15分的患者，术后预防性使用乳果糖或拉克替醇，降低显性肝性脑病的发生率，肝性脑病发作后优先去除诱因（感染、出血、电解质紊乱），再给予降血氨治疗。术后推荐早期启动肠内营养，优先经口进食，不能经口进食的患者给予鼻饲肠内营养，不推荐长期全肠外营养。术后切口感染、肺部感染是最常见的并发症，推荐早期下床活动，加强呼吸道护理，一旦怀疑感染尽早启动经验性抗感染治疗，同时完善病原学检查调整方案。四、不同类型手术的特殊推荐针对不同手术类型，指南提出了分层管理建议：对于腹腔镜手术，符合指征的肝硬化患者腹腔镜手术比开腹手术的围手术期并发症更低、恢复更快，优先推荐腹腔镜入路；对于肝切除手术，剩余肝脏体积不足的患者，术前可采用门静脉栓塞诱导剩余肝脏增生，降低术后肝衰竭风险；对于急诊手术，无法充分术前优化，指南推荐急诊手术优先采用损伤控制策略，快速完成手术，术后转入ICU加强监护，积极优化肝功能；对于合并肝细胞癌的肝硬化患者，除了肝功能评估，还需要结合肿瘤分期评估手术获益，避免过度手术。五、指南更新的临床意义总结2025ACG新版指南相较于旧版，更突出了个体化分层管理的理念，将非侵入性的肝脏硬度、肌少症等指标纳入风险评估体系，提升了风险预测的准确性，同