TKA治疗膝关节内翻畸形的手术方法

TKA治疗膝关节内翻畸形的手术方法摘要：目的：讨论人工膝关节置换术治疗膝关节骨性关节炎的手术过程中，股骨和胫骨平台的截骨方法，三维方向上的软组织平衡以及术后的功能锻炼对于TKA整体疗效的影响。方法：选择人工全膝关节置换术42例，通过患者定期复查以及成功随访，对膝关节的活动度，下肢力线，HSS评分系统对手术前后进行系统性的研究与分析。结果：膝关节活动度由术前的伸直0°~5°，屈曲90°~110°提升到术后的伸直0°，屈曲＞120°。膝关节HSS临床评分由术前的36.4分（22~49分）提升到术后的88.2分（80~96分）。膝关节内翻畸形得到很好的矫正，且无一例出现感染的情况。结论：人工膝关节置换术是治疗中老年人的严重膝关节内翻畸形的有效方法，明显改善患者膝关节功能，减轻膝关节疼痛，纠正下肢力线，提升生活质量。关键词：人工全膝关节置换术膝关节骨性关节炎前后交叉韧带内翻畸形软组织平衡人工全膝关节置换术主要通过对受损关节面的截除以及进行重建，软组织平衡的建立，关节基线的重建，以及正常的髌股关节关系的重建，以达到下肢力线的最大程度的恢复，使关节面的接触应力达到平衡从而出现对称的情况，最终达到缓解疼痛、矫正畸形、改善功能，并获得长期稳定关节的目的[1]。1资料与方法1.1一般资料：2018年6月至2018年10月甘肃省中医院陇中正骨医院关节骨科的资料，通过人工全膝关节置换术治疗膝关节骨性关节炎，共42例，男性患者10例，女性患者32例，年龄50~75岁，平均（60±5）岁。疼痛时间为3~10年，平均（6±2）年，主要表现为膝关节反复疼痛，行走、负重时加重，休息时可缓解，膝关节外观无明显肿胀。1.2选择标准：选择膝关节严重内翻畸形患者，根据X线片测量情况[2]，胫股关节的间隙明显变窄，关节周围骨赘形成，关节囊出现或多或少的滑膜瘤瘤体，膝关节内侧的胫骨平台磨损明显，下肢力线的改变。各种原因所导致的膝关节内翻畸形＞20°，屈曲挛缩＞10°。膝关节活动度：伸直＞0°，屈曲＜120°。1.3手术方法：患者采取仰卧位，常规使用止血带[3]，患肢消毒，膝关节正中切口[4]，切开皮肤皮下及筋膜层，再使用组织刀自骨直肌的内缘下切开，绕开髌骨以及髌腱内缘，止于胫骨结节的内侧。髌旁内侧进入，暴露膝关节，吸引关节腔积液，外翻髌骨，切除增生的关节内滑膜，将髁间窝内的前后交叉韧带以及其残余的软组织进行彻底地切除，暴露胫骨端的前方和内侧。屈曲膝关节，用骨刀或骨钳清除股骨踝以及胫骨边缘的增生骨赘，切除内侧以及外侧的半月板，松解部分内侧及外侧软组织，术中可见膝关节的间隙变窄，边缘骨明显硬化。采用髓外定位的方法进行胫骨平台的截骨，安放胫骨截骨导向器，通过将抱踝器闭合，使导向器支撑在踝关节部位，在胫骨平台的中前处安放定位针，调整后倾的角度，固定导向器，调整截骨板，按标准先进行截骨。屈曲膝关节呈90°，将踝间窝的骨赘清除干净，在踝间窝的定点偏向内侧的位置开口，使用钻头扩髓。采用髓内定位的方法进行股骨端的截骨，插入导向杆，在股骨端安装股骨导向器，外翻一定角度安装截骨板，在股骨前踝进行截骨，移走组件，安装测量器，测量假体。移走测量器，进行四合一截骨板的安装，固定滑块上的两枚钉子。保持外翻、外旋角度，依次进行远端截骨，后髁截骨，倾斜截骨。截骨完成后再次松解相应的挛缩软组织以及内侧的副韧带，伴有屈曲挛缩的患肢可剥离挛缩的后关节囊，进行后隐窝的重建，松解内侧以及外侧的副韧带，以达到韧带的平衡。移走组件，膝关节伸直，选用垫片开始测量伸直间隙，查看间隙是否稳定。安装胫骨的试膜，安装导向环，在胫骨平台上，使用环钻为胫骨假体的中央柱进行钻孔，使用打骨器将松质骨打实。安装股骨的试膜，将膝关节复位，检查患肢的下肢力线、关节的活动度以及关节的稳定性，确定髌骨的轨迹正常。连接脉冲吸引器，冲洗关节以及关节腔，开始和骨水泥，按照胫骨的假体、股骨的假体以及垫片的次序依次安装膝关节。