心内科-2011-ESC血脂异常管理指南课件

默沙东肖立

改编自立普妥片子2011ESC/EAS血脂异常管理指南

---亮点与精髓几点思索2011血脂指南在哪些地方做了更新？对于这些更新，我们如何调整推广策略，更好地宣传舒降之的产品？对于这些更新，竞品立普妥如何设定推广策略的，我们如何针对性地回应？主要亮点取消“血脂合适范围”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；2011ESC/EAS指南对于血脂干预靶点的推荐EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818推荐意见证据等级LDL-C是首要治疗靶点Ⅰ/A若其他血脂指标情况不明，可考虑将TC作为治疗靶点Ⅱa/A在治疗高TG过程中，可评估TG水平Ⅱa/B混合型高脂血症、糖尿病、代谢综合征或CKD患者，Non-HDL-C可作为次要干预靶点Ⅱa/BApoB可作为次要干预靶点Ⅱa/BHDL-C不作为干预靶点Ⅲ/CApoB/ApoAⅠ和non-HDL-C/HDL-C不作为干预靶点Ⅲ/CLDL-C：目前所有指南均将其作为首要干预靶点；

HDL-C：新指南明确指出尽管HDL-C和CVD风险相关，但目前尚不支持将其作为干预靶点；主要亮点取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点；极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低；2011ESC/EAS指南：各危险人群的描述EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818危险程度描述极高危CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性心梗、ACS、冠脉血运重建（PCI或CABG）、其他动脉血运重建史、缺血性卒中、外周动脉疾病（PAD）

T2DM、T1DM合并靶器官损害(如微量白蛋白尿)

中重度CKD(GFR<60mL/min/1.73m2)SCORE评分>10%高危

单项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压)5%≤SCORE评分<10%中危1%≤SCORE评分<5%低危SCORE评分<1%2011ESC/EAS指南：治疗目标值更趋严格危险程度患者类型目标值证据等级极高危CVD、T2DM、T1DM合并靶器官损害、中重度CKD、SCORE评分>10%<1.8mmol/L(70mg/dL)和/或LDL-C下降>50%I/A高危单个危险因素显著升高、5%≤SCORE<10%<2.5mmol/L(100mg/dL)Ⅱa/A中危1%≤SCORE<5%<3.0mmol/L(115mg/dL)Ⅱa/CEuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818NCEPATPⅢ(2004)：

危险程度及治疗目标值Circulation2004;110:227–239危险程度患者类型LDL-C目标值高危CHD或CHD等危症(10年风险>20%)<100mg/dL(极高危可选目标：<70mg/dL)中度高危≥2个危险因素(10年风险10%-20%)<130mg/dL(可选目标：<100mg/dL)中危≥2个危险因素(10年风险<10%)<130mg/dL低危0-1个危险因素<160mg/dL注：高危或中度高危患者LDL-C下降幅度至少为30-40%极高危：CVD合并：

多个主要危险因素(特别是糖尿病)

严重或难以控制的危险因素(特别是持续吸烟)

代谢综合征的多个危险因素(特别是TG≥200mg/dL+non-HDL-C≥130mg/dL，同时HDL-C<40mg/dL)ACS中国指南(2007)：

危险程度及治疗目标值危险程度患者类型LDL-C目标值极高危ACS或缺血性心血管病合并糖尿病<2.07mmol/L(80mg/dL)高危CHD或CHD等危症，或10年危险性10%-15%<2.59mmol/L(100mg/dL)中危10年危险性5%-10%<3.37mmol/L(130mg/dL)低危10年危险性<5%<4.14mmol/L(160mg/dL)中华心血管病杂志2007;35(5):390-413缺血性心血管病：冠心病和缺血性脑卒中危险因素包括：吸烟、高血压(BP≥140/90mmHg或降压药治疗)、低HDL-C(<40mg/dL)、早发缺血性心血管病家族史(男性一级直系亲属<55岁，女性一级直系亲属<65岁)、年龄(男性≥45岁，女性≥55岁)、肥胖(BMI≥28Kg/m2)危险程度患者类型开始药物治疗目标值LDL-C备选指标高危CAD、PVD、任何血管床动脉粥样硬化

