腔内治疗的基本原则的常用入路血管的基本策略总结2026

腔内治疗的基本原则的常用入路血管的基本策略总结2026腔内治疗作为现代医学领域的一项重要技术，凭借其微创、精准的特点，在血管疾病治疗中发挥着举足轻重的作用。然而，选择合适的入路血管是腔内治疗成功的关键一步，它直接关系到手术的顺利进行及患者的术后恢复。本文将探讨腔内治疗中常用入路血管的基本原则与策略，从股总动脉、肱动脉、腋动脉到各类静脉，详细阐述了各入路的解剖学标志、穿刺技巧及注意事项。

股总动脉股总动脉入路为很多其他动脉的入路提供了示范虽然经股总动脉能够获得逆行或顺行入路，更多情况下，我们用逆行入路来评估双下肢的动脉血流，并能够方便地跨过主动脉分叉来评估以及处理对侧下肢的病变。耻骨结节和髂前上棘的解剖学标志对应着腹股沟韧带的连线。股总动脉在腹股沟韧带深面，上述两个解剖学标志连线外1/3处穿行至其下方。腹股沟皮纹处扪及的搏动点实际位于腹股沟韧带下方，距离股总动脉较远。为准确定位股总动脉穿刺点，股骨头可作为定位该动脉的解剖学标志（图1）。术中医生可将一止血钳置于股骨头部位并行透视，然后就可以触诊股总动脉搏动处进入正确的位置。图1：通过股骨头定位股总动脉。顺行或逆行股动脉置管均可在透视下在股骨头最内侧骨皮质向外1cm处，行股动脉穿刺。为避免视差，应将股骨头置于视野的中央，并保证患者骨盆固定于造影台上不移动。钙化的血管可直接显影，在股动脉脉搏很微弱不可触及时可帮助定位。送入动脉，导丝通过受阻时脉搏正常并且既往无腹股沟手术史的患者，通常采用标准的18号穿刺针刺穿动脉（图2）。在透视下将一0.035英寸J形导丝由穿刺针，通过轻微调整角度或转动穿刺针的方向，可帮助导丝通过。如果仍然受阻，而从穿刺针流出搏动性血流，可使用一头部柔软的直导丝、比J形导丝更易通过该段。导丝必须在保证顺畅的情况下通过，透视下进行穿刺可有效避免医源性损伤。导丝置入目标位置后，移除穿刺针，在透视下置入血管鞘于合适位置，并拔除导丝。图2：双管和单管穿刺。图示一套双管（左）和三套单管穿刺系统（右）。双管穿刺系统由一位于外部的钝头空心针和一位于内部的尖头实心探针两部分组成，内部探针略超过外部空心针的末端。穿刺的整个过程中这两部分需密切配合，直到触及骨头。去除探针，缓慢退回外部针管直到看到回血。单管穿刺针为单一的腔室系统，进针至目标血管，穿透血管前壁后搏动性血流出。静脉穿刺时，还需轻轻回拉注射器以确定针已进入血管。确认有回血后，固定穿刺针，并置入导丝。肱动脉穿刺哪一侧肱动脉主要由拟解决的腔内疾病而定。从避免脑栓塞角度看，左侧更为常用。当导丝、鞘或导管经过无名动脉和左颈总动脉开口时，可能带来脑栓塞的风险。肱动脉较为细小，穿刺时应使用微小穿刺针套件（图3）。手臂固定于60~90°外展位，在肘前窝扪及动脉搏动，在肘关节的肘横纹近端进针，看到回血后，取一0.018英寸的软头弯形导丝，在透视下逆行送入。血流通过21号针头时往往看不到搏动，如果导丝行进不顺畅，可轻轻移动穿刺针改变导丝头端方向。导丝头端进入腋动脉后，将穿刺针换为引导鞘。将内扩张器连同0.018英寸导丝一并移除，更换为0.035英寸导丝。将过渡导引器换成合适的鞘。图3：微小穿刺套件。包括一21号穿刺针，一0.018英寸导丝，一微小导引鞘。腋动脉与肱动脉不同，腋动脉允许大至7~8F的鞘管置入，并且该部位更靠近中心循环，通过腋动脉更易于处理远处的病变，如腘动脉。手臂需固定于90°外展外旋位，腋下置毛巾卷。通过屈肘并将手置于头后或头上也可暴露腋区。可用微小穿刺套件进行穿刺。动脉旁路移植物动脉旁路移植物的结构将决定是逆行还是顺行，也决定从对侧手臂还是左臂入路。举例说明，在股总动脉水平，可能遇到的旁路移植物包括主-股动脉、腋-股动脉和股-股动脉移植物，也可能为股动脉到下肢更远端动脉的移植物。腋-股旁路最好在胸壁或髂嵴上方选择入路途径，以便必要时在穿刺部位向这些骨性标志施加压迫。同样，股-股动脉旁路的入路可选在股总动脉上方或与耻骨连线的中点。颈内静脉颈内静脉的入路分前路和后路两种。前路法中，患者取仰卧位并轻微头低脚高位（Trendelenburg体位），颈部伸直，头部转向对侧。穿刺区域选择在胸锁乳突肌两头所组成的三角形的顶点，扪及颈动脉搏动，颈静脉即位于搏动的内侧。超声可用以确定穿刺部位，首先用一22号1.5英寸探测针，通过轻轻抽吸连接到探测针上的注射器以确定颈静脉位置、角度和深度。穿刺针的型号为18号2英寸，穿刺成功后置入导丝，对于曾经多次导管置入的患者应行双功彩超检查，以排除静脉管腔狭窄或血栓形成。后路法穿刺颈内静脉时，患者采取相同的体位。选取胸锁乳突肌和颈外静脉作为解剖学标志。如采用超声引导，取一22号探测针，在颈外静脉穿过胸锁乳突肌的后边缘的上方，通常是在胸锁乳突肌锁骨头的头端1/3处，将针引入至胸骨切迹。股总静脉股总静脉穿刺时的体位和解剖学标志与股总动脉相同，在动脉搏动点的内侧进针。受仰卧位和容量状况的影响，穿刺针可刺及静脉前壁，也可刺及后壁轻轻抽吸穿刺针上连接的注射器，抽出静脉血后即可明确针头已进入静脉腔内。肱静脉和贵要静脉穿刺肱静脉或贵要静脉时，需固定上肢于90°外展位，肱三头肌下放置一或两条毛巾，使上臂后内侧部分组织移向前侧以便于进针。肱静脉与肱动脉并行。贵要静脉走行于上臂后内侧面表浅位置。肱静脉或贵要静脉穿刺可在超声引导下进行，并使用微小穿刺套件。因管径小，壁又薄，故静脉易于塌陷，这时用注射器抽吸无助于判断是否进入静脉腔。腘静脉及胫后静脉腘静脉穿行于腓肠肌两头之间，穿刺该静脉时患者取俯卧位，并使用微小穿刺针。腘静脉常为两支伴行于腘动脉