2025年中国人身保险考试寿险理赔师(CICE)复习题及答案

2025年中国人身保险考试[寿险理赔师(CICE)]复习题及答案一、单项选择题1.投保人在投保时未告知被保险人3年前因高血压住院治疗的事实，投保2年后被保险人因脑中风申请理赔。根据《保险法》第十六条，保险人正确的处理方式是（）。A.以未如实告知为由拒赔并解除合同B.以未如实告知为由拒赔但不解除合同C.承担赔偿责任，不得解除合同D.需进一步核实未告知事项与脑中风的因果关系后决定答案：C。根据《保险法》第十六条第三款，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。2.某定期寿险合同约定“被保险人因疾病或意外导致身故，保险人给付保险金”，被保险人在登山时突发心肌梗死身故。以下核赔结论正确的是（）。A.属于疾病身故，应赔付B.属于意外身故，应赔付C.因登山属于高风险活动，属免责范围，不赔付D.需确认心肌梗死是否由登山运动直接引发答案：A。心肌梗死属于疾病范畴，保险条款未将登山活动单独列为免责，故应按疾病身故赔付。3.某重疾险合同约定“重大器官移植术”为保障范围，被保险人因终末期肾病接受肾移植手术，术后提交的病历显示供体为其配偶。保险人应（）。A.以“活体器官移植不符合条款定义”为由拒赔B.以“配偶供体不属于‘他人’”为由拒赔C.审核手术是否符合医学规范后赔付D.因供体与被保险人存在亲属关系，需调查是否存在欺诈答案：C。重疾险中“重大器官移植术”通常指因器官功能衰竭，需移植他人器官的手术，配偶作为活体供体符合医学常规，且条款未限制供体关系，故应赔付。4.王某为女儿投保少儿两全保险，约定18周岁时返还生存金。王某离婚后，女儿由前妻抚养，王某未告知保险公司抚养权变更。女儿18周岁时，前妻持相关证明申请生存金。保险人应（）。A.以投保人未变更信息为由拒付B.向投保人王某支付C.向前妻支付，因前妻是监护人D.向被保险人（女儿）支付答案：D。生存金请求权属于被保险人本人，与投保人是否变更信息无关，被保险人成年后应由其本人申请。5.某意外险条款约定“被保险人因交通事故遭受意外伤害”为保险责任，被保险人在自驾时因突发心脏病导致车辆失控撞树身故。保险人应（）。A.赔付，因事故直接原因为撞树B.拒赔，因近因是疾病而非意外C.赔付，因意外事故与疾病存在关联D.需鉴定撞树与心脏病的因果关系比例答案：B。近因原则下，突发心脏病是导致身故的直接、有效原因，属于疾病而非意外，故不属意外险责任范围。二、多项选择题1.寿险理赔中，核赔人员需重点审核的材料包括（）。A.保险合同原件B.被保险人身份证明C.事故性质证明（如交通事故责任认定书）D.受益人关系证明答案：ABCD。核赔需审核保险合同有效性、主体资格、事故性质及受益权证明等。2.以下属于医疗险理赔中“合理且必要”医疗费用认定标准的有（）。A.符合通常医疗实践标准B.与治疗保险事故直接相关C.使用医保目录外药品D.非实验性或研究性治疗答案：ABD。“合理且必要”需符合常规医疗标准、与治疗直接相关、非实验性，医保目录外药品可能合理（如救命药），但需结合具体条款判断。3.关于保险金请求权时效，以下表述正确的有（）。A.人寿保险请求权时效为5年，自知道或应当知道保险事故发生之日起计算B.健康险（非人寿）请求权时效为2年C.时效中断后重新计算D.被保险人失踪的，时效自法院宣告死亡之日起计算答案：ABCD。《保险法》第二十六条规定，人寿保险以外的其他保险请求权时效为2年，人寿保险为5年；时效可因主张权利或同意履行而中断；失踪案件以法院宣告死亡日为事故发生日。4.以下情形中，保险人可主张免责的有（）。A.被保险人投保前已确诊癌症，投保时未告知，1年后因癌症身故B.被保险人投保2年后自杀，合同无自杀免责条款C.被保险人驾驶无有效行驶证的机动车发生事故身故，条款约定“无有效行驶证免责”D.受益人故意杀害被保险人未遂，被保险人因其他疾病身故答案：AC。A项未如实告知且未过2年不可抗辩期（投保1年），保险人可解除合同拒赔；C项符合免责条款约定。B项无自杀免责则需赔付；D项受益人故意杀害未遂不影响其他受益人的权益，保险人仍需赔付。5.重疾险理赔中，“恶性肿瘤”的认定需满足（）。A.经组织病理学检查确诊B.属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中的恶性肿瘤范畴C.排除原位癌、皮肤癌（未发生转移）D.需达到特定生存期（如180天）答案：ABC。