（2025）CCS、CHFS指南：非射血分数降低心力衰竭的药物治疗（更新版）解读

2025CCS、CHFS指南：非射血分数降低心力衰竭的药物治疗（更新版）解读加拿大心血管学会（CCS）联合中国心力衰竭学会（CHFS）2025年发布的心力衰竭指南更新版，针对非射血分数降低心力衰竭（HFNEF，涵盖射血分数轻度降低心力衰竭HFmrEF、射血分数保留心力衰竭HFpEF两类人群）的药物治疗部分做出了重大调整，填补了过去该领域治疗推荐层级模糊、证据不足的空白，为临床规范化诊疗提供了最新依据。本文结合最新循证证据，对本次更新的核心内容进行解读。一、指南更新的核心循证基础过去较长时间内，HFNEF的药物治疗缺乏明确的获益证据，多数推荐仅基于小样本研究或专家共识，临床治疗方案差异较大。近年来，随着EMPEROR-Preserved、DELIVER等大型多中心临床试验结果公布，证实SGLT2抑制剂可显著降低HFNEF患者的全因死亡、心血管死亡及心力衰竭住院风险，后续多项覆盖全球不同人群的荟萃分析进一步验证了该结论的稳定性。本次CCS、CHFS指南更新全面纳入了2023-2024年发表的最新循证证据，同时结合了中国HFNEF人群的流行病学特征与临床研究数据，对原有推荐体系进行了重构，更贴合各国尤其是中国临床实践需求。二、核心药物推荐的更新要点1.SGLT2抑制剂升级为一线I类推荐本次更新最核心的调整，是将钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂明确为所有HFNEF患者的一线基础用药，推荐等级为I类A级证据，无论患者是否合并2型糖尿病、无论HFmrEF还是HFpEF分型，无禁忌证者均应起始使用。这一推荐打破了过去SGLT2抑制剂仅作为合并糖尿病患者备选用药的限制，明确了其心功能获益独立于降糖作用之外，所有符合诊断的HFNEF患者均可从治疗中获益。指南同时明确，SGLT2抑制剂应从小剂量起始，逐步滴定至靶剂量，用药期间监测肾功能与血糖变化，无需因射血分数数值调整用药方案。2.传统基础药物推荐层级优化在SGLT2抑制剂作为一线基础的前提下，指南对ARNI、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）四类传统药物的推荐进行了调整：针对HFmrEF患者，指南明确推荐ARNI为I类A级推荐，优先于ACEI/ARB使用，不能耐受ARNI者再换用ACEI/ARB；β受体阻滞剂与MRA均升级为I类推荐，建议在SGLT2抑制剂基础上尽早加用，滴定至靶剂量。针对HFpEF患者，合并高血压、左心室肥厚或慢性肾病者，推荐ARNI优先于ACEI/ARB使用，为IIa类A级推荐；对于LVEF≥50%且合并容量负荷过重、醛固酮水平升高，肾功能与血钾达标者，推荐加用小剂量MRA，推荐等级从原来的IIb类提升至IIa类；合并冠心病、心房颤动的HFpEF患者，推荐规范使用β受体阻滞剂控制心率与心肌耗氧，为IIa类推荐。3.新型药物的拓展推荐对于经SGLT2抑制剂、传统基础药物规范治疗后仍存在临床症状的HFNEF患者，指南推荐加用可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂维利西呱，可进一步降低心力衰竭住院风险，为IIa类B级推荐。此外，对于合并严重肺动脉高压的HFNEF患者，可在基础治疗上考虑加用内皮素受体拮抗剂，推荐等级为IIb类，需要严格评估获益风险。三、特殊人群的治疗推荐更新本次指南更新针对HFNEF高发的特殊人群给出了明确的治疗建议：老年HFNEF患者：优先推荐SGLT2抑制剂治疗，从小剂量起始即可获得心肾获益，无需因年龄调整用药方案，同时注意监测容量变化，避免过量利尿剂导致的肾功能损伤；合并慢性肾病的HFNEF患者：SGLT2抑制剂可同时实现心肾双重获益，eGFR≥15ml/min·合并心房颤动的HFNEF患者：在控制心室率、抗凝治疗基础上，需规范落实指南推荐的HFNEF基础药物治疗，无需因射血分数降低药物使用强度。四、本次指南更新对中国临床实践的启示中国心力衰竭流行病学数据显示，HFNEF占所有心力衰竭患者的50%以上，且多数患者合并高血压、糖尿病、慢性肾病等基础疾病，过去治疗方案不规范导致患者预后较差，再住院率居高不下。本次CCS、CHFS指南更新明确了HFNEF的药物治疗路径，将可及性较高、医保覆盖的SGLT2抑制剂放在一线位置，大幅降低了临