（2025）ASRA循证指南接受抗栓或溶栓治疗患者的局部麻醉（第5版）解读

2025ASRA循证指南：接受抗栓或溶栓治疗患者的局部麻醉（第5版）解读一、指南更新背景美国区域麻醉和疼痛医学会（ASRA）发布的《接受抗栓或溶栓治疗患者的局部麻醉/区域阻滞指南》是全球区域麻醉领域抗栓管理的核心循证依据，自1998年首发以来每7年左右更新一次，2025年发布的第5版指南纳入了2017年第4版发布后近8年的高质量循证医学证据，重点更新了新型直接口服抗凝药（DOAC）、新型溶栓药物、新型可视化操作技术相关的临床推荐，解决了以往临床实践中诸多争议性问题，为接受抗栓/溶栓治疗患者开展局部麻醉、区域神经阻滞及椎管内麻醉提供了更清晰的决策框架。二、指南核心更新要点2.1局部麻醉操作出血风险分层调整新版指南延续了基于操作出血风险分层管理的核心思路，结合近年来超声引导技术普及后的出血事件大数据，对部分操作的风险分层进行了更贴合临床的调整：低出血风险操作（出血事件发生率<1%，即使发生出血也不易导致严重后果）：新增超声引导下浅表外周神经阻滞（如腕部、踝部神经阻滞）、表面麻醉、软组织局部浸润麻醉、口腔内局部麻醉等，此类操作发生严重血肿压迫神经的风险极低，无需过度延长抗栓药物停药时间；中出血风险操作：包括超声引导下臂丛神经阻滞、颈浅丛阻滞、股神经阻滞等，出血风险为1%~3%，需结合药物类型调整停药方案；高出血风险操作：仍包括椎管内麻醉（蛛网膜下腔、硬膜外阻滞）、深部神经丛阻滞（如腰丛、骶丛、腹腔神经丛、星状神经节阻滞）、腰椎旁阻滞、髂腹下/髂腹股沟神经阻滞等，此类操作一旦发生出血可能导致严重神经压迫并发症，出血事件风险>3%，需严格执行停药要求。新版指南明确，无论操作风险分层如何，均推荐常规使用超声引导定位，可降低超过50%的血管误伤风险，显著减少出血相关并发症。2.2直接口服抗凝药（DOAC）围操作期管理更新DOAC目前已经成为临床抗栓治疗的主流用药，新版指南基于大样本注册研究数据，对不同肾功能、不同操作风险下DOAC的停药、重启时机给出了更精准的推荐：停药时机：对于高出血风险操作（如椎管内阻滞），肾功能正常（CrCl≥50ml/min）患者，所有DOAC（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）均需术前停药至少48小时；CrCl30~49ml/min患者需延长至停药72小时；CrCl<30ml/min患者不推荐开展高出血风险操作，若必须开展需停药至少5天并监测药物浓度确认达标。对于低出血风险操作，肾功能正常患者术前停药24小时即可，肾功能不全患者仅需延长至48小时。重启时机：操作完成且确认无出血事件后，低出血风险操作术后24小时即可重启DOAC；高出血风险操作需术后48~72小时再次确认无出血后重启，不推荐术后即刻常规减半剂量给药。桥接治疗推荐：新版指南明确不推荐DOAC治疗患者常规围操作期使用低分子肝素桥接，仅对于血栓栓塞风险极高（如近3个月发生缺血性卒中、机械心脏瓣膜、急性静脉血栓栓塞事件）的患者，可考虑在停药期间桥接，且明确桥接不会降低血栓风险反而会增加出血概率。2.3华法林与肝素类抗栓药物管理更新对于华法林，新版指南推荐：高出血风险操作术前需将INR控制在1.5以下，若INR处于1.5~2.5可考虑给予小剂量维生素K拮抗，不推荐常规使用新鲜冰冻血浆逆转；对于血栓高风险患者，可采用低分子肝素桥接，但需严格评估获益风险比，不推荐常规开展。对于低分子肝素，术前停药时间仍维持既往安全推荐：预防剂量低分子肝素术前12小时停药，治疗剂量低分子肝素术前24小时停药，普通肝素术前4~6小时停药。硬膜外导管拔除的时间要求不变，低分子肝素给药后至少12小时方可拔管，拔管后至少2小时方可恢复给药。2.4溶栓治疗患者局部麻醉管理新版指南专门细化了近期接受溶栓治疗患者的局部麻醉推荐，填补了旧版指南的空白：对于急性缺血性卒中接受静脉溶栓治疗的患者，若需行外科手术或有创操作，开展高出血风险操作（如椎管内阻滞）需距离溶栓至少24小时，且术前需行凝血功能检查确认恢复正常，必要时影像学排查出血；对于急性ST段抬高型心肌梗死接受冠脉溶栓的患者，椎管内阻滞需推迟至溶栓后24小时以上；对于外周动脉血栓接受导管溶栓的患者，高出血风险区域阻滞需在溶栓结束后至少12小时，确认无出血倾向后方可开展。2.5穿刺误伤与出血并发症处理新版指南明确了操作误伤血管后的处理流程：若操作过程中误伤血管，对于DOAC治疗患者，需根据操作类型和末次给药时间决定后续处理：高出血风险操作（如椎管内穿刺误伤血管）若末次DOAC给药在24小时内，推荐使用对应逆转剂（达比加群使用依达赛珠单抗，Xa因子抑制剂使用andexanetalfa），并持续密切监测神经功能，必要时紧急影像学检查排除椎管内血肿；对于低出血风险操作误伤血管，可仅予局部压迫观察，无需常规使用逆转药物。三、对我国临床实践的启示2025版ASRA指南的更新更贴合当前全球抗栓治疗的临床现状，核心思路是在平衡血栓栓塞与出血并发症风险的基础上，简化了DOAC的管理流程，减少了不必要的桥接治疗，同时强调超声引导技术的价值，进一步降低了操作出血风险。对于我国临床麻醉医师而言，需要把握三个核心原则：第一，操作前必须常规核对患者抗栓药物种类、末次给药时间、肾功能情况，严格根据操作出血风险分层确定停药时机，不能随意简化流程；第二，不推荐常规开展围操作期桥接治疗，仅在极高血栓风险患者中选择性应用，充分评估出血风险；第三，一旦发生穿刺误伤或可疑出血，及时评估风险程度，合理使用