待骨水泥凝固之后，使用大量的生理盐水再次冲洗，逐层缝合，进行加压包扎。1.4术后处理：术后患肢进行加压包扎，膝关节表面可放置冰袋[5]，24h后进行伤口换药，使用弹力绷带包扎。麻醉作用消失后即刻行股四头肌静力锻炼及踝部伸曲练习[6]。告知患者术后加强饮食，预防因呕吐或进食较差引起的电解质紊乱。术后抗感染、活血消肿等药物治疗，配合中医定向透药、射频电疗、气压等中医特色治疗。出院后举行口服消炎止痛药物至术后一个月或三个月，坚持行双侧下肢直腿抬高、膝关节屈伸以及股四头肌收缩功能的锻炼，预防患肢出现肌肉萎缩以及膝关节屈伸不利甚至关节僵直情况的发生。建议患者口服利伐沙班至术后14天，预防出现下肢深静脉血栓的状况。出院后伤口定期换药，预防伤口感染的发生，必要时口服抗生素预防感染。患者术后3个月内易出现患侧膝关节局部皮温增高的临床表现，出院后下地行走或功能锻炼后坚持行膝关节局部冷敷治疗。术后患侧膝关节手术切口周围可能会存在皮肤感觉减退的表现。出院后继续预防或抗骨质疏松治疗，预防长期卧床骨质疏松导致的假体松动下沉的发生。1.5疗效评定：疗效评定的标准可以选用HSS膝关节评分系统，数据选用术后3个月、6个月、1年的患者复查以及随访数据，常规摄X线片[7]。1.6统计学方法：数据采用SPSS11.0进行统计学分析[8]，计量资料采用均数±标准差表示[9]，组间比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。2结果：42例膝关节严重内翻畸形均得到明显改善，患膝疼痛得到了明显缓解或者疼痛消失[3]，关节活动度明显发生改善，生活质量明显提高。术前膝关节HSS评分为22~49分，平均为（36.4±10.7）分，术后膝关节HSS评分为80~96分，平均为（88.2±5.6）分，无一例术后感染的情况发生，临床以及双下肢的X线片检查未见明显的松动以及移位迹象，与术前相比较而言，最后一次随访时HSS评分明显有大幅度地提高，差异存在统计学意义。平均矫正内翻畸形20°，屈曲挛缩20°，膝关节活动度：伸直5°，屈曲110°。3讨论：3.1术中三维方向上的软组织平衡膝关节骨性关节炎，骨性结构的改变则包括内侧平台的塌陷、关节边缘骨赘的形成，这些因素加重内侧结构的紧张。由于力线的改变进一步导致髌股关节发生半脱位的情况，继发髌股关节不断发生磨损。内翻越严重，相应的屈曲挛缩也愈发明显。膝关节内翻畸形的实质，不是单纯的冠状面发生内翻的情况，而是包括关节内翻、胫骨内旋以及屈曲挛缩畸形在内的三维结构发生改变。由于骨赘的存在使得内侧副韧带发生变形，张力变得不平衡，这种情况的出现可能使得韧带松解后，不能体现出松解后所应有的效果，因此，应当在骨赘清除后，再次进行韧带的进一步松解，在这个过程要防止发生松解过度的情况。一般来说，出现膝关节伸直间隙或屈曲间隙紧张的情况，第一步应该是清除胫骨和股骨的骨赘，继而开始松解胫骨近端的内侧副韧带，再次根据患肢的不同情况来松解内侧副韧带，必要时可通过延伸到半腱肌的止点来改变膝关节屈曲间隙，延伸到半膜肌的胫骨止点和股骨背侧的止点来改变膝关节伸直间隙。膝关节内侧的伸直间隙出现紧张的情况，可通过松解内侧副韧带的深处止点后方的关节囊，患肢出现严重畸形的情况可通过松解股骨后方的关节囊，仅仅膝关节内侧的屈曲间隙出现紧张的情况下，可进行松解股骨后方的关节囊。3.2术中对于腓总神经的保护措施TKA术后的严重并发症主要有腓总神经的损伤，腓总神经的走行为沿腘窝上缘，经股二头肌的内缘下行，经过腓骨头的后方绕过腓骨颈，向前穿过腓骨长肌，，然后分支。其损伤原因主要与术中的直接损伤、术后血肿的压迫和矫形牵拉有关，但大多都可以避免，并且其预后较为良好，多数可以自行恢复。因此，当松解外侧副韧带时，应当重点关注腓总神经，及时进行保护，矫形和牵拉时，应该频繁估计腓总神经的承受能力，并做好及时调整的准备。