（2025）EASL临床实践指南：经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）解读

2025EASL临床实践指南：经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）解读一、指南更新背景自2016年EASL发布首版TIPS专项临床实践指南以来，全球范围内积累了大量高质量随机对照研究、大样本真实世界研究证据，同时介入器械、操作技术也持续迭代优化。2025年欧洲肝病学会（EASL）正式发布更新版TIPS指南，对原有推荐意见进行梳理调整，明确了不同场景下TIPS的应用指征、操作规范与全程管理方案，为肝病科、介入科医师提供了更贴合临床实际的循证决策依据。本次更新共形成32项明确推荐，核心方向是合理拓展适用范围、优化术前风险分层、降低术后并发症风险、改善患者长期预后。二、适应症分层推荐更新2.1急性食管胃底静脉曲张出血急性静脉曲张出血是TIPS最核心的适应症，本次指南进一步强化了早期TIPS的临床价值。对于经药物+内镜初始治疗失败的急性出血，指南仍然推荐急诊TIPS作为首选挽救治疗（I级推荐，A级证据）；对于合并高出血风险的患者（肝静脉压力梯度HVPG>20mmHg、Child-PughB级伴活动性出血、Child-PughC级10~13分），指南将早期TIPS（出血后72小时内完成，最佳24小时内）的推荐等级从2016版的IIa级提升至I级（A级证据），明确推荐高风险患者优先选择早期TIPS，而非药物内镜联合治疗，可显著降低再出血率与死亡率。针对孤立性胃底静脉曲张（IGV1型）出血，指南首次明确推荐TIPS作为一线治疗方案（I级推荐，B级证据），优于内镜下组织胶注射，合并门静脉血栓的IGV1型出血TIPS优先级进一步提升。2.2难治性腹水与肝肾综合征对于利尿剂难治性腹水，指南保留TIPS作为反复腹腔穿刺放腹水联合白蛋白输注之外的首选方案（I级推荐，A级证据），同时明确了更清晰的适用人群：年龄<75岁、肝功能代偿良好（Child-Pugh≤10分、MELD评分<15分）、无难治性肝性脑病病史的患者，优先推荐TIPS，可显著减少腹水复发、改善肾功能与生活质量，肝移植候选者接受TIPS作为桥接治疗的获益明确。对于I型肝肾综合征，指南推荐TIPS用于对血管活性药物联合白蛋白治疗无应答、符合肝功能条件的患者（IIa级推荐，B级证据），可作为肝移植前的有效桥接手段，延长患者生存时间。2.3其他适应症调整对于非肝硬化性门静脉高压、布加综合征合并肝静脉流出道梗阻，指南推荐TIPS作为经皮血管成形术失败后的首选二线治疗（I级推荐，B级证据）；对于慢性门静脉血栓形成合并门脉高压出血或腹水，指南明确TIPS不再是禁忌症，对于存在明确临床症状、经规范抗凝治疗无改善的患者，可选择TIPS开通门静脉（IIa级推荐，B级证据）；对于肝窦阻塞综合征，推荐TIPS用于药物治疗无效的重度门脉高压患者（IIa级推荐，B级证据）。三、术前风险分层与筛选更新本次指南对术前风险分层体系进行了优化，不再仅依赖Child-Pugh或MELD评分，推荐联合ALBI评分评估肝功能储备，ALBI分级≥3级的患者术后肝衰竭风险显著升高，不推荐开展择期TIPS。针对既往相对禁忌症，指南做了较大幅度的放宽：年龄>75岁不再是择期TIPS的绝对禁忌症，可综合患者体力状态、肝功能、基础合并症个体化评估，适合的患者仍可从TIPS获益；完全性门静脉主干血栓也不再是绝对禁忌症，经验丰富的医疗中心可尝试经皮肝穿刺辅助开通门静脉，完成TIPS操作；合并BCLC0/A期小肝癌也不是TIPS禁忌症，合并门脉高压出血的患者可安全实施TIPS。指南同时明确了TIPS的绝对禁忌症：未纠正的严重凝血功能障碍（INR>5、血小板计数<20×10^9/L）、活动性脓毒症、严重右心功能衰竭、未治疗的胆道梗阻。四、技术操作规范更新本次指南明确推荐全程覆膜支架用于TIPS分流道构建，相较于裸支架可降低50%以上的分流道再狭窄率，显著延长通畅时间（I级推荐，A级证据）。对于分流道直径选择，指南推荐多数患者优先选择8mm直径覆膜支架，平衡门脉降压效果与术后肝性脑病风险；对于肝功能较差（Child-Pugh≥10分）、既往有肝性脑病病史、高龄高危患者，推荐选择7mm直径支架，可在有效降低门脉压力的同时，减少过度分流导致的肝性脑病发生（IIa级推荐，B级证据）；不推荐常规使用小于6mm或大于10mm的支架，前者无法充分降低门脉压力，后者会显著增加肝性脑病与肝衰竭风险。操作路径方面，指南推荐优先选择经右肝实质穿刺门静脉，相较于左肝路径操作难度更低，分流道远期通畅率更高（IIa级推荐，C级证据），仅当右肝存在肿瘤、肝萎缩等特殊情况时选择左肝路径。五、围手术期与术后长期管理更新5.1围手术期管理优化感染预防方面，指南推荐所有接受TIPS操作的肝硬化患者，术前1小时常规预防性使用静脉抗生素，首选三代头孢类药物，可降低术后感染风险（I级推荐，B级证据）。抗凝管理方面，对于无抗凝禁忌症的患者，推荐术后24小时内启动低分子肝素抗凝，后续转换为口服抗凝药维持，可显著降低分流道血栓形成与门静脉血栓进展风险（I级推荐，B级证据），合并门静脉血栓的患者需长期维持抗凝治疗。肝性脑病预防方面，指南推荐术前纠正电解质紊乱与低白蛋白血症，不推荐术前常规限制蛋白质摄入，高风险患者术后早期给予乳果糖干预可降低肝性脑病发生率（IIa级推荐，B级证据）。5.2并发症长期管理肝性脑病是TIPS术后最常见的并发症，指南推荐新发肝性脑病优先采用药物治疗：纠正诱因、乳果糖联合利福昔明，多数患者可获得缓解；对于药物难以控制的难治性肝性脑病，推荐行分流道缩窄或栓塞治疗，可显著改善脑病症状（I级推荐，B级证据），等待肝移植的患者优先选择可回收支架调整分流口径。对于分流道功能障碍，指南推荐术后每6~12个月采用多普勒超声随访分流道通畅情况，发现流速异常（流速<90cm/s或较基础值下降>50%）进一步行影像学确认，确诊狭窄后及时行支架成形术干预，可维持分流道长期通畅（I级推荐，B级证据）。六、对我国临床实践的启示2025EASLTIPS指南的更新，对我国TIPS临床规范化开展具有重要指导意义：首先，早期TIPS在高风险急性静脉曲张出血中的一线地位明确，目前我国早期TIPS开展比例仍远低于欧美国家，该推荐有助于推动临床医师转变诊疗观念，让更多高风险出血患者获得更好的预后；其次，风险分层的优化与禁忌症的放宽，有助于合理拓展TIPS的应用场景，