（2025）ASTRO临床实践指南：WHO4级成人弥漫性胶质瘤的放射治疗解读

2025ASTRO临床实践指南：WHO4级成人弥漫性胶质瘤的放射治疗解读2021年WHO中枢神经系统肿瘤分类更新后，将原本归为胶质母细胞瘤的肿瘤重新整合入成人弥漫性胶质瘤分类体系，所有恶性程度最高的弥漫性胶质瘤统一划分为WHO4级，涵盖IDH野生型胶质母细胞瘤与IDH突变型星形细胞瘤WHO4级两类主要分子亚型。2025年美国放射肿瘤学会（ASTRO）发布新版临床实践指南，针对这一类肿瘤的放射治疗决策进行了系统性更新，整合近年多项大型循证医学证据，建立了分子分层指导下的个体化放疗规范，本文对其核心内容进行解读。一、指南更新的背景与核心方向既往针对WHO4级弥漫性胶质瘤（原胶质母细胞瘤）的放疗规范主要基于Stupp方案建立的框架，长期遵循"术后60Gy局部放疗联合替莫唑胺"的统一标准，未根据分子分型、患者身体状态进行精细化分层。随着精准放疗技术的普及与分子诊疗的发展，越来越多证据显示不同分子亚型、不同年龄阶段的患者对放疗的应答与毒副反应耐受存在显著差异，因此2025版ASTRO指南基于12项近年发表的三期随机对照研究与多项大型回顾性研究，对原有指南进行了全维度更新，核心方向是推动放疗从"统一化"向"分子分层个体化"转变，兼顾生存获益与神经功能保护。二、指南核心更新内容解读2.1术后放疗的指征与启动时机新版指南明确了所有WHO4级成人弥漫性胶质瘤的放疗指征：无论切除范围（全切除、次全切除、活检）、无论分子分型，只要患者体能状态可耐受，均推荐术后辅助放疗，为I级证据支持。针对既往争议的启动时机，指南明确要求放疗应在术后4~6周内启动，若延迟超过6周，会显著降低局部控制率与总生存，因此不建议为等待系统治疗无故延迟放疗，也不建议提前至术后2周内启动（会增加脑水肿风险）。对于术前存在严重神经功能障碍、术后恢复较慢的患者，可适当延迟，但最长不超过8周。2.2靶区勾画与剂量规范靶区勾画是本次更新的重点内容，指南不再推荐常规覆盖全部瘤周水肿区，而是根据分子分型与切除情况分层定义：大体肿瘤体积（GTV）：统一为术后MRIT1增强序列显示的残留肿瘤区域，无明确增强残灶者GTV定义为手术瘤床；临床靶体积（CTV）：对于IDH野生型，推荐GTV外扩1~1.5cm即可，不需要覆盖全部瘤周水肿区，仅当残灶>2cm时可外扩至1.5~2cm；对于IDH突变型WHO4级，推荐GTV外扩1~2cm，可根据水肿范围适当调整，因为IDH突变型更容易发生远处播散，适当扩大靶区可提高局部控制；计划靶体积（PTV）：根据中心设备精度外扩0.2~0.5cm即可。剂量方面，指南明确分层剂量规范：年龄<65岁、体能状态良好者：标准剂量为60Gy/30次（2Gy/次），I级推荐，不推荐常规给予超过60Gy的剂量递增，仅在临床试验中探索；对于IDH突变型WHO4级，可根据耐受情况给予60~66Gy，IIa级推荐；年龄≥65岁、体能状态良好者：可选择60Gy常规分割，也可选择40.05Gy/15次大分割短程放疗，两种方案生存获益相当，短程放疗毒副反应更低，II级推荐；年龄≥70岁、体能状态差（ECOG≥2分）：推荐34Gy/10次短程大分割放疗，可耐受者联合系统治疗，I级推荐，不推荐常规分割长程放疗。此外，指南新增IIa级推荐，对于符合条件的患者，推荐采用海马避让技术勾画靶区，降低放疗导致的认知功能损伤，不影响靶区覆盖的前提下优先保护海马。2.3分子分型指导下的分层放疗策略本次指南最大的突破就是将分子分型作为放疗决策的核心依据，打破了既往统一化的治疗模式：IDH野生型WHO4级（原原发胶质母细胞瘤）：根据MGMT启动子甲基化状态进一步分层：MGMT启动子甲基化者，推荐标准剂量放疗联合同步+辅助替莫唑胺，保留Stupp方案作为I级推荐；MGMT启动子非甲基化者，I级推荐为放疗联合同步替莫唑胺+辅助替莫唑胺+PD-1抑制剂免疫治疗，基于最新三期临床证据，联合免疫可显著延长总生存，且不增加严重毒副反应；IDH突变型WHO4级（原继发胶质母细胞瘤）：无论MGMT启动子状态，均推荐放疗联合术后替莫唑胺治疗，I级推荐，这类患者预后优于IDH野生型，靶区适当精准扩大，剂量可适当递增，长期生存概率更高，更需要重视神经功能保护。2.4复发患者的再放疗推荐针对复发WHO4级弥漫性胶质瘤，既往指南对再放疗的推荐等级较低，本次指南更新：对于复发间隔≥6个月、复发灶局限（≤3个病灶，单灶最大径≤5cm）、体能状态良好的患者，推荐立体定向放射外科（SRS）或分次立体定向放射治疗（SRT）再照射，I级证据支持，多项研究显示再放疗可延长患者总生存，且在精准技术的保障下，严重放射性坏死发生率低于10%，毒副反应可控。对于广泛复发、多发转移的患者，不推荐常规全脑放疗，可选择姑息局部放疗改善症状。2.5特殊人群的放疗推荐对于累及脑干、视神经等重要危及器官的肿瘤，指南推荐优先采用调强放疗（IMRT）、容积调强弧形治疗（VMAT）等精准放疗技术，在保证靶区覆盖的前提下严格限制危及器官剂量，优先保护神经功能；对于Karnofsky体能状态评分<60分的体弱患者，推荐短程大分割放疗联合姑息系统治疗，以控制症状、提高生活质量为主要目标，不追求高剂量照射。三、指南更新的临床意义与尚存争议2025版ASTRO指南的更新，标志着WHO4级成人弥漫性胶质瘤的放疗进入精准分子分层时代，通过缩小不必要的靶区范围、调整剂量分割、联合新型系统治疗，既保证了生存获益，又降低了放疗相关的神经毒副反应，提高了患者的生活质量，对临床实践具有明确的指导价值。但目前仍存在部分争议有待进一步探索：比如IDH突变型WHO4级的最佳靶区范围与剂量上限，超分割放疗的获益，免疫治疗与放疗的最佳顺序，以及低剂量超分割治疗广泛播散病灶的价值等，都需要更多大型临床试验数据明确。四、总结2025ASTR