Tens结合康复手法对脑卒中后下肢肌力恢复的疗效观察

PAGE2Tens结合康复手法对脑卒中后下肢肌力恢复的疗效观察【摘要】目的观察Tens结合康复手法对脑卒中后下肢肌力恢复的疗效。脑卒中后下肢肌力恢复有较好的疗效。方法将28例脑卒中后下肢肌力减弱至4级以下（包括4级）的患者按照就诊顺序编号，分为试验组和对照组。试验组采用Tens结合康复手法进行下肢肌力治疗，以患者适宜为主，一次20min,一周6次，4周为期。对照组不用TENS治疗仪。治疗4周后，采用Fugl-Meyer下肢运动功能评分17项，总分34分。用MMT测量肌力。结果经TENS治疗后，与对照组相比，患者下肢运动功能及肌力明显改善，与对照组相比有统计学意义，P＜0.05。结论Tens联合康复手法对脑卒中后下肢肌力恢复效果明显。【关键词】Tens;脑卒中;肌力【Abstract】ObjectiveTheeffectofTenscombiningrehabilitationtechniquesontherecoveryoflowerlimbmusclestrengthafterstrokewasobserved.Therecoveryoflowerlimbmusclestrengthafterstrokehasgoodefficacy.MethodsPatientswhoreducedthemusclestrengthofthelowerextremitiesafterstroketobelowlevel4(includinglevel4)werenumberedintheorderoftreatmentanddividedintotrialgroupsandcontrolgroups.ThetrialgroupusedTenscombinedrehabilitationtechniquesforlowerlimbmuscletreatment,withpatientsbeingsuitableforthemain,20minatatime,6timesaweek,4weeks.ThecontrolgroupdidnotusetheTENStreatmentinstrument.After4weeksoftreatment,17itemswerescoredwithFugl-Meyerlowerlimbmovementfunction,withatotalscoreof34.MeasuringmusclestrengthwithMMT.ResultsAfterTENStreatment,thelowerlimbmovementfunctionandmusclestrengthofthepatientsimprovedsignificantlycomparedwiththecontrolgroup,andcomparedwiththecontrolgroup,itwasstatisticallysignificant,P0.05.ConclusionTheeffectofTenscombiningrehabilitationtechniquesontherecoveryoflowerlimbmusclestrengthafterstrokewasobserved.Therecoveryoflowerlimbmusclestrengthafterstrokehasgoodefficacy.【Keyword】Tens;stroke;musclestrengh