3.3术后对深静脉血栓的及时预防下肢静脉血栓的发生为TKA术后的常见并发症，因此，预防措施一般都比较有效。临床主要表现为患肢的疼痛、青紫和肿胀，甚至会有渗出的情况发生。如果出现栓子脱落的情况，则有很大可能性出现致命性的肺栓塞。因此，我们采用早期功能锻炼和使用弹力绷带的方式，并且术后及时采用低分子肝素来进行预防。坚持下肢的直腿抬高、膝关节屈伸以及股四头肌收缩等功能锻炼，以及术后口服利伐沙班14d种种措施来避免深静脉血栓的发生。3.4膝关节骨性关节炎的中医辨证膝关节酸痛，游走不定或者疼痛有定处，得热则减，遇寒加重为特征，关节屈曲不利，苔薄白，脉浮或紧，中医辨证为风寒湿痹；或者起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至疼痛不可触碰，得冷则舒为特征，可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结，舌质红，苔黄，脉滑数，中医辨证为风湿热痹等一般属于前期症状。关节红肿热痛，有沉重感，局部触碰出现发热，伴有烦躁不安的情绪，舌紫暗，苔薄白，脉弦细，中医辨证为瘀血痹阻等多属于中期表现。膝关节疼痛反复发作，膝软无力，伴有耳鸣，腰酸，舌质淡，苔白，脉细，中医辨证为肝肾亏虚等属于后期症状。膝关节骨性关节炎属于中医的“膝痹病”范畴，多发生于中老年患者，早期有关节疼痛，肿胀及活动受限等表现。由于大多为中老年患者，肝肾出现亏虚的情况，致筋骨失于濡养，使得膝腿疼痛无力，又有外邪侵袭，破坏筋骨，致使气血运行不畅，不通则痛，表现为疼痛，活动受限。一般发病前中期，可以口服消炎止痛的药物、针刺穴位以及中药热敷等治疗，口服药物作用不明显时，可以通过关节腔注射玻璃酸钠、打封闭针等治疗方法，当患者膝关节出现内翻畸形的情况，而骨性结构为发生改变时，可通过行高位截骨手术来纠正下肢力线，以改善患者的生活质量，当患者膝关节疼痛加重，活动明显受限，严重影响患者的生活质量，并上述治疗手段的疗效不佳时，可选择与患者交流，确立人工全膝关节置换术的手术指征后，行手术以减轻患者疼痛，提高患者的生活质量。综上所述，膝关节内翻畸形的功能改善以及术后长期的生活质量，依赖于术中选择正确的截骨方法、保证数据精确的截骨以及谨慎地保护腓总神经，软组织平衡也是TKA成功与否的要点所在[10]。术后进行有效而合理的功能锻炼，不仅能保证手术的有效性，也能很大程度的进行膝关节功能的改善。参考文献：[1]王波,罗建成,王平,魏增永,乔木,方侯平.膝关节表面置换术治疗膝关节骨性关节炎合并内翻及屈曲挛缩畸形的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2017,32(06):589-591.[2]陆金荣,谢国庆,申世源,李晓东,魏海清,金文孝,吴成.人工全膝关节置换术治疗严重畸形膝关节临床研究[J].武警医学,2014,25(09):924-927.[3]陈鹏,曾敏,谢杰,汪龙,苏伟平,胡懿郃.全膝关节置换术治疗膝关节骨性关节炎合并轻中度膝外翻畸形的疗效评价[J].中南大学学报(医学版),2016,41(09):955-961.[4]宣华兵,罗新乐,唐久阳,袁杰,王超.全膝关节置换治疗膝关节骨关节炎[J].中华关节外科杂志(电子版),2018,12(03):338-343.[5]厉孟,刘兴炎,甄平,高秋明,蓝旭.复杂膝关节畸形的TKA治疗[J].中国骨与关节损伤杂志,2014,29(06):541-543.[6]孙效虎,袁景.人工全膝关节置换治疗膝关节骨关节炎[J].临床骨科杂志,2016,19(05):561-564.[7]尹海波,孙俊英,赵锡江,王涛,刘勇.全膝置换术治疗类风湿与退变性膝关节炎的比较研究[J].实用骨科杂志,2017,