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文档简介

报销医疗委托书兹委托[乙方姓名]作为我的合法代理人，代为办理本人（[甲方姓名]）的医疗报销及相关事宜。双方经协商一致，达成如下协议，以兹共同遵守。第一条委托事项甲方全权委托乙方代为处理与甲方医疗相关的所有行政及财务事宜，具体包括但不限于以下事项：1.1代为办理挂号、就诊、检查、治疗等就医手续；1.2代为缴纳医疗费用、领取并保管医疗发票、费用清单、诊断证明、病历资料及出院小结等票据凭证；1.3代为向医院医保办、社保机构或保险公司提交报销申请材料；1.4代为办理医疗费用的报销结算及领取报销款项；1.5代为办理与上述事项相关的其他一切必要手续。第二条委托期限本委托书的委托期限自签字之日起生效，至甲方完成上述委托事项之日或至[具体日期]止。在委托期限内，甲方不得单方面撤销委托，除非发生不可抗力或双方协商一致。第三条代理权限乙方作为甲方的代理人，在委托权限范围内有权代为处理上述事务。乙方有权要求医院及相关部门提供甲方所需的医疗资料，并有权代为签署与报销流程相关的书面文件（不包括涉及人身损害赔偿及重大医疗手术知情同意书等涉及甲方生命健康的重大文件）。第四条乙方的权利与义务4.1乙方有权持有甲方的身份证、医保卡、银行卡、病历本及所有医疗票据原件，以便顺利办理报销业务。4.2乙方应当勤勉尽责，积极、妥善地处理委托事务，及时向甲方汇报办理进度。4.3乙方在办理过程中应当严格遵守国家法律法规及医院规章制度，维护甲方的合法权益。4.4乙方应当妥善保管甲方的所有个人信息及医疗票据，确保票据不遗失、不损坏。如因乙方保管不善导致票据遗失或损毁，乙方应承担由此产生的一切经济损失。第五条费用承担5.1甲方在就医过程中产生的所有医疗费用、检查费用等由甲方自行承担，如由乙方垫付，甲方应在收到乙方通知后及时予以报销。5.2本委托书不包含向乙方支付代理费的内容，乙方因办理委托事务产生的交通费、误工费等实际支出，由甲方根据实际情况予以报销。第六条保密义务乙方对在办理委托事务过程中知悉的甲方个人隐私、医疗记录、家庭住址、身份证号码、银行账户信息等敏感信息负有严格的保密义务。未经甲方书面同意，乙方不得向任何第三方泄露上述信息，亦不得将上述信息用于委托事项以外的任何用途。第七条违约责任7.1若乙方违反本合同约定，遗失医疗票据、挪用报销款项或泄露甲方隐私，应向甲方赔偿因此遭受的全部损失，包括但不限于直接经济损失及精神损害抚慰金。7.2若因乙方原因导致甲方无法按时完成医疗报销，由此产生的一切责任由乙方自行承担。第八条争议解决本合同在履行过程中发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方户籍所在地或经常居住地人民法院提起诉讼。第九条附则9.1本合同一式两份，甲

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