晚期妊娠催引产诊疗规范

晚期妊娠催引产诊疗规范妊娠晚期引产：是指妊娠满28周后（胎儿有宫外存活的可能），在自然临产前通过运用药物或器械等人工的方法诱发子宫收缩使产程发动达到分娩的目的，是临床用于处理高危妊娠的方法之一，主要是为了使胎儿及早脱离不良的宫内环境，解除或缓解妊娠期合并症或并发症。子宫颈成熟度是引产成功关键。一、引产的适应证过期妊娠或延期妊娠（妊娠已达41周仍未临产）；足月胎膜早破2小时以上未临产者；妊娠期高血压疾病：妊娠期高血压、子痫前期患者妊娠满37周，重度子痫前期妊娠满34周或经保守治疗效果不明显或病情恶化，子痫控制后无临产征兆，并具备阴道分娩条件者；母体合并严重疾病如妊娠期高血压疾病、妊娠合并糖尿病、妊娠合并肾病等，并能够耐受阴道分娩者；胎儿因素，如严重胎儿生长受限、羊水过少、胎盘功能不良、母儿血型不合、死胎及严重胎儿畸形等，但胎儿能耐受宫缩。二、引产的禁忌证（一）绝对禁忌证（1）孕妇有严重合并症或并发症，不能耐受阴道分娩或不能阴道分娩者（如心功能衰竭、重型肝肾疾病、重度子痫前期并发器官功能损害者等）；（2）明显头盆不称，不能经阴道分娩；（3）胎位异常，横位或初产妇臀位估计经阴道分娩困难；（4）产道阻塞，生殖道畸形或有手术史，软产道异常，估计经阴道分娩困难；（5）完全性及部分性前置胎盘、前置血管；（6）宫颈恶性肿瘤；■（7）生殖道感染性疾病，如未经治疗的疱疹病毒感染活动期；■（8）未经治疗的HIV感染者；子宫手术史，如未知子宫切口的剖宫产术、古典式剖宫产、穿透内膜的子宫肌瘤剔除术、子宫破裂史等；（9）脐带先露、脐带对引产药物过敏者；严重胎盘功能不良，评估胎儿不能耐受阴道分娩者。（二）相对禁忌症：（1）臀位；（2）双胎妊娠或多胎妊娠；（3）羊水过多；（4）经产妇分娩次数≥5次。三、引产前的准备为了增加引产术的成功率与安全性，必须充分做好引产前的准备工作（1）复习回顾病史；（2）仔细核对孕周（根据停经周数、11~14周B超、早孕反应时间等确定孕周）；（3）判断胎儿成熟度，如胎肺不成熟，情况许可的情况下可先促胎肺成熟再引产；（4）全身基本体格检查；（5）专科检查：了解胎儿大小及胎先露、胎姿势、胎方位、胎产式、抬头衔接；（6）胎心监护、彩超了解胎儿宫内情况；（7）阴道检查：Bishop评分、骨盆情况、胎膜完整情况；（8）充分了解所采用的引产方法对母儿的潜在风险；（9）医护人员应掌握各种引产方法及其并发症的早期诊断及处理，医院应具备急诊剖宫产的条件；与孕产妇及家属做好充分的知情告知，交代清楚利弊，签署好知情同意书。四、促宫颈成熟的方法妊娠晚期引产是产科处理高危妊娠最常用的手段之―，引产是否成功主要取决于宫颈成熟程度。目前公认的评价宫颈成熟度的方法是Bishop评分。改良的Bishop评分（MBS）0123宫口开大（cm）<11-23-4>4宫颈管长度（cm）>321<1先露位置-3-2-1/0+1/+2宫颈硬度硬中软—宫口位置后中前—评分≥6分提示宫颈成熟，评分越高，引产成功率越高；评分≤6提示宫颈不成熟，需要促宫颈成熟后再引产。（一）机械性促宫颈成熟引产机械性促宫颈成熟方法包括子宫颈扩张球囊、低位水囊、Foleys尿管、海藻棒等，需要在阴道无感染及胎膜完整时才可使用。主要是通过机械刺激宫颈管，促进宫颈局部内源性前列腺素合成与释放而促进宫颈软化成熟。其缺点是有潜在感染、胎膜早破、宫颈损伤的可能。子宫颈扩张球囊通过在宫颈内口和外口提供温和、稳定、持久的机械力从而自然地、渐进式的扩张宫颈，同时模拟胎头压迫宫颈，剥离蜕膜，刺激内源性前列腺素合成与释放来诱发宫缩，安全有效无明显不良反应。球囊引产适应症：Bishop评分≤6；前次子宫下段剖宫产史；需要避免子宫过度刺激者。