重疾险中“恶性肿瘤”通常需病理确诊、符合ICD-10分类，排除原位癌等早期病变；生存期要求多见于部分特定险种，非通用标准。三、案例分析题案例1：2023年5月，李某投保某终身寿险，保额100万元，如实告知无重大疾病史。2024年3月，李某因“反复胸痛1月”就诊，诊断为“冠心病、不稳定型心绞痛”，住院治疗后好转。2025年1月，李某突发心源性猝死，家属申请理赔。保险人核赔时发现，李某2022年12月曾因“胸痛”在社区医院就诊，病历记载“建议上级医院进一步检查”，但李某投保时未告知该记录。问题：（1）李某未告知2022年社区医院就诊记录是否构成“未如实告知”？（2）保险人是否应承担赔付责任？请结合《保险法》及核赔原则说明理由。答案：（1）构成未如实告知。根据《保险法》第十六条，投保人需如实告知“足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的重要事实”。李某2022年胸痛就诊记录虽未确诊严重疾病，但“建议上级医院检查”提示存在潜在健康风险，可能影响保险人核保判断，属于重要事实。（2）保险人应承担赔付责任。根据“不可抗辩条款”，保险合同成立满2年后（2023年5月至2025年1月已满2年），保险人不得解除合同。即使投保人未如实告知，超过2年抗辩期后，保险人需承担赔付责任。此外，需判断未告知事项与保险事故的因果关系：李某最终因心源性猝死（与冠心病相关），而未告知的胸痛记录与冠心病存在关联，但因不可抗辩期已过，保险人不得以未告知为由拒赔。案例2：张某2024年6月投保“百万医疗险”，条款约定“等待期30天，等待期内因疾病就诊的医疗费用不赔付”。2024年7月5日（等待期内），张某因发热就诊，诊断为“上呼吸道感染”，花费500元；2024年8月10日，张某因“肺炎”住院，花费1.2万元，病历显示“肺炎由上呼吸道感染未及时治疗发展而来”。问题：（1）等待期内上呼吸道感染的500元是否赔付？（2）等待期后肺炎的1.2万元是否赔付？答案：（1）不赔付。等待期内因疾病产生的医疗费用属于免责范围，无论是否发展为更严重疾病，500元属于等待期内直接费用，不赔付。（2）需分情况判断：若肺炎与等待期内的上呼吸道感染存在直接连续的因果关系（即同一疾病的发展），则视为等待期内疾病的延续，保险人可拒赔；若肺炎是新的、独立的疾病（如因新的病原体感染），则属于等待期后发生的疾病，应赔付。本案中病历明确“肺炎由上呼吸道感染未及时治疗发展而来”，属于同一疾病的进展，故1.2万元不赔付。案例3：2023年10月，王某为妻子陈某投保“意外伤害保险”，保额50万元，受益人王某。2024年12月，陈某在小区散步时被高空坠落的花盆砸中头部，送医后诊断为“重型颅脑损伤”，住院治疗3个月后因多器官衰竭身故。物业监控显示花盆为6楼住户李某晾晒衣物时碰落。王某申请理赔，保险人以“被保险人死亡原因为多器官衰竭，非直接因意外”为由拒赔。问题：（1）保险人拒赔是否合理？（2）若赔付，保险人是否有权向李某追偿？答案：（1）不合理。根据近因原则，高空坠物砸中头部是导致重型颅脑损伤的直接原因，多器官衰竭是颅脑损伤的后续并发症，属于同一因果链中的结果。意外事故（高空坠物）是近因，故保险人应赔付。（2）无权追偿。意外险属于人身保险，根据《保险法》第四十六条，人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。四、简答题1.简述寿险理赔中“近因原则”的应用步骤。答案：（1）确定保险事故的所有可能原因；（2）判断各原因之间的因果关系，找出最直接、最有效、起决定性作用的原因（近因）；（3）若近因属于保险责任范围，保险人赔付；若近因属于免责范围或非保险责任，保险人不赔付；（4）若存在多个近因（如同时发生、连续发生或间断发生），需区分是否均属保险责任，或是否存在除外责任导致的损失。2.列举重疾险理赔中常见的争议点及应对措施。答案：常见争议点：（1）疾病诊断标准争议（如条款定义与临床诊断差异）；（2）等待期内疾病延续至等待期后；（3）未如实告知既往症；（4）免责条款适用（如遗传性疾病、先天性畸形）；（5）“确诊即赔”与“达到某种状态后赔付”的理解差异。应对措施：（1）核赔时严格对照条款定义，必要时请医学专家参与鉴定；（2）审核病历资料的连续性，判断疾病是否为等待期内的延续；（3）调取投保前医疗记录，确认告知情况及与保险事故的关联性；（4）明确免责条款的提示与说明义务，确保投保人知情；（5）在理赔沟通中向客户解释条款具体定义，避