目录TOC\o"1-2"\h\z\u1 资料与方法 51.1 一般资料 51.2 治疗方法 61.3 疗效评定 61.4 统计学分析 72 结果 83 讨论 93.1 试验结果讨论 93.2 经皮电神经的原理和作用 103.3 卒中患病的临床表现和后遗症 103.4 脑卒中步行和下肢肌力的关系 113.5 TENS治疗脑卒中患者的作用 12近些年来，随着生活方式的转变，三高的患者逐年增加，从而导致脑卒中等并发症也逐渐凸显出年青化、多发性的特点。缺血性脑卒中的发病率逐渐增加，导致患该疾病的病人成为残疾人更有甚者离开人世。脑卒中具有发病率、致残率高是世界范围的严重问题[1]。2017中国居民比例农村人口城市人口的比例在20%左右。[2]脑卒中的治疗最开始是对脑卒中高危人群初级预防教育，高血压是卒中最重要的危险因素。为了预防中风和降低血压，会使患者服用降压压药物以减少脑卒中的发病率。其次临床上会给予急性缺血性脑卒中溶栓或抗栓治疗并让患者使用降压药，对于出血性脑卒中的患者会让其停止使用溶栓、抗凝等引起脑出血的药物纠正脱水、增加血容量，积极控制感染。随着当今社会医疗水平不断发展和高血压疾病的预防教育的不断普及，虽然脑卒中的致死率不断下降，但卒中后的功能障碍依旧存在，生活无法自理、难以回归社会。卒中后需要长期康复的脑卒中患者数量庞大，带来巨大的社会经济负担，并有进一步加重的趋势。康复能恢复丧失功能，使其回归社会。[3]众多周知，患脑卒中的病人在发病后就会产生患者肌力下降，平衡功能和步行功能都有影响，而这些都成为了患者恢复的瓶颈，而这些都不同程度的关乎正常行走。研究表明康复能促进感觉和运动功能恢复[4]在临床因素研究中发现，下肢力量和下肢运动功能是影响步行速度的最重要因素。中风病人出院后不能照顾自己的原因是他们不能走路，下肢功能并没有有效的复苏。从不同程度来讲，年龄对患者预后和各种损伤的恢复有一定程度的影响，一般年纪越小恢复能力越强，但也没有相关理论来证明。TENS近些年来被广泛应运到医学界，脑卒中患者发病后，双上肢肌力双下肢肌力都不同程度减弱，而TENS能够促进神经肌肉促通和本体感觉的刺激。使得病人能更好的配合康复师的康复训练，从心里上来讲，使得病人能相信康复师，相信自己从而来提高患者的积极性进而加快恢复的速度。它不同于强化下肢肌力，强化下肢肌力通过反复强化下肢康复训练来提高肌力，改善肢体运动功能，减轻痉挛。TENS结合康复手法可以尽可能加快下肢肌力的恢复。本研究TENS结合康复手法对脑卒中后下肢肌力的方法，观察了TENS结合康复手法对脑卒中后患者下肢肌力恢复的临床效果，以期为今后脑卒中后患者下肢肌力治疗方面提供更多地参考依据。资料与方法一般资料入选标准：选取2019年12月至2010年1月在甘肃省人民医院中法康复科住院的患者，诊断标准第一次诊断为脑卒中（脑出血和脑梗死）；平扫CT有局灶；年龄25-75岁；MMSE评分≥17分；无心脏起搏器安装史；患者愿意签署知情同意书。排除标准：进展性脑卒中；合并严重心肝肾级感染；脑外伤；脑肿瘤；安装心脏起搏器者；年龄<25岁或>75岁；MMSE评分≤17分。本试验总共选取了28例脑卒中的患者，按照就诊顺序随机分为试验组和对照组。试验组14例，对照组14例。两组一般资料比较差异无统计学意义。（P<0.05），见表一。治疗方法两组在临床治疗的基础上进行康复。手法训练时每个关节都要做到患者的最大活动度。包括良肢位的摆放；被动活动。一般每天3次即可。床上转移主要进行下肢伸展的控制、踝关节主动背曲、膝关节分离运动、患腿提高训练、仰卧伸髋位屈膝、仰卧屈膝位伸髋、髋关节内收和外展；桥式运动由双桥训练变为单桥训练；坐位训练；站立训练主要先利用站立床进行站立训练，在此过程中不断转移重心；室内步行主要有下肢重心的转移、步行训练、着地控制训练、骨盆和肩胛的旋转、前进后退交替；平衡训练主要有坐位平衡和站位平衡，开始进行自动态平衡随后变为他动态平衡。