球囊引产禁忌症：胎膜破裂；不明原因的阴道出血；低置胎盘；羊水过多；下生殖道感染。绝对不能与前列腺素类药物同时使用。胎头未衔接（S-4、5）为相对禁忌症。球囊放置方法：（1）排空膀胱，取膀胱截石位，严格会阴部消毒，阴道窥器扩张阴道暴露宫颈，碘伏消毒三遍；（2）将子宫颈扩张球囊插入宫颈，直至双球囊均进入宫颈管；（3）从标有“U”的红色Check-Flo阀注射40ml生理盐水，使子宫球囊扩张后向外牵拉，使得阴道球囊露出于宫颈外口处直至子宫球囊达宫颈管内口；（4）从标有“V”的绿色Check-Flo阀注入无菌生理盐水20ml，使阴道球囊膨大，确定两只球囊分别位于宫颈两侧后，取出窥器；（5）继续以20ml生理盐水增量轮流往各球囊内加液，直至每只球囊内液体量达80ml；（6）导管近端用胶带固定到患者大腿上。球囊放置后的观察和处理： （1）当出现胎膜破裂、孕妇反应不适、发热或感染迹象应立即取出球囊，重新评估后选择适宜的分娩方式。（2）出现规律宫缩宫口扩张后球囊会自行脱出。（3）放置12小时（不超过18小时）取出球囊后再进行评估，如无规律宫缩，可予缩宫素静脉点滴促进宫缩（见缩宫素引产），条件成熟者推荐人工破膜。（4）如果不成功，经产科医生评估后可24小时后再放置宫颈扩张球囊；或考虑前列腺素引产。（二）前列腺素引产可控释地诺前列酮栓（欣普贝生）是一种可控制释放的前列腺素E2（PGE2）制剂，含有10mg地诺前列酮，以0.3mg/h的速度缓慢释放，需低温保存。使用前列腺素制剂促宫颈成熟应严格控制使用指征，严密观察。前列腺素制剂适应症：宫颈不成熟；球囊促宫颈成熟无效或效果不明显；人工破膜禁忌。前列腺素制剂禁忌症：（1）前列腺素类药物过敏； （2）孕妇患有心脏病、急性肝肾疾病、严重贫血、青光眼、哮喘、癫痫者；（3）有剖宫产史和其他子宫手术史者，包括古典式剖宫产、未知子宫切口的剖宫产、子宫破裂史、穿透子宫内膜的肌瘤副除术、腹腔镜下肌瘤剔除术、宫腔镜下手术操作史；（4）胎膜破裂；（5）产次≥5次；（6）多胎妊娠；（7）头盆不称或胎先露高浮；（8）原因不明的产前阴道出血；（9）CTG异常或胎儿不能耐受；使用方法：外阴消毒后将可控释地诺前列酮栓置于阴道后穹隆深处，将其旋转90度，使栓剂横置于阴道后穹隆，宜于保持原位。在阴道外保留2~3cm终止带以便于取出。在药物置入后，嘱孕妇平卧30min以利栓剂吸水膨胀，有宫缩或不适立即通知医护人员。放置后的监护：（1）每小时监测体温、脉搏、呼吸、血压、FHR、宫缩、阴道分泌物，共4小时；（2）至少每30分钟一次CTG，如监测正常，无宫缩及其他指征，继续按第一产程潜伏期观察；（3）当进入产程活跃期或宫缩10分钟内≥3次，行连续CTG；（4）要专人观察和记录；如果放置后已确定临产者应及时将药物取出。取出地诺前列酮栓的指征：（1）出现规律宫缩每3分钟1次，无论宫颈成熟度有无改变；（2）破膜破裂；（3）置药 24h；（4）有胎儿出现不良状况的证据：胎动减少或消失、胎动过频、电子胎心监护结果分级为Ⅱ类或Ш类；（5）出现子宫过度刺激或强直性子宫收缩，如子宫收缩过频（每10分钟5次及以上的宫缩）；（6）出现不能用其他原因解释的母体不良反应，如恶心、呕吐、腹泻、发热、低血压、心动过速或者阴道流血增多；（7）取出至少30min后方可静脉点滴缩宫素。如取出后宫缩过强、过频仍不缓解，可使用宫缩抑制剂。（三）缩宫素引产小剂量静脉滴注缩宫素是一种较为安全的方法，但其促宫颈成熟作用局限，其使用方法、剂量、注意事项、副作用及处理见缩宫素使用常规。人体缩宫素的半衰期约5-12分钟，呈脉冲式释放，并需要与缩宫素受体结合后才能发挥作用。缩宫素一旦被吸收，3-5分钟起作用，40分钟左右血浆中药物浓度达到稳定水平，其特点是可随时调整用药剂量，保持生理水平的有效宫缩，一旦发生异常可随时停药。