大多数糖尿病患者FRS≥20%RRS≥20%

所有患者<2mmol/L或LDL-C下降≥50%(I/A)apoB<0.80g/L(I/A)中危FRS10%-19%LDL-C>3.5mmol/LTC/HDL-C>5.0

hs-CRP>2mg/L

男性>50岁

女性>60岁<2mmol/L或LDL-C下降≥50%(Ⅱa/A)apoB<0.80g/L(Ⅱa/A)低危FRS<10%LDL-C下降≥50%(Ⅱa/A)CanJCardiol2009;25(10):567–579FRS:FraminghamRiskScore;RRS:ReynoldsRiskScore加拿大血脂指南(2009)临床常见人群危险程度及目标值对比3.中华心血管病杂志2007;35(5):390-4131.EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182.CanJCardiol2009;25(10):567–5794.Circulation2004;110:227–239指南危险程度LDL-C目标2004NCEPATPⅢ指南极高危<100mg/dL(可选70mg/dL)2007中国指南极高危<80mg/dL2009加拿大指南高危<77mg/dl(2mmol/L)或LDL-C下降≥50%2011ESC/EAS指南极高危<70mg/dL(1.8mmol/L)和/或LDL-C下降>50%ACS稳定性冠心病、T2DM、卒中指南危险程度LDL-C目标2004NCEPATPⅢ指南高危<100mg/dL2007中国指南高危<100mg/dL2009加拿大指南高危<77mg/dl(2mmol/L)或LDL-C下降≥50%2011ESC/EAS指南极高危<70mg/dL(1.8mmol/L)和/或LDL-C下降>50%目前中国临床可用他汀：仅阿托伐他汀80mg降LDL-C幅度>50%阿托伐他汀10-80mg瑞舒伐他汀5-20mg辛伐他汀5-40mg洛伐他汀10-80mg-33%普伐他汀10-40mg氟伐他汀20-80mg-33%-45%-37%-48%-55%瑞舒伐他汀在中国批准的最大使用剂量是20mg/日辛伐他汀80mg的肌肉安全性受到FDA和SFDA警告，临床很少使用MRLaw,BMJ.2003;326:1423RaffelOCetal.(2006)DrugInsight:statinuseintheelderly.NatClinPractCardiovascMed3:318–328他汀之间的安全性有差异a.4S,CARE,LIPID,AFCAPS/TEXCAPS

和WOSCOPS的荟萃分析；b.共5例，与研究无关CK：肌酶;NA：未提供数据;NS：不显著;ULN：正常值上限他汀二级预防研究不良反应汇总表研究肝酶升高（>3-4×ULN肌病（CK≥10×ULN）横纹肌溶解肿瘤他汀％安慰剂％P值他汀％安慰剂％P值他汀％安慰剂％安慰剂％他汀％安慰剂％P值荟萃分析a他汀1.91.70.170.30.30.3NANA-6.56.60.76PROSPER普伐他汀0.030.03NS00NS00-8.56.80.02HPS辛伐他汀0.40.3NS0.10.06NS0.050.03NS2.42.00.9MIRAC阿托伐他汀2.50.6<0.00100NS00-NANA-PROVE－IT阿托伐他汀3.31.1<0.001NANA-00-NANA-A－Z辛伐他汀0.40.90.050.050.4000.1NANANA-TNT阿托伐他汀1.20.2<0.00100NS0.040.06b-NANA-CTT荟萃他汀NANA-NANA-0.020.0206.46.4NS主要亮点取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点；极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低；生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药物治疗更积极；2011ESC/EAS指南：启动干预的LDL-C切点EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818总体CV风险(SCORE)%LDL-C水平<70mg/dL<1.8mmol/L70-100mg/dL1.8-2.5mmol/L100-155mg/dL2.5-4.0mmol/L155-190mg/dL4.0-4.9mmol/L>190mg/dL>4.9mmol/L<1无须血脂干预无须血脂干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预，如果不能控制考虑药物治疗证据等级Ⅰ/CⅠ/CⅠ/CⅠ/CⅡa/A≥1,<5生活方式干预生活方式干预生活方式干预，如果不能控制考虑药物治疗生活方式干预，如果不能控制考虑药物治疗生活方式干预，如果不能控制考虑药物治疗证据等级Ⅰ/CⅠ/CⅡa/AⅡa/AⅠ/A>5,<10或高危生活方式干预，考虑药物治疗生活方式干预，考虑药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗证据等级Ⅱa/AⅡa/AⅡa/AⅠ/AⅠ/A≥10或极高危生活方式干预，考虑药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗证据等级Ⅱa/AⅡa/AⅠ/AⅠ/AⅠ/AMI患者，无论基线LDL-C水平，均立即启动他汀治疗新指南vs.既往指南：