站立姿势的平衡包括正确完成坐和站的过程、骨盆前后倾斜的练习、患腿的站立，健腿外展和患腿的站立，健腿踏台阶，站立姿势下进行躯干屈曲练习、偏瘫下肢负重训练站等下肢肌力训练等的各种康复治疗。试验组在此基础上进行Tens治疗，患者躺于治疗床上，治疗前向患者解释治疗过程中有针刺感和震颤感，并要求患者放松。将电极片贴于股四头肌及胫前肌。刺激耐受性良好，可以看到肌肉收缩和足背伸。治疗中使用的参数：刺激频率100Hz,脉宽150us，对照组除TENS仪器治疗外其余同治疗组的治疗相同。疗效评定治疗组和对照组的患者在治疗前和治疗后进行FMA和MMT徒手肌力评定。①MMT徒手肌力测评：MMT共分为六级。②Fugl-Meyer运动评定量表（FMA）：下肢17小项，总分34分，分值越高下肢运动功能越好。统计学分析数据库采用EXCEL2018建立，所有数据统计处理均在SPSS18.0软件下进行。计量资料一（x±s）表示，组间比较应用t检验。P＜0.05表示有统计学差异。表1两组资料一般情况比较（x±s）组别例数年龄性别发病到治疗时间男女试验组1451.57±11.968615.4±10.5对照组1454.6±12.869512.8±10.4表2两组患者治疗前后FMA比较（x±s）组别例数FMA下肢治疗前治疗后试验组145.93±4.1517.29±2.8对照组146.14±3.6316±3.27T0.7122.87①注：与对照组相比，①P<0.05表3两组患者下肢肌力评分比较（x±s）组别例数髂腰肌臀大肌治疗前治疗后治疗前治疗后试验组141.25±0.753.35±0.65①1.35±0.652.65±0.75①对照组141.28±0.722.38±0.651.36±0.641.83±0.54组别例数胫前肌腓肠肌治疗前治疗后治疗前治疗后治疗组140.35±0.141.24±0.26①2.25±0.763.65±0.27①对照组140.36±0.120.45±0.262.36±0.642.89±0.38组别例数内收肌臀中肌治疗前治疗后治疗前治疗后试验组141.05±0.463.32±0.73①1.28±0.362.34±0.72①对照组141.11±0.572.74±0.371.32±0.671.66±0.31组别例数股四头肌股二头肌治疗前治疗后治疗前治疗后试验组141.42±0.573.68±1.32①1.36±0.232.79±0.58①对照组141.36±0.632.78±0.361.40±0.221.74±0.23注：与对照组相比，①P<0.05结果28例脑卒中患者在治疗后，试验组经过4周治疗后患者的下肢肌力、下肢运动功能有明显提升（P<0.05）；对照组经过4周治疗后下肢肌力、下肢运动功能有明显提高（P<0.05），但是试验组下肢肌力、运动功能更高，有统计学意义。（P<0.05）。详见表二、表三。讨论试验结果讨论在本次试验中，表明康复手法能够促进下肢肌力和下肢运动功能的能力，对照组在治疗前其肌力远远小于治疗后，其中对照组FMA在治疗前是6.14+3.63而在治疗后FMA值为16+3.27。这表明康复手法对下肢肌力促进有很明显的提高。试验组在治疗后的FMA值为17,29+2.8比治疗前的FMA值5.93+.15增加,,试验组的FMA值比对照组稍微增加。其次在下肢肌力的评定中，试验组在治疗后各个肌肉的肌力有了明显的增加，对照组在治疗后肌力增加，但试验组比对照组的肌力增加值稍大。本试验表明，两下肢Fugl-Meyer运动功能评分、肌力测定始末评分在治疗后增加下肢肌力在治疗4周后增强，部分患者可抗重运动，甚至一部分患者可以抗阻力运动，表明tens治疗结合康复手法对脑卒中后下肢肌力的恢复是明显有效的。