主张小剂量、低浓度缩宫素静脉滴注，需要注意的是，子宫平滑肌对缩宫素的敏感程度和体内灭活速度个体差异大，所以临床使用目前无标准剂量、安全剂量和危险剂量，应以个人子宫收缩反应决定，如果剂量过大或调整间歇时间过短，都会出现并发症。注意事项：（1）使用前除外头盆不称，检查产道有无异常，慎重估计胎儿体重；（2）取出地诺前列酮栓30分钟内；（3）子宫手术史、多胎妊娠、心血管疾病、经产妇≥4次者，应慎重；（4）如果胎膜完整，可先行人工破膜。副作用及处理：子宫过度刺激如宫缩过频（宫缩频率>5次/10min）、宫缩过强（宫缩持续时间≥2min）或强直性宫缩。一旦发生应立即停止使缩宫素，予左侧卧位、吸氧，必要时给予宫缩抑制剂，如：25%硫酸镁20ml加入25%葡萄糖溶液20ml静脉注射，20分钟内注射完或25%硫酸镁4g加入5%葡萄糖溶液100ml静脉滴注，30分钟内滴完，接着用25%硫酸镁加入葡萄糖溶500ml中，以2g/小时的速度静脉注射至宫缩消失。长时间滴注有发生水中毒和低钠血症的风险。VBCA发生子宫破裂可能；恶心、呕吐及一过性低血压、反射性心动过速等。缩宫素引产的监护和护理：必须有助产士的专科护理；观察宫缩强度、频率、持续时间及胎心率变化并及时记录，每15分钟记录1次；第一次宫缩发动时使用连续CTG，如发现宫缩过强、过频或呈强直性，胎心率高于160次/分或低于120次/分，应立即减慢滴速甚至停止滴入，必要时使用宫缩抑制剂；宫缩目标：10分钟内3~4次，持续时间40秒，间歇时间不少于60秒；加大用量的间隔时间为30分钟；每天输液量不超过1000ml为宜。缩宫素的使用方法及剂量：采用静脉滴注方法，最好使用输液泵，由低浓度开始（0.5%），即5%葡萄糖液或葡萄糖盐水中加入缩宫素2.5U，每分钟4滴（1.25mU/min），密切观察子宫收缩反应，根据宫缩情况每间隔15~30分钟调整一次，每次增加每分钟2~4滴，直至出现有效宫缩即达到10分钟内出现3次宫缩，每次宫缩持续30秒，维持40分钟后根据宫缩情况再决定是否调整缩宫素滴数，因为任何特殊剂量的缩宫素达稳定血浆浓度需要40分钟左右。有两种调节方法：等差法即1.25mU/min（4滴/分）-2.5mU/min（8滴/分）-5mU/min（16滴/分）-7.5mU/min（24滴/分）；等比法即1.25mU/min（4滴/分）-2.5mU/min（8滴/分）-5mU/min（16滴/分）-10mU/min（32滴/分），每分钟滴数不要超过40滴，如达最大滴速，仍不出现有效宫缩可增加缩宫素浓度，即：5%葡萄糖液或葡萄糖盐水中加入缩宫素5U（1%），先将滴速减半，再根据宫缩情况进行调整，每分钟滴数也不要超过40滴。宫口开大3cm进入活跃期后应严密观察产程进展，必要时停滴缩宫素。（四）人工破膜引产术适用症：宫颈成熟即Bishop评分≥6分者，即采用人工的方法使胎膜破裂，刺激内源性前列腺素和缩宫素释放，诱发宫缩。一般破膜后1-2小时内出现宫缩，2小时后仍无宫缩应静脉滴注缩宫素（见缩宫素引产）。胎头未入盆或有阴道感染者不能施行。人工破膜前的准备：引产前的全面评估；排空膀胱；腹部检查明确胎头下降、胎方位、胎先露；阴道检查了解产程进展、BPS、胎先露、胎方位及胎头下降、胎膜完整情况。人工破膜存在发生脐带脱垂或受压、母儿感染、前置血管破裂和胎儿损伤的风险，应进行知情告知并签署知情同意书。人工破膜后的监护：（1）人工破膜应在宫缩间歇期进行；（2）破膜后确认羊水流出，观察羊水性状，立即监测FHR；（3）破膜后立即开始记录FHR、宫缩、羊水颜色和量；（4）破膜后2小时无宫缩可静脉点滴缩宫素；（5）如羊水血染或粪染，应立即评估，重新选择