高危/极高危人群取消LDL-C启动值3.中华心血管病杂志2007;35(5):390-4131.EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182.CanJCardiol2009;25(10):567–5794.Circulation2004;110:227–239指南启动值2004NCEPATPⅢ指南LDL-C<100mg/dl可考虑2007中国指南LDL-C≥80mg/dl2009加拿大指南无须考虑LDL-C水平2011ESC/EAS指南立即启动ACS稳定性冠心病、T2DM、卒中指南启动值2004NCEPATPⅢ指南LDL-C≥100mg/dl(<100mg/dl可考虑)2007中国指南LDL-C≥100mg/dl2009加拿大指南无须考虑LDL-C水平2011ESC/EAS指南均可考虑药物治疗(若LDL-C≥100mg/dl，立即启动药物治疗)指南推荐源于冠心病人群的探索CARELIPID他汀种类基线LDL-C水平辛伐他汀187mg/dL普伐他汀150mg/dL普伐他汀139mg/dL阿托伐他汀106mg/dL4S阿托伐他汀98mg/dLTNTPROVEIT即使LDL-C水平正常的患者，他汀治疗依然获益！031821242730691215随访时间(月)302520151050发生事件的患者比例%CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350:1495-504普伐他汀40mgLDL-C降至95mg/dL阿托伐他汀80mgLDL-C降至62mg/dL16%P=0.005

ACS患者(N=4,162)，基线LDL-C中位值106mg/dL(研究于2000-2001年入选时为“正常值”)主要终点事件：全因死亡，心梗，需要住院的不稳定性心绞痛、血运重建（随机分组后至少30天）和脑卒中PROVEIT：基线LDL-C“正常”的ACS患者，

阿托伐他汀积极治疗显著降低心血管事件主要心血管事件累积发生率%主要心血管事件：CHD死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏，致死或非致死性脑卒中时间(年)LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005,352阿托伐他汀10mgLDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L)阿托伐他汀80mgLDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L)012345600.020.040.060.080.100.120.1422%P<0.001稳定性CHD患者(N=10,001)，基线LDL-C98mg/dLTNT：基线LDL-C水平“正常”的稳定CHD患者，

立普妥积极治疗心血管显著获益Lancet2010;376(9753):1670–1681即使基线LDL-C<2mmol/L，也能从他汀治疗中获益积极vs.常规他汀vs.对照所有研究最新CTT(2010)荟萃分析：

他汀的心血管获益与基线LDL-C水平无关主要亮点取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点；极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低；生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药物治疗更积极；针对不同临床情境提出更具体的治疗建议2011ESC/EAS指南：不同临床情景家族性血脂异常儿童妇女老年人代谢综合征和糖尿病ACS或PCI心衰和瓣膜病自身免疫性疾病肾脏疾病器官移植周围动脉疾病卒中HIVEuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818他汀仍然是血脂异常管理中最重要的药物

糖尿病患者的治疗推荐EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818推荐意见证据等级所有T1DM合并微量白蛋白尿和肾脏疾病的患者，无论基线水平如何，均推荐他汀降LDL-C(至少30%)作为一线治疗(直至药物联合治疗)Ⅰ/AT2DM合并CVD或CKD患者，或无CVD但年龄超过40岁存在一个或多个其他CVD危险因素或有靶器官损害证据的患者，推荐的LDL-C目标水平为<1.8mmol/L(70mg/dL)；非HDL-C水平为<2.6mmol/L(100mg/dL)，apoB<80mg/dL作为次要目标Ⅰ/B所有T2DM患者均推荐将LDL-C<2.5mmol/L(100mg/dL)作为首要目标。非HDL-C水平为<3.3mmol/L(130mg/dL)，apoB<100mg/dL作为次要目标Ⅰ/BACS患者的治疗推荐鉴于临床研究和荟萃分析均支持常规早期启动强化他汀治疗，故而推荐ACS入院后1-4天内即启动大剂量他汀治疗，LDL-C治疗目标值<1.8mmol/L(70mg/dl)。EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818PCI人群的治疗推荐在既往未接受他汀治疗的稳定性心绞痛和ACS患者中，PCI术前短期阿托伐他汀治疗能降低MI程度。近期ARMYDA研究结果显示，接受PCI术的患者，即使术前长期服用他汀管理稳定性心绞痛或ACS风险，术前大剂量阿托伐他汀负荷治疗也能降低围术期MI发生故而推荐即使对已接受他汀治疗的患者，也应建立PCI术前常规给予负荷剂量他汀治疗的策略。EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818ARMYDA研究：PCI术前他汀预治疗

显著降低围术期心梗和心肌损伤ARMYDAARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESINAPLESII72%P=0.025围术期心梗74%P=0.001围术期心梗+心肌损伤46%P=0.025围术期心梗+心肌损伤49%P=0.012围术期心梗40%P=0.014围术期心梗PasceriV,etal.Circulation.2004;110:674-678.PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.SciascioGD,etal.J.Am.Coll.Cardiol.publishedonlineJul1,2009.BriguoriC,etal.EuropeanHeartJournal(2004)25,