经皮电神经的原理和作用TENS能够刺激肌肉收缩和神经元的再通。TENS对脑卒中患者的偏瘫下肢有明显的刺激作用，它能够有效的刺激脑卒中患者的胫前肌、股四头肌等肌肉并使这些肌肉收缩，肌肉收缩的同时向大脑的神经元传递冲动信号，这种不断的刺激能够使神经元重新再生能够促进运动模式的建立，运动功能的恢复，使得患者逐渐恢复其感觉和运动能力的恢复。经皮电神经刺激的作用主要除了刺激肌肉、和神经元再生外还具有减轻疼痛、消炎、促进骨痂塑形期愈合的作用。TENS通过刺激感觉神经病激活脑啡肽来减轻疼痛感而这种作用在一定程度相当于轻微的止痛药。给患者以心里安慰作用。TENS结合音乐来治疗心绞痛的患者的疼痛有很大的作用，它不仅能减少心前区的疼痛换可以减少服用药物的次数。多数患者在开始治疗1-2分钟后疼痛消失，局部明显减轻，疼痛区缩小。经皮电神经治疗骨不连也有效果，治疗骨折后骨不连接获得成功。[2]为了取得近似直流电的成骨效应，脉冲宽度应尽大些，频率则偏低，电流强度保持患者稍有电感的最低水平。实验证明TENS治疗骨折、伤口愈合有积极影响。[5]卒中患病的临床表现和后遗症脑卒中患者发病后，会出现上肢屈肌痉挛导致患者肘关节伸展不能或是是患者上肢肌力不足不能完成肩关节和肘关节的各方面的活动。同时也会出现下肢伸肌痉挛使患者屈曲膝关节有很大的困扰。许多脑卒中患者发病后几乎大多都卧于床上因为全身肌力几乎都不同程度下降，长期的卧床导致的用进废退使得下肢肌肉发生萎缩，肌力也下降。患者全身也得不到有效的锻炼，终其一生都卧于床上。既使得自己的身体机能不断降低，也让整个家庭都陷入了长久的不幸之中。而长期卧病于床会导致许多并发症的产生，包括肩痛、肩手综合征、肩关节半脱位。肩胛骨周围的肌肉如三角肌、冈上肌、冈下肩胛下肌等肌肉因为长期卧床和臂丛神经损伤等导致肌肉的肌力下降，肌力的减弱打破了肩关节周围的力学平衡关系减弱肌肉的肌力不足以维持上肢的重力导致肩关节的脱位。肩关节脱位同时也会牵拉了肩关节囊、韧带和和周围软组织的炎症造成粘连，以此开始了反复的恶性循环，由于病人长期卧于床上，对于卧于床上的脑卒中病人的生活应该全部假手于家属，病人只需要躺于床上即可，这种错误的观念导致患者及其家属不能有效的对患者进行康复训练致使患者的肩、肘、腕关节逐渐变得僵硬及其周围的肌肉长期得不到锻炼而逐渐萎缩。患者的上肢和下肢不能得到有效的活动同时其血液循环也一定程度的收到了影响，导致导致手部的肿胀和疼痛，长此以往患者的这种后遗症愈加严重也给后期的康复带来了严峻的挑战。一般来说，康复越早越好，只有趁早治疗，后遗症期所遗留下来的各种症状就会减轻。关节活动，肩关节半脱位、关节周围组织炎症等疾病进程会减轻，炎症渗出减少，关节粘连也会减少，后续的一系列恶性循环也会被切断。早期对患者的康复会大大降低这些顽固的疾病，病人不会一直卧于病床上，所有基本生理活动借助甚至是完全依靠家属来完成，病在治疗的时候也能一最快的速度来恢复。脑卒中步行和下肢肌力的关系脑卒中患者发病后，大部分患者都有下肢肌力减弱的状况，伸肌痉挛，伸肌共同模式，平衡，下肢肌无力都影响患者步行功能。而患者的下肢肌力和与步行过程中的速度有很大程度的关联。在步行速度与下肢力量的研究中，众所周知，下肢的力量是步行的基石，当肌力小于3级时患者是不能进行步行训练的。只有患者的下肢肌力增加到4级及4级以上的时候才会对脑卒中患者进行站位练习甚至进一步进行步行相关训练。只有打好了肌力的下层建筑，上层的步行及其其它的跑步等活动才能正常的进行。肌力是其它活动的基础。[6]下肢力量是行走速度最重要的决定因素。[7]而我们的目的是为了提高患者的下肢肌力，在10年以前很多脑卒中病人在发病后由于没有进行有效的康复治疗或者有些只是简单的进行治疗后回家，使得许多人只能在轮椅或者床上度过剩下的时间。这一大部分脑卒中患者中运用康复恢复其功能的患者就少之又少。这也是脑卒中患者致残率如此之高的原因之一。而造成这些的除了对康复的认识不足和下肢肌力未能得到有效的康复。只有达到了符合下肢肌力的标准，才可以进行步行。只有下肢所有的肌力恢复至正常步态行走才是正常的。所有的康复都只为使患者能够进入社会行走，完全融入社会生活。所以下肢肌力的恢复对脑卒中患者尤为重要。TENS治疗脑卒中患者的作用在脑卒中病人的治疗过程中，会用TENS治疗仪刺激患者下肢功能和下肢神经的促通，病人从刚开始的被动活动和手法治疗的基础上慢慢过渡到主动辅助活动到最后进行抗阻活动。TENS的作用就在于刺激神经肌肉从而间接增加肌肉力量。在以前我们一直认为持续的增加肌肉力量的训练会加重脑卒中患者肌肉的痉挛模式，从而导致异常的训练姿势不断重复，加重患者的异常姿势导致患者正常模式的丧失，最终不利于脑卒中患者的康复。随着康复的不断发展我们越来越认识到增加肌力的增加的重要性，经过持续的主动活动，抗阻训练会增加患者的下肢肌力和对身体核心肌群的控制能力还可以提高脑卒中患者步行能力，使得脑卒中患者步态和正常人相接近。在治疗过程中运用运动再学习的理论从异常姿势的纠正和正常姿势的在学习从而给大脑一个信息发馈，在不断的重复学习中增加肌力，促进神经再生，在这个过程中脑卒中患者的下肢肌力和运动控制能力得到明显的提高。而TENS在促进神经肌肉再生和本体感觉的反馈作用这两个过程中起到了举足轻重的作用。肌肉力量的增加不是通过直接加强肌肉来实现的，而是通过提高肌肉在活动中的稳定性和协调性来实现的。据报道，脑卒中患者下肢肌力与自主行走和最大步行速度密切相关。[6]近几年来，人们对康复的认知在不断的提高，脑卒中患者的后遗症也逐渐降低，本实验证明，康复手法不仅能阻碍患者功能的进一步加重使患者的功能得到恢复，还能减轻患者的自卑感，使患者能积极的面对生活。TENS能够使患者的肌肉得到刺激，还能止痛对于脑卒中患者的治疗有很好的效果。而TENS结合康复手法有一加一大于二的效果。二者结合起来后缩短了脑卒中患者的治疗时间，能够让患者很快速的恢复，这给脑卒中患者给了极大的自信，同时也给治疗师极大的自信。不断用重复的动作来刺激患者，让患者适应这种动作，给到大脑神经元不停的刺激，突触开始建立，TENS就在于加大这种刺激，使患者的肌肉收缩幅度增加，收缩次数增加，在这个过程中还能减轻疼痛等感觉，二者合作治疗优势也不断突显。这样随着时间的积累，量变达到质变，患者的治疗效果也出现。综上所述，tens治疗结合康复手法可有效提高脑卒中后下肢肌力及下肢运动功能，能够帮助患者在训练早期建立康复信心，积极参与训练，最终达到提高康复效果、缩短治疗周期的目的。[1].江思思，沈利平，阮恒芳，李玲，高玲玲.脑卒中患者家庭步行功能与健康行为的调查研究.中华护理杂志，2014,49（7）：0254-1769.[2].BelginTutar，SevgiAtar，GulerBerkiten.Theeffectoftranscutaneouselectrical.102326nervestimulation（TENS）onchronicsubjectivetinnitus.AmericanJournalofOtolatyngology.2019[3].崔尧,贾威,曾明,丛芳,金龙,司凤山,姚斌,萧敦武,张凯.水中运动治疗对脑卒中患者下肢运动功能及日常生活活动能力效果的Meta分析[J].中国康复理论与实践,2020,26(03):263-277.[4].KimCM,EngJJ.Therelationshipoflow-extremitymuscletorquetolocomotorperf